冠心病如何確診

■魏鵬（上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院心內科）

1.如何解決冠心病“疑問”

針對是否患有冠心病的“疑問”，首先應該了解并掌握冠心病發病機制。冠心病主要是因為冠狀動脈粥樣硬化而導致冠狀動脈管腔狹窄或者出現阻塞情況，引發心肌組織處于缺血、缺氧狀態，出現心前區以及附近部位絞痛感、壓榨感或者其他不適感。其次，還須清楚地知道冠狀動脈系統具備較為良好的代償功能，通常情況下，機體處于靜息狀態下只需要20%的血液供應，便能夠有效保障心肌組織的收縮功能與舒張功能。所以部分患者出現的胸悶或者胸痛癥狀確實是偶遇心肌短暫性缺血所導致的，然而整體冠狀動脈病變還未達到需要放置支架或者進行冠狀動脈搭橋術治療的程度。結合患者自我感覺以及臨床癥狀，醫生須采取不同檢查方式來了解、診斷其是否患有冠心病以及冠脈病變的嚴重程度。

2.冠心病檢查方式

（1）無創檢查方式

①靜息心電圖檢查。此種檢查方式能有效檢測出心肌缺血情況，是臨床診斷心絞痛使用率較高的一種檢查方式。然而處于靜息狀態下，心肌組織需要較少血液供應便能夠有效保持功能，所以檢查敏感度較低。對于穩定型心絞痛患者而言，其處于靜息狀態下，心電圖一般是正常的，因此靜息心電圖不能有效排除患者是否患有冠心病。

②超聲心動圖。這種檢查能夠清楚地觀察到心臟各個腔室的大小、心室壁實際厚度及心肌組織收縮情況。結合室壁運動狀況，能夠將室壁運動異常劃分為運動衰退、運動喪失以及室壁瘤等相關情況，同時還能夠動態化檢測左室射血分數，是評估和判斷左室收縮運動使用率較高的一項指標。主要是左室舒張期、收縮期之間血容量的差值以及左室舒張期血容量比值，即當左室處于收縮射血狀態時，能夠將多少血液輸注于主動脈口。然而處于靜息狀態下的超聲心動圖檢查和靜息心電圖存在一定程度的相似性，盡管能夠清楚地觀察到陳舊性心肌梗死患者梗死部分運動消失（即室壁瘤產生），評估心肌組織缺血情況和缺血區間，但是在靜息狀態下超聲心電圖檢查結果正常，也不能有效排除部分處于靜息狀態下冠狀動脈血供代償的冠心病患者。

③心電圖負荷試驗。這種檢查對于疑似冠心病患者而言，使其心臟負荷增加，會出現心肌缺血的表現。例如運動平板心電圖，當患者心電圖電極有效連接后，最大限度地保持在一個猶如跑步機的儀器上不斷奔跑，運動強度能夠根據病情分期適當地增加。運動負荷心電圖的敏感度為70%。倘若患者出現顯著的心絞痛癥狀，且負荷心電圖檢查結果為陽性，那么確診為冠心病的精準性在95%之上。

④負荷超聲心動圖。此檢查原理和心電圖負荷試驗存在一定相似性，根據類型可將其劃分為藥物負荷、運動負荷兩種。通過藥物負荷、運動負荷可將心肌缺血激發出來，在超聲心動圖上能清楚地觀察到心肌室壁運動變化狀況，在此基礎上還能夠檢測出不同情況下心功能狀況。

⑤動態心電圖。動態心電圖是持續記錄機體的心動圖，能夠從檢測結果中觀察到心動圖ST-T 變化以及相關心律失常，發生時間能夠和患者不同時間段活動情況、臨床癥狀相符合。心動圖檢查結果能夠在不同的時間節點清楚反映出缺血性ST-T 變化，如果未出現胸悶或者胸痛等癥狀，則可將其視為無癥狀性心肌缺血。

⑥放射性核素檢查。對患者使用一種包含放射性核素（通常情況下使用材料為锝99）的治療藥劑，放射性核素能夠快速被正常心肌組織所吸收。在相對特殊的顯影環境下，機體處于靜息狀態下所表現的心肌灌注缺損一般是心肌梗死后產生的瘢痕；供血量較少的部位灌注密度遠遠低于正常部位。這種檢查方式敏感度和可信度較高，然而經濟費用也較高，且需對機體輸注放射性核素，為此并不是臨床診斷冠心病的首選方式。

⑦冠狀動脈CTA。這屬于先進的檢查方式之一，能夠直接且清楚地呈現人體冠狀動脈以及其分支管腔，幫助臨床醫務人員清楚了解、評估冠狀動脈粥樣硬化的實際情況，是一種比較理想的無創性檢查方式。針對部分臨床癥狀不太顯著的患者而言，可使用這種檢查方式取代有創性冠狀動脈造影。冠脈CTA 技術的臨床應用將會使冠脈疾病的診治達到全新的高度，從而做到精細、全面診斷，為臨床提供更合理的治療。

（2）有創性檢查

有創性左心導管檢查是臨床診斷冠心病準確率較高的檢測方式，主要涉及冠狀動脈造影術、左心室造影術。一般情況下是對腹股溝部位的股動脈或者手臂處肱動脈、橈動脈進行穿刺，然后將導管放置于左冠狀動脈口或者右冠狀動脈口，注入特殊的造影劑來使冠狀動脈主干以及其相關分支充分顯影，能夠精準地體現出冠狀動脈狹窄的狀況、具體狹窄的部位。早期股動脈穿刺率最高，究其原因，股動脈比較粗大，在進行冠狀動脈造影過程中倘若觀察到病變，能夠更順利地送入球囊加以擴張或者放置支架。近些年對手臂處肱動脈與橈動脈進行穿刺開始普及，創傷出血少，并發癥不常見，不需要像股動脈穿刺那樣加壓包扎制動24 小時，有些醫療中心甚至做到不需住院，可在門診開展。

冠狀動脈造影屬于有創性檢查方式之一，心導管檢查風險性和疾病嚴重情況、手術操作者臨床經驗存在密切關聯。在開展臨床檢測前，醫務人員往往會對患者開展一系列檢查與準備工作，以此來最大限度降低并發癥發生率。

結合冠狀動脈實際灌注范圍，可按照冠狀動脈供血類型劃分為右冠狀動脈、左冠狀動脈優勢型。優勢型主要指的是哪一支冠狀動脈供應左室間隔和左室后壁，有85%的患者屬于右冠狀動脈優勢型。在進行冠狀動脈造影檢查過程中，臨床醫務人員能夠結合實際病變情況，采取注入造影劑球囊進行擴張或者對鈣化斑塊進行旋磨等方式，有利于打通血管，針對部分情況還可合理放置支架，對管腔起到支撐作用，有利于保障管腔的暢通無阻。然而一旦冠狀動脈彌漫性病變，或者病變部位處于支架不能順利放置的位置，則須采取心臟外科冠狀動脈搭橋手術進行治療。

上述檢查方式主要是針對冠狀動脈主干或者其分支病變，但是冠狀動脈循環系統相對較為復雜，猶如一個不斷逐級分支的“灌溉網絡”，細微的循環異常也會導致心肌組織發生缺血性病變。心電圖ST-T 變化，超聲心動圖能夠清楚檢測出室壁階段運動異常，然而冠狀動脈造影或冠狀動脈CT 顯影結果卻是正常的，所以冠心病診斷應該循序漸進、按部就班，同時還須聯合患者臨床癥狀、相關檢查結果綜合性診斷。患者在活動過程中如果出現胸痛、胸悶等情況，須及時到醫院就診，避免延誤病情。