國醫大師周仲瑛基于復合病機辨治慢性腎病

徐大鵬，葉放

南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210023

慢性腎病目前已是全球性的公共衛生問題，中國慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)第一次截斷面流行病學調查顯示成人CKD患病率為10.8%。從1990年到2016年，中國全年齡段糖尿病發病率從3.7%上升到6.6%；糖尿病相關CKD的病死率分別增加了63.5%和33.3%[1]。中醫藥在改善腎系慢性疾病證候、生活質量等方面發揮了獨特優勢。國醫大師周仲瑛教授，臨證70載，從《黃帝內經》中所述“病機十九條”出發，構建了“病機十三條”辨證體系[2-4]。其中“復合病機”主要在于病位、病理要素、病性及病勢的復合，其中病位的內涵不限于三焦、六經、表里，病勢轉化又取決于患者的背景、年齡、體質等多方面因素。據此作為理論依據，通過對周老慢性腎病診療醫案的觀察、梳理，現總結周老從3個維度辨治腎病宏觀思路。

1 中醫對“腎”的認識

從解剖學角度看，《難經》描述腎“腎兩者，非皆腎也。其左者為腎，右者為命門。” 《經絡考》載：“腎有兩枝，重一斤二兩，狀如石卵，附著于脊之十四椎下，各開一寸半。”其對于“腎”的解剖位置描述與現代解剖所述大致相仿。關于腎的生理特點，《素問·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”《素問·陰陽應象大論》云：“腎生骨髓……腎主耳……在體為骨……在竅為耳……在味為咸，在志為恐。”《黃帝內經》載女七七天癸竭，男子八八精氣盡已，描述了腎不但有“主水”的功能，對于生長發育、骨腑、聽力、情志也存在對應關系。如此，中醫之腎就不能簡單的與現代醫學中的泌尿系統相對應了。

目前已有針對解剖學內臟病位對中醫臟腑關系進行初步探索的研究。例如有學者認為“腎藏志”不單主導了調控驚恐情緒，亦與注意力、智力、記憶力有關，但此類說法尚缺少客觀依據[5]；有學者提出“腎精”指代人體干細胞及其微環境，而“后天之精”指代六大營養素；也有學者認為腎臟表達EPO、調節鈣磷代謝等，認為這是“腎主骨”的現代醫學內涵[6]。前已述及，中醫之腎并不單單是對人體部分結構、功能上的高度概括，還有現代醫學尚不能解釋的更深層次的內涵，目前實驗研究或理論探討的解釋，并不能完美地將兩者進行統一，故可以認為中醫之腎與西醫之腎是基于不同視角對生命規律的總結。

中醫之腎與現代醫學之腎臟、腎病的差異，體現于中醫體系中獨特的“腎精”“腎氣”等組成概念，及“腎主骨”“腎藏志”等功能概念。在實際醫療應用方面，中醫需以五臟病位、經絡學說為基礎，最終仍然回歸于辨證。

2 現代醫家對“腎病”治療辨證思路淺析

慢性腎病患者往往呈現出多病雜陳，證候多雜，眾多中醫名家為辨治腎病總結了寶貴經驗。鄒燕勤等[7]注意到腎系疾病多與肺脾腎相關，病理因素常見水濕瘀毒，治腎從扶正、祛邪兩端，常用治法為補氣、溫陽、活血利水，補氣以黃芪為主，溫陽用制附加減；鄒老認為腎病患者應注意腎氣不足為本，用藥方面重視平補緩瀉，例如用制首烏平補陰血，菟絲子雙補陰陽，慎用竣攻之法，往往采用制大黃以圖緩瀉。趙紹琴教授從三焦衛氣營血的角度出發，認為腎無虛證，補法宜慎，慢性腎病的基本病機是熱郁血分、絡脈瘀阻，以涼血化瘀為基本治則，涼血化瘀常用地榆、槐花、赤芍、牡丹皮、白茅根等[8]。其病多因外邪屢犯深入血分，致濕熱蘊郁三焦不利，故又當輔以風藥辛散通行，疏風勝濕，如荊芥、防風、白芷、獨活，佐以疏調三焦以通水道，如水紅花子、檳榔、大腹皮等。時振聲教授針對不同原發病提出了不同類別慢性腎病的辨證要素，如糖尿病腎病者偏以氣陰兩虛、陰虛燥熱為主，痛風腎病未發以脾腎氣陰虛弱為主，發時則多為風濕痹證，且善從脾治腎，常用黨參、黃芪，認為腎病無論發端如何，其終末可見有水濕濁瘀，采用行氣利水活血之法[9-12]。朱良春教授治淋證善用生地榆、馬齒莧，認為慢性腎炎，腎虛為本，益氣即利水消腫，化瘀以推陳出新，善用大劑黃芪益氣，葎草利水，地龍化瘀[13-14]。郭士魁教授從腎陽不足立論，認為慢性腎病在于脾腎陽虛，治法上重在溫陽利水，或陰陽并補[15]；孫偉等[16]在其糖腎腎衰方中亦常用大劑黃芪，意在補肺氣以固衛表，益脾氣以滋先天，與腎久病易多臟同病相合。

