基于共情能力培養的《口吃》課程教學設計與實施

龔 婷，單春雷,2,3

(1.上海中醫藥大學康復醫學院, 上海 201203；2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院康復醫學中心，上海 200437；3.中醫智能康復教育部工程研究中心，上海 201203)

言語是人溝通交流最常用的工具，且是占群體人數20%的職業用嗓者的謀生工具[1]?？诔允亲畛Ｒ姷难哉Z流暢性障礙，據其1%的患病率，估計中國約有1 300萬的口吃患者[2]。近年來隨著社會發展，經濟水平的提高，人類交往增多，且現代社會要求的溝通交流質量越來越高，不流暢的言語表達對日常溝通交流和學習工作造成負面影響，口吃者難以從事教師、播音員、歌者、客服銷售等職業用嗓行業，甚至因口吃長期無法改善而產生焦慮、抑郁等心理精神疾病[3]。目前國內對于口吃的認知和相關醫療資源匱乏，不知道可咨詢言語治療師進行相應的專業評估和治療，從事口吃干預治療的言語治療師(Speech Therapist，ST)，或稱為言語語言病理學家(Speech-Language-Pathologists，SLP)，人員匱乏是此現象的重要原因[4]。隨著國家在康復醫療上的大力投入以及國民生活質量要求不斷提高，言語-語言治療也得以重視以致不斷發展，口吃也正逐漸受到關注。目前聽力與言語康復學是朝陽專業，專業課的建設也處于不斷完善的過程中，上海中醫藥大學康復醫學院聽力與言語康復學專業將《口吃》作為專業課，結合國內外教學臨床資源和最新研究進展，基于最新的口吃評估和干預治療策略，進一步本土化適用于漢語口吃者。共情能力的培育是醫學專業教育發展的重要組成，然而大量研究表明，雖然醫學教育在不斷進步，但醫學生的共情能力卻呈下降趨勢。心理疏導是口吃干預治療的基礎，在教學過程中注重引導學生“共情”口吃者，培養學生感知情緒與心理狀態的共情能力，開展口吃專業課程的教學，為口吃培養人才。

1 口吃的冰山理論

口吃的定義為：最常見的言語流暢性障礙，說話時容易被核心行為影響，包括重復(音位、音節和詞語)、拉長、中斷等。這些不流利行為常伴有緊張感，負面情緒和第二癥狀，并讓患者出現逃避行為和避免行為。從廣義上說，口吃是一種廣泛的生活問題，如緊張與掙扎、回避、情緒與認知反應、溝通困難等?？诔缘某梢蚴嵌嘁蛩氐?，涉及神經-運動、環境-社會、認知-心理、基因-遺傳等諸多層面問題，且因素間存在復雜的交互作用，其診斷評估和干預治療存在相當的難度，是一類復雜的言語障礙?？诔员憩F為言語時頻繁地非自愿地發生口吃式的不流暢現象，包括重復(詞的部分重復)、延長、和阻塞，這些為口吃的核心行為(core behaviors)，此外正常不流暢現象的也增多，包括重復(整詞和短語重復)、猶豫、插入語、修正等。口吃者發生核心行為后，可能從環境中獲得嘲笑、歧視、尷尬、難堪等負反饋，口吃者會出現緊張、恐懼等負面情緒，基于學習理論，包括條件反射和回避條件作用，長期持續可導致對口吃核心行為的反應，即伴隨/第二癥狀(accessory/secondary behaviors)的產生。伴隨癥狀包括試圖終止口吃的逃避行為(escape behaviors)和試圖不產生口吃的回避行為(avoidance behaviors)，逃避行為是指過多的插入語、面部表情扭曲、肢體動作不安、缺乏眼神交流等，回避行為是指迂回表達、詞匯取代、保持沉默、搖頭表示我不知道、手勢語等[6]。

