枳實芍藥散“并主癰膿，以麥粥下之”解析*

張衛平，封婷，徐爽，鄭智禮，鐘相根

北京中醫藥大學，北京 100029

《金匱要略·婦人產后病脈證并治》載：“產后腹痛，煩滿不得臥，枳實芍藥散主之。”方后注：“并主癰膿，以麥粥下之”[1]。其中麥之所指，素有大麥、小麥之爭；同時，醫家也多在未明晰癰膿所屬分期的情況下對此方進行闡釋，認為枳實芍藥散行氣活血、麥粥補養，這種解讀顯然與仲景分期辨治癰膿及精準用藥的理念不符。本文擬從歷代注家注疏入手，結合麥的相關文獻記載、麥類作物種植情況，以及從原文中歸納出的仲景對不同階段癰膿的論治特點，試從“麥粥”所指、本方所主癰膿之分期以及枳實芍藥散與麥粥的作用這三個方面，對枳實芍藥散“并主癰膿，以麥粥下之”進行新的闡釋。

1 “以麥粥下之”內涵解析

1.1 歷代醫家對“麥粥”的認識欲闡明枳實芍藥散“并主癰膿，以麥粥下之”，首先要明確“麥粥”具體所指。縱覽歷代《金匱要略》注家的解讀，除卻張志聰《金匱要略注》、陸淵雷《金匱要略今釋》及尤怡《金匱要略心典》對“麥粥”置之不論，其余注家對麥粥的認識，大概可以歸納為三種觀點：①隨文注解，未明晰麥粥所指。吳謙《醫宗金鑒》曰：“佐以麥粥，恐傷產婦之胃也”[2]。李彣《金匱要略廣注》曰：“下以麥粥者，麥入心經，諸痛癢瘡皆屬心火是也”[3]。趙以德《金匱方論衍義》曰：“麥粥補虛下氣，壯血脈也”[4]。張璐《張氏醫通》曰：“麥粥補血下氣，而壯血脈”[5]。以上注家僅圍繞“麥粥”功效展開闡釋，對其功效的解讀總關乎補養。②認為麥粥為小麥粥。高學山《高注金匱要略》曰：“麥粥當是小麥，以小麥為心谷，既與血虛者相宜，且并治其癥中之煩故也，癰膿亦系客氣留滯于血分之所成，故并主之”[6]。徐忠可《金匱要略論注》曰：“以麥粥下之，和肝氣以養其心脾也(小麥為肝家之谷)”[7]。二者皆認為“麥粥”當指小麥粥，并認為小麥粥在此起補養之效。③認為麥粥為大麥粥。程林《金匱要略直解》曰：“大麥壯血脈”[8]。陳修園《金匱要略淺注》曰：“下以大麥粥者，兼和其肝氣，而養心脾，故癰膿亦主之”[9]。魏荔彤《金匱要略方論本義》曰：“大麥粥，取其滑潤宜血，且有益胃氣也”[10]。曹穎甫《金匱發微》曰：“大麥粥調養肝脾”[11]。唐容川《金匱要略淺注補正》曰：“下之以大麥粥者，兼和肝氣而養心脾，故癰膿亦主之”[12]。以上注家認為，“麥粥”當指大麥粥，亦認為大麥粥的功效以補養為主。

從以上注釋可知，不論“麥粥”所指為何，其功效總不離補養，而言明“麥粥”具體所指的注家又僅論述“麥粥”功效，并未提出其他可靠依據，是以“麥粥”所指究竟為何仍有待探討。

1.2 “麥粥”當指小麥粥仲景在硝石礬石散及白術散方后注中均明確注明麥粥類型，而在此處卻僅曰“麥粥”，可見“麥粥”為當時常見之品。因仲景所處的東漢時期，麥類作物以小麥最為多見[13]，由此推測“麥粥”或指“小麥粥”。

此外，先秦時期便已有“麥”指小麥的說法。如《呂氏春秋·任地》載：“孟夏之昔，殺三葉而獲大麥……日中出，狶首生而麥無葉，而從事于蓄藏，此告民究也。”漢代高誘注“孟夏之昔”為孟夏終也，“日中出”乃春分也，“究”乃畢也，刈麥畢也[14]。即大麥在孟夏末期收獲，麥在春分收獲也，二者分而言之，可知麥有別于大麥。張振興[15]根據夏緯瑛《呂氏春秋上農等四篇校釋》對此句的注釋，并結合大麥與小麥成熟的時間，考證“麥”當指“小麥”。安忠義等[16]認為，《呂氏春秋·任地》篇“麥”即小麥，并提出“小麥”一詞是為與大麥相區別而創造的。可見，先秦時期“麥”指小麥。