腎病的原發病紛繁復雜，患者常兼夾多種證候，從諸多中醫大家的臨證經驗來看，應從中醫的臟腑功能體現，氣血津液整體觀出發，辨治腎病。如此方可辨證明晰，疑慮豁然。

3 基于復合病機治腎的3個維度

3.1 五臟同病，從“氣”立論——從多臟同病論治古人歸納出的五臟之氣功能模型，概括了生命最重要的功能。《黃帝內經》中“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風瘧，冬善痹厥”，反映了氣的四時運動。《四圣心源》載：“清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也。”“水、火、金、木，是名四象。四象即陰陽之升降，陰陽即中氣之浮沉。”均反映了氣在人體內部運動。氣在五臟運行，既是組成概念，又是功能概念。慢性腎病患者其始動因素不同，其病勢轉化亦涉及他臟，據此治療腎病需從五臟整體辨證，重在恢復五臟之氣。

從肺，常求體用不足。慢性腎病及肺，證候多雜，如單一“水腫”之候，既可為肺體失用之本癥，亦可是外感六氣所見之兼癥。可見肺外御六邪，內主通降，病初起者易受風、濕、熱、毒，以致于宣肅失司，水液失制；久病者又可見肺腎陰傷，咽喉絡傷，見咽干咽痛；或者在久病基礎上再感外來六氣，夾寒夾熱。孟子云：“吾善養吾浩然之氣。”中醫認為 “升降息則氣立孤危”，肺為華蓋，司宣肅功能，在慢性腎病發展過程中至關重要。周老認為宜從肺治腎，以疏風宣肺、順氣導水、清肺解毒、養陰補肺等法論治，可概括為宣肺、肅肺、清肺、潤肺，其中的宣、肅、清，意在恢復肺臟之用，而補，意在恢復肺的嬌臟之體。總而言之，均為恢復肺氣正常功能，防止進一步傳變。

從腎，關注虛邪互因。腎作為本病涉及的主要病位，久病時易虛易損，尤其是平素脾胃較弱，年事較高，或先天不足者。虛損需分陰陽，陰傷者，不與心交而煩心、難寐，治以養心除煩安神，藥用太子參、麥冬、五味子、功勞葉等；不能涵木，生風而眩暈頭痛，治以平肝熄風，藥用天麻、鉤藤、白蒺藜、羅布麻葉；與肺母俱損，咽絡失養，或漸致陰傷化火傷絡見咽干咽痛、鼻干、煩熱，常予北沙參、炒玉竹、生地黃滋養肺腎之陰。陽虛不溫者，見腰痛、下肢冷，與巴戟天，淫羊藿、肉蓯蓉緩補腎陽；腎無實證，腎在生理狀態下不易生濕、生風、生熱；腎病致邪，即腎病日久，合他臟之病，從脾化濕，從濕化熱化瘀，從肝化風，易生濕、熱、風、瘀、濁、毒等病理產物，且常常因邪致虛，因虛致邪。治或瀉濕濁，如菝葜、萆薢、澤蘭、澤瀉等，或并清其挾熱，或化瘀解毒，如老鸛草、鳳尾草、荔枝草、酢漿草等。周老在用藥方面亦常取清靈、平淡之品，避免虛虛實實，以不傷氣血津液，不傷脾胃運化，不助病邪擴散為要。

從肝，求索有余、不足。有余者，以腎虛不涵肝木之肝陽偏亢為多見，其上亢生風生熱，宜平之養之，如腎虛肝旺見偏頭痛，常與天麻、鉤藤、白蒺藜疏風平肝，肝郁化火見頭痛、惡心、腹痛吞酸，法與黃連、吳茱萸清瀉肝熱。肝氣郁，肝疏泄不足見脅脹、乳脹、胸悶、頭暈、目赤，則疏以柴胡、赤芍、制香附；因氣血不疏見肢體重，捆束不利，藥用雞血藤、天仙藤、路路通活血通絡。此外，樞機不和見發熱不退，當和解樞機，法取瀉心湯意，常用黃芩、半夏、青蒿等。肝不足者，以酸味養肝，以甘藥緩肝。藥用生地黃、山茱萸、烏梅、白芍之類；若見絡傷血溢，又需兼顧血虛。且肝不足常與腎不足并見，即肝腎兩虛，需肝腎同補，常予生地黃、枸杞、牛膝、山萸肉等。