口吃的冰山理論：口吃通常只顯露小部分，即浮于水面上的核心行為和表情肢體動作等外顯癥狀；而內在藏匿于水面下巨大體積的情緒和心理問題不易被察覺，包括因顯露部分所帶來的恐懼、焦慮、壓力、羞恥、內疚、挫折等負面感覺和情緒，由此導致的對口吃的反應，以及對自己、對人生、對世界的消極看法和認知?？诔缘闹委?，特別是慢性口吃的治療，需要基于情緒心理的干預，改變對口吃的固有認知，重新認識自己，增強自信度，更好地管理情緒，在此基礎上，進一步通過學習流暢發聲的技巧，交流時用以控制言語提高自然流利度，減少和降低核心行為發生的頻率和質量，以提高自信和個人形象。因此在口吃的治療中，如何有效幫助口吃者管理情緒和克服心理障礙至關重要，而具備良好的共情能力是治療成功的關鍵性因素。

2 共情能力的概念和作用

“共情”，常被譯為“通情”“同理心”“移情”，共情能力是感知對方的思想、感覺及其他內在心理狀態的一種能力[7]。英國心理學家Titchener于1909年首次提出“共情”(empathy)這一概念，認為共情是通過內在模擬形成心理意象的過程，通過感覺想象自己處于他人境遇的體驗，基于他人的角度設身處地進行思考，并通過溝通氛圍的營造，使對方感受到來自外界的理解，從而優化其心理情境的心理現象和行為[5]。共情能力的匱乏容易導致個體的冷漠和無情，難以維系家庭和社會關系，甚至出現攻擊他人等反社會的行為；但當共情能力過高的時候，個體易陷入壓抑自我、委曲求全、抑郁等負面情緒中，嚴重時影響日常生活，甚至造成輕生。因此，需維持共情能力較強且處于穩定可控的水平----“共情平衡”狀態，有利于個體心理健康，與人建立良好和諧的關系[8]。據研究共情能力高的學習者在學業表現、人際交往、自我效能感等方面都優于共情能力低的學生[9]。共情能力被廣泛應用于心理健康教育、臨床咨詢心理學、護理學等專業中[10-12]，國外醫學院校早已以不同形式開設共情教育相關課程或培訓[13]。對醫務人員而言做好一項醫療實踐工作必須具備兩個要素：一是醫術，二是共情[14]。據研究共情能力強的醫務工作者能做出更好的醫療決策，提高患者依從性和治療的滿意度。調查顯示我國醫學生共情能力值較其他國家只達到中等水平，隨著年級的升高，共情能力卻呈下降趨勢，醫學生中希望成為人文關懷型醫生的僅占14.9%，而大部分(65.3%)更偏向成為以技術為主型的醫生，這反映出目前的醫學生教育模式側重于職業技能培養，忽略于人文素養的培養[15]。一項調查臨床醫學專業本科實習生共情能力的研究顯示平均得分為 79.20 ± 4.621分，得分率為56.57%，杰弗遜共情量表滿分為140分，調查對象的得分率低于60%，可見臨床醫學專業本科實習生共情能力整體較低。因此，醫學院校和實習單位應當重視對實習生共情能力的培養，采取多種措施提高實習生的共情能力[16]。

在臨床醫療中，共情能力是醫務人員所具備的一種重要職業技能，其作為醫患溝通交流的重要途徑，醫學人文精神的重要體現，可緩解患者的焦慮、緊張等情緒，調動患者的積極性，提高依從性，對于很多疾病和功能障礙而言，積極的心態本身就有益于康復。另一方面，共情有益于促進醫務人員的身心健康，幫助及時反省自我情緒狀態，收獲良好的人際關系，從而得到更多同事、家人和朋友的支持，提升應對高壓醫務工作和痛苦情境的能力[14]。口吃者，特別是成人慢性口吃者以及口吃兒童家長的情緒心理問題是造成口吃的重要因素，所以要求言語治療師具備共情能力，營造良好的醫患關系，以開展評估治療工作?；诠睬橐詫崿F在醫療服務中給予口吃者更多的關懷，多站在他人的角度思考問題，醫患之間取得相互的信任和依賴，有效推動醫療服務的進行。研究發現共情能力更強的醫務人員更容易得到患者更多的信任，這有助于開展醫療工作，提高醫療效率，改善醫患關系，提高患者的依從性和滿意度，以加速疾病障礙的康復，另一方面也可提高治療師工作的滿意度[17]?！犊诔浴氛n程的學習需建構在對口吃者的共情之上，學生需具備共情能力，以“口吃者”替代“口吃患者”的稱呼，更加設身處地理解對方的情緒心理和需求，學會評估口吃外顯癥狀的同時，體會并感同身受潛藏的內在情緒心理問題，并傳達共情取得共鳴，做到真正理解與尊重口吃者，旨在臨床口吃的治療過程中制定個性化的康復計劃，提高口吃干預治療的成功率。

