Caprini血栓風險評估量表預測靜脈血栓栓塞癥的應用進展

彭德清，林 艷

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是由多種危險因素導致的靜脈血管內血液不正常凝集，部分或完全堵塞血管，導致深靜脈血栓形成(DVT)或肺血栓栓塞癥(PTE)，是醫院發生非預期死亡的重要因素[1]。近年來隨著人口老齡化加重[2]，VTE發生率明顯上升。由于VTE病人癥狀不明顯，漏診、誤診率高，危害性大，早期防控至關重要。為了早期預測VTE的發生風險，國外學者研制了多種評估工具，Caprini血栓風險評估量表(Caprini Risk Assessment Model,Caprini RAM)便是眾多VTE風險評估工具之一，為進一步了解該量表及其在臨床中的應用效果，綜述如下。

1 Caprini血栓風險評估量表概述

Caprini RAM是由Caprini博士領導的醫生、護士和科學家開發的一種血栓發生風險評估系統，1991年起應用于所有住院病人的研究。2005年該量表公開發表，形成了主要應用于外科病人的風險評估量表，包含年齡、體質指數、手術、VTE病史等40項危險因素，按照每項危險因素的影響大小分別賦予1～5分，按照總分將病人分為低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、極高危(≥5分)4組，并根據分層推薦了不同的預防措施。2010年Caprini團隊在2005版量表基礎上細化了體質指數、手術時間的分值，惡性腫瘤的賦值增加1分，并增加了1項危險因素(室上性心動過速)，共計45個條目。目前，該量表最新版本為2013版，其不同之處是增加了吸煙、化療、輸血、糖尿病等文獻中分析與血栓形成相關的風險因素。

2 Caprini血栓風險評估量表預測VTE發生風險的國內外應用研究

2.1 國外應用研究 Luksameearunothai等[3]研究表明，行骨科大手術的病人Caprini RAM評分為12分是高危界值。Krauss等[4]為驗證2013年版Caprini RAM在關節置換術病人中的有效性，納入1 078例病人研究Caprini RAM評分是否能準確識別VTE病人，結果顯示，2013版Caprini RAM對8例靜脈血栓栓塞事件中的7例進行了回顧性正確分層，Caprini RAM評分≥10分是發生血栓高危者，動態、持續地評估可以為關節置換術后病人VTE風險分層和化學預防選擇提供準確、有效的方法。Hanh等[5]在一項多中心觀察隊列研究中納入2017年1月—2018年12月在4所越南醫院接受手術的病人2 790 027例，所有病人在術前均使用Caprini RAM進行評估，術后90 d內進行監測，研究的終點是運用超聲證實是VTE。結果顯示，3 068例病人術后90 d出現VTE，VTE發生率為46.97%。Caprini RAM評分為3～4分、5～6分、7～8分、>8分的病人發生VTE的可能性比0～2分的病人分別增加2.83倍、4.83倍、8.84倍、11.42倍。可見，Caprini RAM評分與VTE發生率呈正相關，說明Caprini RAM對手術病人VTE發生有很好的預測效果，根據評分為高危人群早期提供更適當的血栓預防至關重要。因評估整形手術病人VTE發生風險的最佳方法尚未確定，為確定Caprini RAM在識別接受整形手術的VTE高危病人方面的有效性，Yago等[6]開展了Caprini RAM評估整形重建術病人術后DVT的研究。2014年12月—2015年11月納入90例病人，術前根據Caprini RAM評估結果將病人分為<4分、5～6分、7～8分和>8分4組，并使用超聲篩查了DVT。在手術過程中記錄手術時間和失血量，術后第2天和第7天分別復查超聲以評估DVT。作者先使用單變量分析來確定術后VTE的危險因素，最后使用多變量邏輯回歸分析測試了混雜的預測因素。1例病人術前有DVT，被排除在研究之外，89例病人被納入最終分析。在89例病人中，7例(8%)術后發生了DVT。術后發生DVT病人的平均年齡、體質指數、Caprini RAM評分明顯高于未發生病人，手術持續時間明顯長于未發生病人。單變量分析結果顯示與術后DVT風險增加的相關變量是Caprini RAM評分7～8分和>8分。多變量邏輯回歸分析最終確定Caprini RAM評分7～8分[OR=13.0,95%CI(1.67,101.98),P=0.014]和>8分[OR=19.5,95%CI(1.02,371.96),P=0.048]與術后DVT發生獨立相關。研究發現，雖然整形手術病人術后DVT的發生率相對較低，但Caprini RAM評分可用于預測術后VTE。以上研究說明，國外學者仍在不同學科領域研究Caprini RAM在臨床預測血栓風險中的有效性，以便更好地預測血栓高危病人，減少VTE的發生。