從脾，常慮氣血津液。脾常以脾氣不運多見，或氣虛不運，或氣為病理因素所困，從而可見氣血津液失調。周老在臨證中，見腎臟久病者，往往脾氣不足，同樣生濕化痰，見浮腫、頭暈、面色浮華、乏力、不欲食、便溏、經帶量多，法取培土制水，益氣養陰，常予潞黨參、茯苓、白術、黃柏、蒼術之類；若濕濁上犯干胃，胃失和降，見惡心泛吐，治當和降，常與陳皮、半夏、藿香、砂仁。日久濕漸化熱見尿黃灼熱者，與薺菜花、褚實子清熱利濕通淋。久病脾腎俱虛，不能固藏，精微下泄可見尿沫多，常與地黃丸、鹿角膠、淫羊藿、金櫻子、芡實等起固縮之功；脾病者久病同樣可見氣弱血滯，絡脈瘀阻，常以鬼箭羽、炙水蛭活血通絡。

從心，本證兼證合參。從病位看心本位證，如心氣虛見下肢腫，心悸善驚，與太子參、潞黨參益氣養陰；心氣不運、心營不暢之胸悶，予牡丹皮、丹參、茯苓以化其瘀；如心病及腎，或腎久病及心，心腎陽虛見心慌早搏，予制附片、桂枝溫陽以散其寒；或心腎不交之心煩、失眠，與煅龍骨、益智仁、功勞葉去其相火。

總之，五臟的生理特點決定了其受邪致病的特征，五臟之間在疾病的進展中總易借助其生理功能特點或所生之風、熱、濕、瘀、毒等病理因素相互膠合，在發病上有先后、主次的順序，比如肺位偏上，易上受外邪；腎為水臟，久而脾腎雙虛，水液失制；肝以其體用特點，以“有余”為多見，易從氣化痰化火等。

3.2 病理因素膠合，慎防傳變——從多因復合論治腎病患者往往存在多種病理因素夾雜，《黃帝內經》云：“六氣者，風、熱、暑、濕、燥、寒。”六氣自然存在，可變六淫；《醫學摘粹》云：“風木，君火，相火，濕土，燥金，寒水。”將六氣類比于臟腑經絡；《傷寒直格》云：“外有風寒暑濕，內有饑飽勞逸。”然邪氣之端不止源于六氣，亦可產生于人的飲食不節、起居不慎等。周老強調外感內傷所致病理產物在病程發展、病機演變中的重要地位，認為防病理傳變，即是防病邪傳變，應從多因復合論治。

周老認為內傷疾病在發展過程中，正氣漸虛，多種病理因素，如濕、熱、痰、瘀易于蓄積體內，若不能及時化解，易轉釀為“伏毒”。其性隱匿纏綿，暗耗氣血津液，易雜合多變，此種病理因素特點在慢性腎病患者中亦不鮮見。臨證需辨其外受、內生，陰陽屬性，病理因素；病位及病理傳變；特異性或普遍性；標本緩急及其動態變化。防邪傳變，不但需要關注病位，還需關注病理因素性質、病類、病期，以期復法合方，實現整體論治。

從病因來源方面，包括外邪與內傷。外受病因方面，輕度感冒，外受風熱面浮，咽痛，怕風，皮膚瘙癢，常與防風、防己、浮萍、河白草、六月雪疏風清熱；風毒遏表見面圓、痤瘡、油垢面，取僵蠶、蟬蛻、紫花地丁、半邊蓮、一枝黃花清熱散結。內傷病因方面，小便沫多，蛋白尿，帶下偏多，高血脂，見濕濁之象，藥用川萆薢、黃柏、蒼術、土茯苓、六月雪、薏苡仁、川菝葜祛濕瀉濁；小便澀，或見血色，絡熱血溢，與海金沙、金錢草、酢漿草清熱利濕涼血；病期進展日久，陰虛絡損之齒衄，經量偏多，尿中帶血等，予地錦草、墨旱蓮、茜草根、仙鶴草、大黃炭涼血止血化瘀；氣陰虧虛之肌肉瞤動不寧，與百合、知母、地黃益氣養陰；陰虛煩熱，感灼熱汗出，或化火傷絡見咽痛，或蒸騰津液見大便干，與黃柏、知母、白薇、功勞葉、龜板、煅牡蠣、丹參等清相火，滋腎陰；熱與濕發于頭面見痤瘡，抑或熱與濕相搏于下見尿深黃等，以荔枝草、萹蓄、薺菜花清熱利濕；壯火食氣，氣陰漸傷，以太子參少火生氣。