3 口吃課程教學方案設計和實施

在口吃課程設計中融入共情能力培育，共情能力需通過專業的教學與訓練培育，以外部環境為中介，在基礎理論的指導下向實踐遞進，在教學中融入哲學、心理學等人文學科，啟發感同身受的特殊情感認知，使學生的綜合素養得到有效提升。共情能力作為一種特殊的情感能力，需要以情境作為依托，借助情境的實踐體驗是培育共情能力最為有效的方法之一，通過角色扮演，模擬游戲以及同真實患者溝通實踐，從不同的視角進行體驗和感受，結合自身的心理進行理解，深化共情能力的培育效果。為醫學生構建模擬的醫療環境，立足于患者的扮演，進行診療過程的模擬，全程感受患者所需要經歷的一切，使其能快速地融入情感，同時根據自身的思維進行醫患關系的建立，經過一系列的經歷和體驗，讓醫學生能夠真正理解患者的需求和感受，當強調獲得有效醫療幫助時的情感體驗，提升醫學生對他人情緒、感受的理解能力，進而有利于共情能力的培育，同時也為將來的臨床工作積累了經驗。

3.1 在高壓力交流環境下假裝口吃的體驗和記錄分析

學生兩人一組，在一些高壓力交流環境，如排隊食堂點菜、演講、面試和問路，一人與溝通對象采用假裝口吃的形式進行交流，另一人記錄交流雙方的音頻和視頻。Praat軟件分析假裝口吃的音頻部分，并記錄交流雙方的面部表情、肢體動作等反應，使用口吃嚴重度評估工具(Stuttering Severity Instrument-Forth Edition，SSI-4)(Riley, 2009)[18]對口吃的嚴重度進行評估。撰寫這段經歷的心理活動，情緒體驗，以及溝通對象對口吃的反應并記錄，在課堂上進行匯報交流。現場情境有助于學生切身體會口吃者在日常生活中所面臨的溝通障礙和心理挫折，以培養學生對口吃者的共情能力，感知口吃者的情緒、意圖、想法，借此來推測口吃者可能產生的逃避和回避行為的心理機制，有助于幫助患者走出心理陰影，戰勝對口吃的恐懼，重新認識自我，融化水面下口吃冰山巨大體積的心理問題。

3.2 口吃兒童家長的口吃咨詢的分析

通過臨床收集、網絡平臺、微信公眾號等獲取口吃兒童家長的咨詢問題，進行分析整理，梳理出情緒心理方面的問題，體會兒童口吃對家長產生的心理和情緒影響。家庭作為學齡前兒童言語語言發展的主要環境，家長因對兒童口吃的擔憂焦慮，導致自身的心理問題，進而改變同兒童的交流方式和教育風格，高壓力環境作用于兒童，對兒童的言語語言發展和身心健康成長造成極大的不利影響，是導致慢性口吃的高危因素。通過此項訓練有助于學生理解和掌握家長情緒心理問題在兒童口吃發生發展中扮演的作用，并培養學生為口吃兒童家長提供咨詢服務的能力。

3.3 邀請成人慢性口吃者在課堂上對其進行口吃干預治療

邀請經診斷評估為口吃且未進行過干預的成人，在課堂上以現場或視頻連線形式進行口吃干預治療。遵循Van Riper教授的口吃修正法[19]，采用互動式的咨詢和指導，注重口吃者的主觀感受和態度的改變，幫助其學會管理控制情緒。在第一階段的指認期，治療師以溫暖和同理的態度鼓勵口吃者分享經驗，協助其接納自己的口吃，與口吃共處；在第二階段的減敏感期，治療師不斷鼓勵口吃者，要求口吃者做到自我袒露、直面口吃，讓他人知道自己有口吃并正在接受口吃治療，先從家人和朋友做起，進一步擴展到陌生人。當口吃時出現伴隨的害怕挫折感，鼓勵口吃者學習容忍這些情緒，保持內心的平靜，忽視這些負面情緒；在第三階段的修正期，建筑于前兩階段基礎上，營造輕松環境進行針對口吃相應的言語訓練干預，包括控制呼吸、輕松起音、放慢語速、適當停頓等。在第四階段的穩定化期，協助口吃者改變自我概念，進行自我管理，學習為自己制定口吃干預計劃。