2.2 國內應用研究 近年來，國內學者對Caprini RAM的臨床應用進行了大量研究。李海燕等[7]的病例對照回顧研究納入年齡≥45歲、發生VTE的病人，結果表明，對于內科和外科病人，Caprini RAM評分越高，院內發生VTE的風險越大(P<0.001)；Logistic回歸分析顯示，Caprini RAM評分危險分層越高，院內發生VTE的風險越大(P<0.001)。張俊麗等[8]采用Caprini RAM回顧性分析不同科室874例病人發生VTE的可能性，并與B超診斷結果進行比較，結果顯示，總體臨界值為7分時靈敏度與特異度較高；神經內科、神經外科、內科(除外神經內科)、外科(除外神經外科)的最佳臨界值分別為5分、6.5分、10分、3分，其中對神經內科病人的預測價值最高。學者們不僅進行了綜合研究，也開展了外科、內科、重癥等領域病人的預測效果研究。

2.2.1 外科病人中的應用 為進一步驗證Caprini RAM對我國手術病人VTE的預測效果，我國學者開展了腹部疝氣、泌尿外科、燒傷、腫瘤等領域研究。劉家鑫等[9]對556例腹股溝疝術后病人進行回顧性分析發現，Caprini RAM評估高危、極高危者給予抗凝干預，DVT發生率低于未抗凝組，說明根據Caprini RAM評估的風險分級給予預防性措施是可以預防DVT的。徐子航等[10]采用病例對照研究驗證Caprini RAM對泌尿外科病人的評估價值，在依據量表進行評分和危險度分級的基礎上，采用多因素Logistic回歸對Caprini RAM評估的危險因素進行分析，得出量表中的惡性腫瘤、VTE病史、多發性創傷(<1個月)、大型開放手術(≥45 min)、下肢腫脹(現患)是泌尿外科術后病人發生DVT的高危因素，且量表預測術后病人DVT發生的曲線下面積為0.740[95%CI(0.657,0.822),P<0.001]，Caprini RAM評估的高危組病人術后DVT發生風險是低危組的8.903倍，說明該量表應用于泌尿外科術后病人評估具有較好的預測價值。Peng等[11]研究發現，燒傷病人容易發生DVT，燒傷后的肢體腫脹很容易與DVT引起的腫脹相混淆，以至于其檢測很困難。另外，由于燒傷病人的疾病特點，皮膚損傷、燒傷后肢體腫脹、傷口敷料等可能會延誤靜脈彩色多普勒超聲檢查，一些隱匿的DVT病例很有可能被遺漏。如果診斷不及時或處理不當，可能會加重病人痛苦、延長病程、降低生活質量甚至危及生命。燒傷病人中非DVT組和DVT組的Caprini RAM評分分別為(4.30±2.71)分和(9.87±1.46)分，當Caprini RAM評分超過8分時，DVT的住院發病率升高至62%，Caprini RAM評分>8分與燒傷病人DVT危險因素一致。黃小玉[12]將Caprini RAM應用于383例乳腺癌術后病人的研究中，對照組采用常規風險護理,觀察組采用Caprini風險評估護理干預，結果顯示，觀察組發生1例下肢DVT，對照組發生15例，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)，表明Caprini RAM能有效評估并預測癌癥病人血栓風險，根據評估結果實施早期干預有利于降低DVT發生率。