從先秦至兩漢，麥類作物的種植均以小麥為主[13]，東漢時期延用“麥”指“小麥”這一說法亦符合當時大麥不受重視的社會背景[17]。此外，齊思和[18]從文字學角度指出，“來”與“麥”音、形俱近，“麥”由“來”孳乳而來，“來”是小麥的原名，故而普通之麥皆指小麥。由此，“麥粥下之”中的麥當指小麥，麥粥即指小麥粥。

1.3 “下之”指送服枳實芍藥散《傷寒雜病論》一書中“下之”多以下法釋，如《傷寒論》第21條“太陽病下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”[19]。《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》“夫風病，下之則痓，復發汗，必拘急”[1]。然而，若枳實芍藥散“并主癰膿，以麥粥下之”中的“下之”指下法，則意為用“麥粥”攻逐瀉下，而小麥并非苦寒、峻烈之品，不具有攻下的作用。可見，此處“下之”并非指下法。

“下”在《傷寒雜病論》一書中還有咽下、服用的含義，如《傷寒論》第150條“水漿不下”[19]，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第36條“青龍湯下已”[1]，《金匱要略·中風歷節病脈證并治》侯氏黑散方后注“溫酒下之”[20]。《備急千金要方》中亦有同樣句式，如“設服余藥，以此酒下之，大妙”[21]。可見，“下”可指服用。

綜上，在本句中，“之”代指枳實芍藥散，“以麥粥下之”即指以小麥粥送服枳實芍藥散。

2 “并主癰膿”內涵解析

疾病是一個動態變化的過程，癰膿更是有著顯著的動態變化，仲景在治療上十分重視分期論治。然歷代醫家在注解枳實芍藥散“并主癰膿，以麥粥下之”時，往往忽略此方所主癰膿之分期，孤立地闡釋枳實芍藥散及麥粥的功效，顯然與仲景分期辨治癰膿的做法相左。欲闡明枳實芍藥散及麥粥的功效，需厘清其所治癰膿之分期。

2.1 癰膿具有顯著的階段性差異血敗肉腐乃成癰膿。《靈樞·癰疽》詳細闡述了癰膿的病因及病機演變過程：“寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通，不通則衛氣歸之，不得復反，故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿”[22]。可見，癰膿有兩個階段，前期營衛不和、氣血郁遏，這一階段“膿未成”，并伴有“惡寒發熱”之表證；后期邪已入里、熱盛肉腐成膿，這一階段“膿已成”，不再伴有表證。

張仲景及其同時代的醫家繼承了《黃帝內經》相關癰膿的基本理論，并結合具體實踐補充了癰膿后期“膿成則為水類”[12]的特點。《華佗神方》云：“膿既化為水”[23]。《肘后備急方》亦云：“膿化為水”[24]。這在仲景對癰膿后期的治療上也有所體現，如腸癰后期，仲景以薏苡附子敗醬散生陽、祛水濕排膿[25]，方后注“小便當下”[1]；狐惑病后期，治以赤豆當歸散，此方亦為“排膿血除濕之良劑也”[26]。此外，從肺癰“始萌可救，膿成則死”[1]的預后可知，癰膿前期病輕、正氣盛，后期病重，正氣虛。

要而言之，癰膿前期營衛氣血郁遏，膿未成、病位淺、正氣盛；后期熱盛肉腐，膿已成，有“膿成則為水類”的特點，故而癰膿當分期辨治。

2.2 仲景對癰膿的分期辨治仲景對不同階段癰膿的治療在劑型上有著明顯的區別。癰膿前期“膿未成”，治用湯劑；后期“膿已成”，治用散劑。如腸癰前期“膿未成，可下之”，治用湯劑，即大黃牡丹湯；腸癰后期“膿已成，不可下也”，治用散劑，即薏苡附子敗醬散。狐惑病初期“狀如傷寒”，此階段邪未完全入里，仍屬“膿未成”之癰膿前期，治用湯劑，即甘草瀉心湯；狐惑病后期“若能食者，膿已成”，治用散劑，即赤豆當歸散。又如治療金瘡化膿之排膿湯、排膿散[1]，亦符合仲景在癰膿初期治用湯劑、后期治用散劑的特點。排膿湯(桔梗、甘草、生姜、大棗)有解表之生姜、大棗，與癰膿初期營衛郁遏的病機相應。《本草易讀》載排膿湯：“治癰疽腫硬”[27]。可見，排膿湯主治金瘡化膿之前期。排膿散(枳實、芍藥、桔梗、雞子黃)有補虛之雞子黃，與癰膿后期正氣已虛的特征相應。《本草易讀》載排膿散：“治癰疽膿成者”[27]。可見，排膿散主治金瘡化膿之后期。

