基于“脾滯當啟脾”思想論治兒童單純性肥胖癥*

任明月，鄭宏，2，盧婷婷，2，陸相朋，2，茹麗珂，張諾楠

1.河南中醫藥大學兒科醫學院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

兒童單純性肥胖癥是由于長期能量攝入超過人體的消耗，使體內脂肪過度積聚、體質量超過參考值范圍的一種營養障礙性疾病。《中國居民營養與慢性病狀況報告(2020年)》顯示，我國17歲以下兒童青少年超重、肥胖率總和接近30%[1]。肥胖對兒童循環、內分泌、呼吸、神經等多系統都會產生不良影響，并可能誘發癌癥，嚴重威脅兒童身心健康，也給社會帶來巨大經濟負擔[2-3]。該病發病機制尚未完全明了，臨床缺乏靶向治療藥物。根據課題組前期對兒童單純性肥胖癥早期證候證素臨床研究結果顯示，胃強脾滯證為兒童單純性肥胖癥的主要證型。胃強當導滯，脾滯當運脾，筆者提出運脾導滯法為兒童單純性肥胖胃強脾滯證的主要治法，為兒童單純性肥胖癥的中醫干預提供參考。

1 運脾導滯法理論依據

“運脾”一詞，見于張隱庵《本草崇原》，曰：“凡欲補脾，則用白術；凡欲運脾，則用蒼術[4]。”“運”集中了“行、旋、動”多種含義，表達了動而不止的具體內涵。江育仁教授基于錢乙“脾主困”的學術思想提出：“欲健脾者，旨在運脾；欲使脾健，則不在補而貴在運”，并指出運脾法屬于八法中的和法，具有補中寓消，消中有補，補不礙滯，消不傷正的特點[5]。兒童單純性肥胖癥多由飲食不節、勞逸失度、先天稟賦不足及情志失調所致，其胃強脾滯證以形體肥胖、多食易饑、倦怠乏力、喜靜少動、舌淡、苔薄白或白、脈滑或滑數為主要臨床表現。臨證多呈虛實夾雜之征象，病位主要在脾胃[6]。

《小兒藥證直訣》言：“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯?！焙榫傅萚7]通過分析《傷寒論》和《金匱要略》原文及葉天士醫案提出，“胃強”為胃火熾盛，“脾弱”為脾土不健。生理狀態下，脾胃互相配合，共奏飲食的攝入、消化、吸收以及代謝功能。單純性肥胖兒童因“胃強”而食欲旺盛，加上小兒先天脾常不足，處于生長發育的特殊階段，對營養物質需求迫切，易過食膏脂厚味，中焦壅滯，致使“食飲不消而中滿”(《中藏經》)。中滿則脾滯而肥，具體表現為胃腑受納太過，脾滯運化不及，飲食水谷積聚胃腸，氣機阻滯，形成濁氣不降，清氣不升的“胃壅”狀態?！佰铡痹凇犊滴踝值洹分薪忉尀椤佰辗e(堆積)”。仝小林教授認為，“壅源于食，滯源于氣”和“先有胃壅，后有脾滯”[8]。由于胃納太過，脾虛不運，飲食水谷無法化生為生命所需的能量，化生痰濕濁瘀，蓄積體內而致“脾滯”。汪受傳教授提出，脾喜燥而惡濕，喜運而惡滯[9]。“胃壅脾滯”則三焦氣化不利，痰濕內停，膏脂積聚，為肥胖之源[10]?！杜R證指南醫案·脾胃》載：“納食主胃，運化主脾，脾以升為健，胃以降為和……脾喜剛燥，胃喜柔潤也?！辟谛×纸淌谔岢觯骸罢{脾需啟脾，啟脾當導滯運脾。導滯者，除油瀉濁也，即是健脾、運脾，可選砂仁、陳皮、山楂輩[8]。”故結合小兒生理病理特點，兒童單純性肥胖胃強脾滯證治療當采用消補兼施的運脾導滯法。