2.2.2 在內科病人中的應用 雖然我國多個指南建議將Caprini RAM用于外科病人的評估，但多項研究表明，內科病人使用該量表也能起到很好的血栓風險預測作用。王靜等[13]將Caprini RAM用于急性心肌梗死急診PCI術后病人血栓的風險預警，根據評估危險分層采取多飲水、早期下床活動、踝泵運動、彈力梯度襪的使用等預防措施，降低了DVT發生率。劉瑩等[14]研究也顯示，Caprini RAM對PCI術后病人血栓發生風險有較好的預測作用，Caprini RAM評分每增加1分，DVT的可能性增加65%。周建西等[15]采用病例對照研究，運用Caprini RAM對兩組肺癌病人進行評分和危險分級，采用Logistic回歸模型分析肺癌病人VTE發生與Caprini RAM中的危險因素及危險分級的相關性。結果顯示，Caprini RAM評分為極高危的肺癌病人VTE發生率高，是低危病人的36.573倍。鄺允勛等[16]為了確定Caprini RAM在綜合醫院惡性腫瘤病人DVT預測中的有效性，對504例惡性腫瘤病人進行篩查，97.82%的病人Caprini RAM評分大于4分，63.5%的病人大于5分，因此如果以5分為高危臨界值則根本無法很好地進行VTE風險預測，而以6分為高危臨界值則預測更佳。因此，Caprini RAM在內科病人血栓風險評估中也有重要的預警意義。

2.2.3 在重癥病人中的應用 針對Caprini RAM在重癥病人VTE中的預測價值，諸多學者開展了驗證研究。熊銀環等[17]對308例重癥監護室(ICU)非手術病人進行研究顯示，Caprini RAM能很好地預測VTE的發生風險，且最佳界值為7分(約登指數為0.331，靈敏度為70.78%，特異度為62.30%)。周碧瑤等[18]將Caprini RAM應用于重型顱腦損傷病人，根據評估結果采取針對性護理干預，減少了DVT的發生。方麗芬等[19]選取358例ICU病人為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，觀察組運用Caprini RAM評估聯合間歇性氣壓治療，DVT的發生率(1.68%)明顯低于對照組(8.38%)。周佳等[20]調查了浙江省41所三級甲等醫院ICU，其中35所醫院進行了VTE評估，選擇Caprini RAM進行VTE風險評估的有25所，占71.4%。與Caprini RAM能夠涵蓋重癥病人更多的VTE高危因素有關，但該量表來源于國外，而中西方人種、疾病譜、流行病學等有明顯差異，因此該量表應用于我國ICU病人VTE預測中的準確性還需進一步研究。

以上研究說明，Caprini RAM對內外科病人VTE發生均有預測價值，但因國家、種族、年齡、疾病種類等存在差異，Caprini RAM的高危臨界值也存在差異。如何確定不同科室VTE高危人群的風險界值，以便有效篩選出高危病人，尚需進一步研究。