從病理因素角度看待上述腎病主要證候的特征，周老認為腎病水腫涉及肺、脾、腎，病理因素為風、濕；血尿涉及脾腎，病理因素為熱、陰虛；蛋白尿涉及脾腎，病理因素常見瘀、濕濁等；高血壓涉及肝腎，病理因素常見瘀熱，陰傷等。其中最廣泛、最為突出的是虛、濕、熱、瘀。正氣素虛為發病之本，患者往往呈現因虛致實，再因實致虛，終致多因復合，故虛為腎病首因；濕者，一從外來，涉及華蓋，二從內生，大凡心陽不溫、肝氣不疏、脾臟不運、腎不主水，或泛于四肢頭面，或蓄于下焦州都，且常與瘀熱同現。血瘀的轉歸，應從火與氣兩端；腎病見瘀，其或由外感熱毒，或由內傷氣虛，肝火郁熱，挾痰濁之邪壅遏經絡，血行不暢，或血溢絡脈，或隨多臟同病而血營暗耗。治法常以去除病因，兼顧扶正。

在辨治慢性腎病中，周老善從整體觀的角度實現不同辨證理論體系之間的結合：熱、毒上受于外，久而內灼陰傷，見血熱漸瘀，體現衛氣營血辨證；腎水不涵肝木，見血隨氣逆，兩臟相及，體現臟腑辨證；血與水俱為陰，氣用為陽，一下一上，見濕熱瘀搏結于下焦，其病位特點體現三焦辨證；脾土萬物所歸，久病漸失樞職，水泛濁生，行血力弱，則考病程久遠，是為分期治之。

3.3 分類論治所謂分類論治，即從不同角度分門別類再確定治法，要從一般規律逐漸回歸患者本身，從氣的四時五運，病理因素的一般規律，到患者的體質、年齡、環境、心理等個體特征，都對疾病進展、病機特征、病勢轉化有重要意義。

例如，患者常年自覺易感受寒熱或其他自覺癥狀，或平素易胖易瘦等，可視作患者自身的一種常態，也即體質，老年人的畏寒和青壯年的畏寒相比，可能是一種常態，不單單是年齡因素的影響。比如年齡，古人認為人之天命有“年半百而動作皆衰”與“終其天年”的區別；再如更年期的女性見夜寐不安、易煩躁出汗等，可能是暫時性的焦慮，也可能是一種常年體質。周老認為體質因先天稟賦而相對穩定，可以通過補偏救弊，以達到相對的陰陽平和。在周老慢性腎病的臨證醫案中發現，患者具備的證候有時不能完全與病機概要相統一，需要辨別刻下證候是否有意義，有的證候往往只是反映患者的體質、常態，一旦是常態，若強求其歸屬于何種病氣或病理因素，并用藥“以偏糾偏”，可能未必見效，甚至矯枉過正，對患者自身也構成了心理負擔。

五臟病位、病理因素也屬于特殊的分類辨證范疇。病位常隨病期變化，具體在腎病者，比如濕邪，病初在肺者，濕在上，若久病濕熱濁蘊居于下焦，患者已進入腎病末期，甚至需透析治療，可見濕濁上犯干胃見惡心、泛惡。藥物選擇上亦有不同，如濕偏上者，與藿香、佩蘭等；久與海金沙、澤蘭等清利下焦，“有是證用是藥”的前提是具體的證候所反應的準確病機。

在周老看來，對腎系疾病病機的認識，深陷于何種辨證方法、視角均不適宜，重點仍是病機所屬，也即病位、病性、病理因素、病勢先兆等維度，在具體的臨床實踐中，需要把握分類有度，避免教條，而同時又需努力做到圓機活法，如此方可避免一葉障目，成為合格的中醫。

