醫保賬戶改革要算長遠賬

田雨汀

王超群：門診共濟保障制度改革，其實就是為了充分利用資金，提高整體運作效率，讓有需求的人，尤其是老年人得到更多保障，減輕門診和購藥的經濟負擔，是適應我國醫保發展階段、改善群眾醫保待遇的客觀需要。改革前，統籌基金保障住院和門診特慢病，個人賬戶保障門診小病和藥店購藥。但個人賬戶劃撥的金額有限，老百姓的醫療服務需求卻不確定，就會存在“有病的不夠花，沒病的用不了”的矛盾：看病花銷比較多的人，個人賬戶里基本上沒什么錢，而一些年輕人或工資收入較高的人，個人賬戶中的錢又花不出去。80%以上的個人賬戶沉淀資金“趴”在健康狀況較好的參保人群賬戶中，有些人的個人賬戶沉淀達數萬元。另一方面，退休和患病人群的結存少，門診個人自費負擔重，特別是患慢性病的退休人員，迫切希望建立普通門診統籌。

王超群：改革前，在職職工醫保個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費、用人單位為職工繳納的基本醫療保險費的劃賬部分、個人賬戶中的利息3部分組成。改革后，在職職工個人賬戶由個人繳納的保費和利息組成。改革前后，退休職工個人賬戶資金來源不變，仍由醫保統籌基金劃賬部分和利息組成。

根據我國2010年頒布的《社會保險法》，不管醫保基金分配到了住院統籌基金、門慢門特統籌基金、普通門診統籌基金，還是個人賬戶基金，都屬于職工醫保基金，只能用于支付醫保3個目錄內的醫藥服務。

現實中，個別城市曾經可以提取個人賬戶，不少地區規定參保人因為出國定居或死亡可以提取或繼承個人賬戶，讓人感覺個人賬戶的錢屬于個人，但它其實是“看病錢”，不是工資收入，也不是福利。如果可以自由支取，就可能用于其他方面，也就違反了《社會保險法》。未來，有關部門應該進一步規范個人賬戶基金的提取行為。

王超群：改革前，個人賬戶相當于一筆儲蓄金，可以在醫療機構就診、藥店買藥時，用于支付自己負擔的部分；改革后，原來從統籌基金劃入個人賬戶的一部分資金不再劃入，而是用來建立普通門診統籌基金，為參保人看門診、藥店購藥提供報銷。醫保基金的總量并未發生變化，但建立普通門診統籌后，能把大家的錢放在一起，保障老百姓日常疾病的報銷需求、共同抵御疾病風險。

以武漢為例，改革前，普通門診直接劃扣醫保卡余額；改革后，在職和退休職工在一級、二級和三級醫院的報銷比例分別為80%、60%、50%和84%、68%、60%，一年最多分別可以從醫保的普通門診統籌里報銷3500和4000元。總體來說，政策向基層醫療機構有所傾斜，報銷比例更高，個人自付更少，受益更大。

王超群：改革后，大部分參保人個人賬戶當期計入確實會減少一部分，但改革后門診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益。實際是多扣了一小部分、少付了一大部分。

以武漢市為例，改革前，70歲以下老人按個人養老金的4.8%劃扣，70歲及以上按個人養老金的5.1%劃扣，平均每人每年劃扣2988元。改革后，按照全市退休職工養老金平均水平的2.5%劃扣，金額為每人每年996元，減少了1992元。改革后，如果一個老人每年看門診、買藥花費3800元，即使一直在三級醫院看病，也可以報銷2000元。老年人一般都能達到這個標準，基本不會吃虧。

有人說，自己現在身體不太好，一年的門診、藥費也沒有花到3000～4000元，算下來還是虧了。之所以會發生這樣的情況，是因為很多人對個人賬戶的錢更節省。大量研究表明，中國老年人的住院率虛高，但門診醫療需求沒有得到完全滿足。有了普通門診統籌，老年人的門診、購藥醫療需求必然會得到釋放，到時候就不止3000～4000元了。所以，即使是目前比較健康的老年人，也不會吃虧。

王超群：從個人角度來看確實是這樣，但是每個人都有年老和生病的時候，疾病帶來的經濟風險是長期存在的。門診共濟保障改革是用普通門診統籌保險代替個人賬戶，來應對醫療費用風險。

年輕人平常門診需求少，看起來是眼前的利益受損，但一方面，高血壓、糖尿病、癌癥等多種慢性病低齡化的趨勢越來越明顯，改革后相當于用個人賬戶的扣減額買了一個普通門診統籌保險，從整個生命周期的角度看是有利的；另一方面，很多年輕人的父母已經是退休職工，直接就能從當前的普通門診統籌改革中受益。所以算賬要算總賬，算長遠賬，算家庭的賬。

王超群：實際情況并非如此，參保群眾沒有必要擔心。2022年，全國基本醫療保險基金（含生育保險）收入超3.06萬億元，支出2.44萬億元，當期結余0.63萬億元；其中職工醫保基金收入2.06萬億元，支出1.5萬億元，當期結余0.55萬億元。總體上看，醫保基金收支平衡，收支規模與經濟發展水平相適應，基金保障能力穩健可持續。所以，不存在因為國家醫保基金入不敷出才要改革個人賬戶的問題。

建立普通門診統籌，是通過基金內部的結構調整，在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下，提高門診保障水平。從目前全國門診費用1.3萬億元左右的規模看，按50%報銷，單靠個人賬戶調減也是不夠的。長遠看，統籌基金將承擔更多的支出責任。

王超群：是的，改革主要是為了幫助老年人等醫療負擔較重的人群。根據國家醫保局數據，2021年，老年人在醫療機構中的人均花費是8000元，年輕人是2000元，退休職工的花費比在職職工多4倍。改革前，老年人看病用個人賬戶，擔心花完就沒錢看病，所以精打細算、能不看的病就不看。現在有了門診共濟保障后，許多地區在基層醫療機構和藥店的報銷比例都超過了70%，并且相對于在職職工，老年人在報銷比例、起付線、封頂線等方面還享受相應傾斜，就醫、買藥等醫療服務的需求能得到更多保障。

王超群：2021年4月發布的《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》指出，允許家庭成員內部共濟使用個人醫保賬戶。個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

需要注意的是，參保人必須使用本人的醫保卡辦理門診、住院等手續，按本人醫保待遇享受，剩余需要個人支付的部分再使用家庭成員的個人賬戶支付。如果冒名使用家庭成員的醫保卡就醫、買藥，則屬于欺詐騙保。