2 運脾導滯以助升降有度

脾胃為后天之本，是機體氣血生化之源，是人體一身氣機升降的樞紐。肥則礙胃，甘則滯脾，胃壅脾滯致使脾胃升降功能失衡。脾升胃降功能失常則津液輸布代謝阻滯，聚濕成痰，痰邪釀生濁邪，痰濁內盛，精微不用，化為膏脂而肥[11]。正如《幼科發揮·原病論》所言：“胃者主納受，脾者主運化……脾胃虛弱，百病蜂起?！边\脾導滯法是指消除胃腑壅滯和困遏脾胃的邪氣，以使脾臟恢復其“運精微，化水谷，散精氣”功能，從而維持機體正常的營養代謝。古代醫書也有運脾以治肥胖的相關記載，如《丹溪心法》曰：“凡肥人……濕熱，宜蒼術、茯苓、滑石。凡肥白之人……氣虛，宜二術、人參、半夏……”

兒童單純性肥胖胃強脾滯證臨證當采用運脾導滯法，方予半夏瀉心湯加減治療。半夏瀉心湯首見于《傷寒論》149條：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！北痉接尚〔窈鷾撞窈鸀辄S連、干姜為生姜而成，宗升降相因、辛苦相合，首創辛開苦降法，是集辛熱苦寒甘平于一體的經典名方[12]。半夏瀉心湯雖是仲景為柴胡湯證誤下損傷胃陽邪氣入里而致心下痞滿而設，實則把握虛實夾雜、寒熱錯雜、升降失常之病機便可應用于臨床。兒童單純性肥胖胃強脾滯證致使機體呈“胃壅脾滯”的病理狀態。脾胃升降失調，氣聚而痞滿，但滿而不痛，當暢達氣機，消除痞滿，方予半夏瀉心湯治療[13]。既往研究亦證實，其屬半夏瀉心湯證[14]。全方運脾升清助運以消脾滯，辛開苦降導滯以消胃壅，使脾胃功能恢復正常，膏脂得化。

現代研究表明，半夏瀉心湯中可鑒定出99種化學成分，包括54個黃酮類、16個皂苷類化合物，還有脂肪酸類、酚酸類等其他成分[15]。肥胖與炎癥反應、氧化應激和脂糖代謝異常相關[16-20]。研究表明，黃酮類、皂苷類化合物和有機酸均具有抗炎、抗氧化、調節糖脂的作用[21]。如歸屬于黃酮類的化合物，黃芩苷可通過影響短鏈脂肪酸來調節機體糖脂代謝水平[22]。故臨證給予半夏瀉心湯加減治療既契合單純性肥胖癥胃強脾滯證之病機，又從現代研究中證實半夏瀉心湯用于治療肥胖癥的有效性。方中半夏、干姜和胃降逆以化痰降濁；黃芩、黃連抑胃化濕；半夏、干姜、黃芩、黃連四藥合用，辛開苦降以散結除痞；臨證另加砂仁、大腹皮、黨參、甘草助運脾胃，以達補運同舉之功。

3 驗案舉隅

李某，女，10歲7個月，2021年1月1日初診。以“發現體質量增長快速1年”為主訴。1年前，家長發現患兒從新冠疫情居家網絡上課后，體質量增加迅速，近1年體質量增加約7.8 kg?？滔掳Y：身高：136 cm，體質量：41 kg，體質量指數：22.17 kg ·m-2(肥胖)。多食善饑，二便調。舌淡胖，舌下絡瘀，苔白微膩，脈滑。西醫診斷：肥胖；中醫診斷：肥胖癥，胃強脾滯證。治當運脾導滯，抑強扶弱，予半夏瀉心湯加減。處方：黃芩6 g，黃連5 g，姜半夏9 g，干姜6 g，黨參10 g，大腹皮10 g，桃紅10 g，丹參10 g，荷葉10 g，砂仁5 g，炙甘草6 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，囑大便稀時桃仁減量，調整飲食結構，忌食油膩。

2021年1月16日二診：患兒近兩周納食較前減少，體質量下降2 kg，大便稍難，小便正常。舌淡，舌下絡瘀，苔白，脈滑。身高：136.3 cm，體質量：39 kg，體質量指數：20.99 kg ·m-2(超重)。上方去桃紅加炒桃仁10 g，炒決明子10 g，茯苓15 g，伸筋草15 g，黃芪15 g。14劑，煎服方法同前。