4 病案舉隅

左某，女，47歲，慢性腎功能不全，高血壓，2009年9月23日初診，發現高血壓3年，測見150/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左腰脊腎區酸痛，據稱彩超查腎結構不清，尿有泡沫，頭昏，或有頭痛，大便多秘，尿頻，時有足跗腫，怕冷，納差，胃痛胃脹，面黃不華。尿常規檢查：尿紅細胞計數2萬·mL-1，尿蛋白(-)，尿素25 mg·dL-1，肌酐128 μmol·L-1，尿酸 470 μmol·L-1，HB 100 g·L-1，苔淡黃膩，舌質暗，脈細。病機總屬脾腎兩虛，濕濁瘀阻，腎虛肝旺。

處方：淫羊藿10 g，巴戟天10 g，肉蓯蓉10 g，土茯苓30 g，黃柏6 g，知母6 g，鬼箭羽15 g，生大黃(后下)6 g，桑寄生15 g，炒杜仲12 g，鹿銜草15 g，六月雪20 g，炒蒼術6 g，天麻10 g，川芎10 g，當歸10 g。共21劑，每日1劑，早晚分服。

2009年10月22日二診：補訴雙腎萎縮病史13年，高血壓，自覺頭脹腰酸，原來怕冷，前服中藥轉溫，足腫減輕，大便正常，尿有泡沫，苔淡薄黃膩，舌質暗，細滑。近查肌酐125 μmol·L-1，尿酸 420 μmol·L-1，血糖6.5 mmol·L-1、血壓150/100 mm Hg。

處方：淫羊藿10 g，巴戟天10 g，肉蓯蓉10 g，土茯苓40 g，黃柏6 g，知母6 g，鬼箭羽15 g，生大黃(后下)6 g，六月雪20 g，炒蒼術6 g，當歸10 g，羅布麻葉25 g，鹿銜草15 g，菟絲子12，川芎10 g，大薊20 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，山萸肉10 g。怕冷漸減，足腫漸消，大便尚調，但訴頭脹腰酸，仍以腎虛肝旺為主，治以疏肝平肝，活血涼血，較前加土茯苓 10 g，菟絲子12 g，杜仲3 g，山萸肉10 g，六月雪 20 g，羅布麻葉25 g，大薊20 g。14劑，每日1劑。

2010年3月25日三診：左側腰腎區時有疼痛，上連后背，時有尿沫，尿檢蛋白升，見隱血，下肢稍有浮腫，大便正常，測血壓140/100 mm Hg，頭昏脹，2月來潮，半月方凈。苔淡黃薄膩，舌質略暗，脈細。最近生化尿酸414 μmol·L-1，肌酐126.4 μmol·L-1，胱抑素c 1.12 mg·L-1。

處方：淫羊藿10 g，巴戟天10 g，肉蓯蓉10 g，土茯苓50 g，黃柏6 g，知母6 g，鬼箭羽15 g，生大黃(后下)6 g，六月雪20 g，炒蒼術6 g，當歸10 g，羅布麻葉25 g，鹿銜草15 g，菟絲子12 g，川芎10 g，大薊20 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，山萸肉10 g，穿山龍 15 g，芡實12 g，懷牛膝10 g，金櫻子 g，益母草10 g，楮實子10 g，石楠葉15 g。14劑，每日1劑。

此時患者主要癥見腰腎疼痛，且停經2個月，經期延長量多，重在清熱利濕活血調經，通絡止痛，加土茯苓10 g，穿山龍15 g，芡實12 g，懷牛膝10 g，金櫻子12 g，益母草10 g，楮實子10 g，石楠葉15 g。

藥后數年患者未再回診。

按語：患者中年女性，血壓偏高，頭暈頭痛，為腎虛肝旺；腎區酸痛，尿中泡沫，足腫，怕冷，為腎陰陽俱虛；大便多秘，納差、胃痛胃脹、面黃不華，為脾病日久，又受肝乘，納運不足；苔黃膩、舌質暗，為濕濁瘀阻之象；病理因素涉及濕、濁、瘀，方以溫腎陽，瀉虛火，通腸腑，利濕活血，疏肝平肝。后見頭脹腰酸為主，漸致腰府疼痛連及后背，可見濕濁瘀阻氣機之標實，再見居經，來潮半月方經，更坐實濕濁瘀阻為主，從本虛漸致標實。

該患者從五臟病位涉及腎、肝、脾，從病理因素涉及濕濁、瘀、熱，法治腎虛，肝旺為主，兼顧濕濁瘀熱之標。周老在患者整體隨診過程中，處方常中有變，化裁得當，因時因人制宜，充分體現了“審查病機，無失氣宜”的中醫辨證精神。