3 我國基于Caprini血栓評估量表預測VTE風險的分級預防研究

盡管指南均提出了分級風險的預防措施，但是Zhai等[21]對中國44個城市60所醫院的調查發現，外科病人VTE風險分級預防率僅19.0%，基于第9版抗栓治療及預防血栓形成指南(ACCP-9)的規范化預防率僅11.8%。可見指南推薦的預防措施如何從理論轉化為臨床實踐，有待進一步研究。闞小閑等[22]研究在婦科圍術期病人Caprini RAM評估的基礎上，根據評分進行VTE風險分級，并有效落實分級護理措施，不僅提高了病人VTE預防知識的知曉率，而且降低了病人下肢腫脹和VTE發生率，并縮短了住院時間，提高了病人滿意度。低危病人(Caprini RAM評分0～1分)：給予基礎預防，包括多飲水、戒煙酒、減少靜脈內膜損傷、減少下肢靜脈穿刺、抬高患肢、早下床活動、深呼吸、踝泵運動、主被動活動等。中危病人(Caprini RAM評分2分)：在基礎預防基礎上給予物理預防，如梯度壓力彈力襪(GCS)或間歇充氣加壓(IPC)，以IPC為佳。高危病人(Caprini RAM評分3～4分)：建議基礎預防、物理預防和藥物預防聯合，若無高出血風險，建議予低分子量肝素、低劑量普通肝素或物理預防+基礎預防；若有出血風險或出血并發癥建議物理預防+基礎預防。極高危病人(Caprini RAM評分≥5分)：若大出血風險不高，建議藥物預防聯合物理預防，若存在出血風險或出血并發癥，建議實施物理預防，待出血風險降低后仍推薦藥物預防與物理預防聯用。許玲玲等[23]使用Caprini RAM對228例老年肺癌手術病人進行評估，根據評估風險等級給予相應的分級護理預防措施，針對低危者鼓勵早期下床活動，避免焦慮；針對中危者，術中應用空氣波壓力治療系統，術后按摩比目魚肌與腓腸肌(一側小腿持續按摩5 min后換對側，間隔20 min重復1次)、指導病人每小時進行10～20次深呼吸；針對高危者給予藥物抗凝。通過分級護理，干預組病人圍術期VTE發生率明顯低于對照組(P<0.05)。說明通過Caprini RAM評估可以明確VTE預防重點，從而降低VTE發生率，減少治療成本。李娜[24]在下肢靜脈曲張術后病人中根據Caprini RAM危險分層實施分級護理，也有效降低了DVT發生率。可見，基于Caprini RAM風險評估危險分層制定分級護理措施，為臨床進一步落實血栓預防措施提供了參考依據。

4 我國基于Caprini血栓風險評估量表預測VTE的優化研究

臨床應用研究中發現，單純使用Caprini RAM有時并不能很好地篩選出高危病人，基于Caprini RAM我國風險預測模型的構建研究勢在必行。沈珍珠等[25]將Caprini RAM評分和D-二聚體檢測值結合應用于骨科大手術病人DVT的預測，結果顯示術前Caprini評分聯合D-二聚體檢測值在低危組病人中的DVT診斷符合率(31.81%)高于單獨Caprini評分(11.86%)，差異有統計學意義(P<0.05)，而中危、高危、極高危組相比無差異，表明聯合評估可以提高低危組病人的診斷符合率，也說明Caprini評分低估了低危組病人的DVT發生率。可能與該量表評估內容涉及活動狀態、手術情況，骨科手術病人身體條件較好且多為擇期手術，術前評分較低有關。婦科手術后病人也存在多種VTE高危因素，而目前國內缺乏婦科系統疾病的VTE評估模型。唐琴等[26]采用改良Caprini風險評估模型(不包含實驗室檢查結果)回顧性評估婦科手術后35例發生血栓的病人，并按1∶4選擇同期140例相同疾病的婦科術后非血栓病人進行對照評估，結果顯示，血栓組均屬于改良Caprini風險評估模型的高危及以上危險度等級病人，Caprini RAM評估分值也明顯高于非血栓組。說明改良Caprini風險評估模型可以預測婦科術后VTE高危病人，由于不包括實驗室檢驗結果，更加簡單易行，且節省費用，如果針對高危及以上級別的病人提前采取干預措施，有利于減少VTE發生。急性出血性腦卒中病人意外死亡的首要原因為下肢DVT所致的肺栓塞，但國內外缺乏針對此疾病臨床參數的DVT風險評估量表，陳慧嬌等[27]將547例急性出血性腦卒中病人分為建模組和外部驗證組，應用彩色多普勒超聲監測雙下肢DVT，同時收集記錄病人每次檢查結果和相關資料，采用單因素和多因素Logistic回歸分析DVT危險因素，并構建風險預測模型進行驗證。結果顯示，病人下肢DVT的發生率為25.1%，其中臥床時間小于3 d的發生率為75%，小于7 d的發生率增加至92%，年齡、降溫毯物理降溫、鎮靜鎮痛藥物、血漿D-二聚體水平、高血壓病史是導致急性出血性腦卒中病人下肢發生DVT的高危因素。該模型的靈敏度達91.4%，特異度達80%，且5個指標收集方便，但未納入實驗室檢驗指標，還需進一步多中心大樣本研究進行全面驗證。