2021年2月1日三診：近兩周患兒食量減少，體質量較前下降1.9 kg，眠安，偶見腹痛，二便正常。舌淡，苔白膩，脈滑。身高：136.7 cm，體質量：37.1 kg，體質量指數：19.85 kg ·m-2(體質量正常，但臨近超重范圍)。上方姜半夏調整為法半夏，去大腹皮、荷葉、伸筋草和桃仁，加薏苡仁15 g，炒山楂10 g，炒枳實10 g，雞血藤9 g，白術15 g。14劑，煎服方法同前。

2021年2月24日四診：近3周余患兒食欲控制效可，體質量較前減少1.7 kg，偶見干嘔，眠入睡困難，二便調。舌淡，苔白，脈緩。身高：136.9 cm，體質量：35.4 kg，體質量指數：18.89 kg ·m-2(體質量正常)。上方法半夏改為姜半夏，黨參改為太子參，茯苓改為茯神，去干姜、黃芪、雞血藤，加伸筋草15 g，荷葉10 g，14劑，煎服方法同前。

定期電話隨訪，患兒體質量指數處于正常水平，囑調暢情志，少食油膩、刺激食物，適當運動。

按語：患兒體質量增加明顯1年，目前無其他并發癥，明確兒童單純性肥胖癥診斷。結合小兒脾常不足、對飲食營養物質需求迫切的生理病理特點，貪食、進食量多，運動量少，患兒舌淡胖，苔白膩，脈滑，四診合參辨證為“胃強脾滯證”，治以運脾導滯、抑強扶弱為原則，給予半夏瀉心湯加減治療。《臨證指南醫案》云：“脾胃之病，虛實寒熱。宜燥宜潤，固當詳辨，其于升降二字，尤為緊要。”方中半夏、干姜、黃芩、黃連共用，辛開苦降，調暢氣機，平調寒熱，散結除痞；半夏、干姜和胃降逆以化痰降濁；黃芩、黃連性味苦寒以抑“胃強”，還可清熱燥濕以化痰濁；砂仁、大腹皮行氣導滯，運脾降濁。黨參、甘草和荷葉以益氣健脾，助運脾胃以化濕，與砂仁、大腹皮共用以達補運同舉之功；桃紅、丹參清熱平肝，活血通絡。全方寒熱并用以和其陰陽，苦辛并進以調其升降，消補兼施以顧其虛實，故運脾導滯，抑強扶弱，升清降濁，使脾健則升降相因，氣暢則土運不壅，膏脂不滯。

二診時患兒體質量減輕明顯，舌淡，舌下絡瘀，苔白，脈滑，大便稍難，小便正常。考慮患兒大便難，且處于生長發育階段，故桃紅改為桃仁，加炒決明子以通便；加茯苓、伸筋草和黃芪以健脾益氣，伸筋活絡以助生長。

三診患兒體質量正常，但臨近超重范圍臨界點，偶見腹痛，二便調，舌淡，苔白膩，脈滑。姜半夏改為法半夏以和胃祛濕；去大腹皮、荷葉和桃仁，加薏苡仁、炒山楂、炒枳實和白術共奏醒脾運脾、降脂利濕之功。

四診患兒體質量正常，食欲控制可，偶見干嘔，入睡困難，舌淡，苔薄白，脈緩，二便調。法半夏改為姜半夏以和胃降逆止嘔；去干姜、黃芪、茯苓、雞血藤，加荷葉鞏固療效；茯苓改茯神利濕健脾，寧心助睡眠；黨參改為太子參，加伸筋草益氣健脾，伸筋活絡以助長。

定期電話隨訪1年，患兒體質量指數均在同年齡同性別兒童體質量指數正常值范圍，未見肥胖病情復發跡象。本案緊扣兒童單純性肥胖癥虛實夾雜之病機，把握胃強脾滯證脾胃升降功能失司的病機關鍵，運脾導滯，抑強扶弱，標本兼顧，用之得益，效如桴鼓。