4 學生對教學方案的反饋

4.1 共情能力得到較大提升，學會設身處地感知和體會口吃者的情緒與心理

通過在高環境壓力下假裝口吃進行溝通交流的模擬實踐，以及與口吃者和口吃家長進行互動交流的實踐，更深刻體會到口吃在日常生活中帶來的諸多負面影響，極大地影響了生活質量和工作學習，與患者的共情能力愈加提升，醫學人文精神得到較好培養，理解了基于共情的心理疏導是口吃干預治療的根基，建筑于其上進行言語訓練才能有效控制口吃。除此之外，基于共情之上的學習模式，提出良好建議幫助大眾建立對口吃科學的認知，當遇到口吃者時，以平等的心態與他們交流，耐心傾聽，不要吝嗇自己的關愛，給予他們理解和鼓勵的眼神，保持眼神的接觸，避免露出不安或難受的表情，耐心地、平靜地等待，直到口吃者把話說完，不要急于幫助口吃者把話說完，或者補充他所中斷的詞語。另外，使口吃者感受到被關注的是他所講的內容，而不是他講話的方式。同時向口吃者家屬普及口吃的相關知識，建立家屬對口吃的正確認知，讓口吃者得到家人的足夠理解和支持，獲得克服口吃的安全感和動力。

4.2 教師授課方式新穎，結合多種教學手段，擴大了教學知識的深度及廣度

通過形式多樣的授課模式，體驗核心行為和伴隨癥狀，應用口吃者的逃避和回避行為，感受口吃帶來的負面情緒。通過實踐反饋交流個人的學習體驗，進一步掌握口吃診斷評估要點，培養理論聯系實踐的能力。在學習課程之前，大部分學生想當然地認為口吃就是簡單的說話結巴重復的現象，使用“說話慢些”“用其他詞匯替代”等方式就能治愈，以及口吃產生的原因是兒童單純模仿周圍口吃者或是心理因素等等，一些普遍的對口吃片面甚至錯誤的認知。但實際上，口吃是基于大腦功能、感覺運動控制、基因遺傳、情緒反應等的本質因素，在環境因素、發展因素、學習因素的催化下，所形成的言語流暢性障礙，背后的機制和干預治療復雜。通過對書面理論知識的學習，真實情境的模擬體驗，多方資料的查閱整理，以及與口吃者和口吃兒童家長的互動交流，專業知識的深度和廣度相較傳統學習模式得到更大提高，加深了專業理論知識的理解和鍛煉了實踐應用能力，完善了口吃的理論體系，增強了專業素養。

綜上所述，面對復雜心理和負面情緒問題的口吃者，基于共情能力的醫患溝通對順利有效地開展診療工作至關重要。立足于口吃者的角度，清楚對方的所思、所想、所需，為其提供更高質量的醫療服務，提升醫護雙方的滿意度。在醫學生共情能力培育方面，借助共情能力構建良好的職業道德素養，讓醫學生學會關注理解患者，在診療過程中采取更有利的應對措施，提升患者的依從性和治療效果。高校教師在教授課程的同時，必須引導學生尊重生命、關愛生命、熱愛自己的專業，致力于為人類健康事業貢獻力量。大學時期是人生觀、價值觀形成的重要階段，目前普遍大學生的共情能力、人文關懷能力等整體較為薄弱，從學校教育開始需加強情感教育，培養積極情感。因此，在《口吃》課程中圍繞口吃者的情緒心理問題，有目標、有計劃、多手段地融入共情能力的培養，促進職業態度的塑造和專業信念的增強，共情、人文關懷等情感能力的提升，有助于職業可持續發展，為服務對象提供更好的人性照護。