湯者，蕩也。癰膿前期營衛氣血郁遏、病輕淺、正氣盛，故治用湯劑蕩邪。散者，散也。癰膿后期“膿成則為水類”，病深重、正氣虛，故治用散劑散水。誠如《千金要方》中載張仲景所言：“欲療諸病，當先以湯蕩滌五臟六腑。若四肢病久，風冷發動，次當用散。散能逐邪，風氣濕痹，表里移走，居無常處者，散當平之”[21]。因枳實芍藥散合小麥粥為散劑且兼補養，可知其所主癰膿，乃屬“膿已成”之后期癰膿。

3 枳實芍藥散合小麥粥功效解析

癰膿雖以血敗肉腐為病理基礎，但癰膿后期“膿成則為水類”，機體正氣虧虛，故在治療上當以補虛、祛水為主，兼以祛瘀化腐。正如唐容川在《血證論·吐膿》中所云：“當其未化，則仍是血，消瘀則膿自不生。及其既化，則同于水，逐水則膿自排去”[28]。是以，枳實芍藥散合小麥粥的功效當為補虛、祛水排膿。

3.1 枳實芍藥散化瘀祛腐，兼利水枳實芍藥散本是仲景為治療“產后腹痛，煩滿不得臥”所設，方由枳實、芍藥組成。方中枳實入血行氣，芍藥行血止痛，二者合用，共奏行氣活血之功，則腹痛、煩滿可除。此外，《神農本草經》記載芍藥“利水氣”[29]；《名醫別錄》亦載芍藥“去水氣，利膀胱大小腸”[30]。可見，枳實芍藥散尚有祛水之功。

癰膿乃血敗肉腐而成，枳實芍藥散中枳實可入血行氣，芍藥可散血中瘀滯，二者合用，可化瘀祛腐；癰膿后期，血化為水，即“膿成則為水類”，枳實行氣、芍藥利水，可使成水之膿排出。

3.2 “麥粥”補養之余，兼利小便注家多認為，“麥粥”在此處為補養之用，然經考證，其除補養之外尚有利小便之功。

3.2.1 小麥粥有補養之功癰膿后期，機體正氣已虧，法當補養。小麥補養的觀念早已深入人心，小麥作為五谷之一，《黃帝內經》有云“五谷為養”[22]。又《博物志》云：“啖麥稼，令人多力健行”[31]。此外，小麥還常被作藥用(或作為輔劑制藥)，用以延年益壽，如《馬王堆簡帛·養生方》載：“冶云母、銷松脂等，并以麥捖(丸)之……令人壽不老”[32]。這或是注家對麥粥功效的解讀總關乎補養的原因。然則，小麥除匡扶正氣外，還可助芍藥祛水排膿。

3.2.2 小麥粥亦可利小便小麥利小便的功效早有記載。《名醫別錄》載小麥“利小便”[30]。《千金要方》曰：“治小兒小便不通方車前草(切，一升)，小麥(一升)”[21]。《外臺秘要方》治小兒諸淋：“小麥(一合)蔥白(一握)”[33]。《太平圣惠方》曰：“治小便不通，腹脹氣急悶方 小麥(二合) 滑石(三分搗羅為末) 生姜(半兩切)”[34]。此外，小麥亦被用于治療癰疽小便不利，如《圣濟總錄》載：“治癰疽取利下后，熱微退，小便不利。小麥湯方”[35]。可見，小麥利小便功效確切。

癰膿后期，“膿成則為水類”，當祛水排膿，是以不能僅著眼于小麥粥補養，其利小便的功效也不可忽視。由上可知，枳實芍藥散合小麥粥可化瘀祛腐、祛水排膿、扶正祛邪。

4 結語

《金匱要略》論述枳實芍藥散“并主癰膿，以麥粥下之”，鮮有醫者對“麥粥”所指、“下之”含義、癰膿之分期及方藥功效等作出詳細論述。先秦時期《呂氏春秋》便已有“麥”指小麥的說法，結合秦漢時期小麥廣泛種植的情況，此處“麥粥”當指小麥粥。經梳理《傷寒雜病論》一書中“下”的含義，發現“下之”即指“送服……”故“以麥粥下之”乃指以小麥粥送服枳實芍藥散。通過歸納仲景對癰膿的分期辨治，發現仲景常以湯劑治前期癰膿，以散劑治后期癰膿，故枳實芍藥散合小麥粥主治“膿已成”之后期癰膿。結合癰膿血敗肉腐的病理特征及癰膿后期“膿成則為水類”、機體正氣虧虛的特點，可知枳實入血行氣，芍藥化瘀、利水，小麥粥補養、利小便。

綜上所述，枳實芍藥散“并主癰膿，以麥粥下之”，乃指以小麥粥送服枳實芍藥散，主治“膿已成”之后期癰膿，此方有化瘀祛腐、祛水排膿、扶正祛邪之功。