5 Caprini血栓風險評估量表與其他量表預測VTE風險價值比較

國外研究的VTE風險評估工具除了Caprini RAM，還有Padua量表、Autar血栓風險評估量表、Khorana量表等，國內學者為了驗證各種量表的有效性，開展了一系列研究。儲愛琴等[28]采用回顧性病例對照的方法同時采用Caprini RAM和Autar血栓風險評估量表對294例病人進行VTE風險評估，Caprini RAM的高危病人篩選率高于Autar血栓風險評估量表，因此Caprini RAM對住院病人VTE的篩選效果優于Autar血栓風險評估量表，此結論與周亞婷等[29]的研究結果一致。王懿華等[30]為了驗證Caprini RAM與Padua量表在內科病人中篩選VTE病人的有效性，采用Caprini RAM與Padua量表對180例病人進行回顧性評估，并通過Logistic回歸分析分別繪制Caprini RAM、Padua量表及兩者聯合使用的預測概率模型。研究顯示，Caprini RAM的靈敏度高于Padua模型，而Padua量表的特異度高于Caprini RAM，兩者聯合使用的準確性高于單獨使用。而熊銀環等[31]對308例ICU非手術病人的研究發現，Caprini RAM與Padua量表均能有效預測VTE高危病人，但Caprini RAM高危病人篩選率明顯高于Padua量表，且Caprini RAM評分為7分時的靈敏度與特異度均較高。上面兩項研究均針對內科病人，ICU病人的病情較普通內科病人嚴重，Caprini RAM與Padua量表對ICU病人的預測孰優孰劣，還有待進一步研究；而兩者聯合評估雖然預測效果好，但在臨床工作中不現實，在兩種評估模型的基礎上結合內科疾病特點研制更完善的適合我國內科病人的VTE風險評估模型是努力的方向。王曉盈等[32]研究了Caprini RAM、Padua量表、Khorana量表對住院腫瘤病人的評估價值，結果顯示，Khorana量表不適用于腫瘤病人，Caprini RAM、Padua量表均可用于住院腫瘤病人的VTE風險評估，但Padua量表更簡單實用。付亞輝等[33]研究了Caprini RAM、RAPT量表、Autar量表、Wells量表4種VTE風險評估量表對骨盆髖臼骨折病人DVT的預測價值，雖然4種量表均有一定的預測價值，但RAPT量表、Wells量表的預測價值更高。可見，Caprini RAM的普適性高于其他量表，預測的靈敏度高，但特異度相對低于有的量表，對低危人群和部分領域病人預測有一定局限性。

6 小結與展望

VTE已經納入2021年國家醫療安全質量管理的十大管理目標之一，其防治是一個系統的管理過程，從評估、預防至診斷、治療需要多部門協作完成，而評估是防治的首要環節，有效的血栓評估工具是幫助臨床發現高危病人的重中之重。國內外針對Caprini RAM進行了大量的臨床應用驗證，表明該量表能夠較準確、全面地評估病人的VTE發生風險，根據預測風險分層采取分級管理，可降低VTE發生率。但是，目前主要以回顧性研究為主，缺乏前瞻性的大樣本多中心研究。另外，關于量表的適用范圍、不同病種的危險分級等仍需進一步研究。國內應用中發現有些項目與我國病人特征有一定差距，期待能在此基礎上進行改良或研發更多適合我國病人的VTE評估量表。