肝癌病人術后早期下床活動護理研究進展

劉美辰，柏晏杰，彭 芳，孟 燕

國際癌癥研究機構(international agency for research on cancer,IARC)發表的2020全球癌癥統計報告顯示，2020年肝癌的新發病例為90.5萬例，占所有癌癥發病數量的4.7%，死亡人數83萬例，占所有癌癥死亡數量的8.3%，是2020年全球癌癥死亡的第四大原因[1]。肝癌的發病率與病死率高，肝切除術是治療肝癌的首選方式。肝切除術后病人由于組織的創傷，胃腸功能減弱或消失，易出現腹脹、腹痛和腸麻痹，再加上對疼痛的恐懼和擔心切口撕裂，害怕下床活動，導致病人臥床時間長，易引起肺部感染、下肢深靜脈血栓和肌力下降等并發癥發生[2]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是以循證醫學及多學科合作為基礎的，以病人快速康復為目的的理念[3]。術后早期下床活動(early mobilization,EM)作為ERAS的一項核心措施，不僅能促進病人盡早恢復胃腸功能，降低下肢靜脈血栓、肺部感染等術后并發癥的發生率，還能提高病人身體協調能力和自理能力，改善睡眠質量和術后疲勞感。但研究發現多數病人對術后早期下床活動具有排斥心理，活動依從性較差。為了能使醫護人員更好地指導肝癌病人術后早期下床活動，現將相關護理研究現狀綜述如下。

1 術后早期下床活動的概念

目前，術后早期下床活動尚無明確一致的定義。多項國內外加速康復外科相關指南將術后早期活動作為ERAS方案中的核心項目及關鍵措施之一，并把術后早期活動列為“高”證據等級和“強”推薦強度[4]。盡管在中國加速康復外科臨床實踐指南(2021版)[3]中提到，術后病人清醒后即可在床上進行適量的活動，鼓勵病人術后1 d下床活動，逐日增加活動量。但由于病人個體差異、手術方式、手術部位等不同，特別是對“早期”的定義較為模糊，下床活動的執行效果也因此產生差異。一些研究者認為在椅子上坐立即可定義為早期下床活動，另外一些研究者則認為需要多次下床或獨立行走一定距離才能稱為術后早期下床活動[5-6]。Hjort Jakobsen等[7]認為病人術后當天下床，并在椅子上坐立超過2 h稱為術后早期活動。Tang等[8]將術后早期活動定義為術后第1天病人在床上坐立超過6 h，術后第2天下床走動超過30 m。在國內的相關研究中，王卉等[9]提出超早期活動方案，即病人在術后0～6 h內活動，逐步從平臥過渡到站立，并證實了其有效性和安全性。何寧寧等[10]將早期下床活動定義為病人麻醉清醒后6 h在床上進行功能鍛煉，術后24 h在床邊站立并行走不超過50 m。宋劍平等[11]通過循證推薦肝切除術后病人清醒后即可在床上適量活動，術后第1天離床2～4次，活動時間每日2 h。

2 影響肝癌病人術后早期下床活動的因素

2.1 切口疼痛 肝切除術作為難度系數較高的腹部手術，其術后較明顯的應激反應為切口疼痛，這可能與腹部神經交叉支配的分布有關。沈波等[12]發現，腹部手術病人術后活動性疼痛評分中位數為4分，表明在此研究中，大多數病人在活動時經歷了中度或以上的疼痛；結果顯示，活動性疼痛是影響病人術后第1天活動水平的主要因素。有效的鎮痛模式是確保肝癌病人術后早期下床活動的前提。

2.2 相關知識缺乏 ①病人對ERAS理念接受程度參差不齊，對ERAS的認知水平不高，特別是對早期下床活動的作用、目的及具體活動方案沒有充分了解。②對鎮痛藥物的認識存在誤區，部分病人擔心鎮痛藥物帶來的副作用，選擇忍受切口帶來的疼痛。事實上，ERAS理念下多模式鎮痛是聯合多種鎮痛方法及鎮痛藥物的新型鎮痛管理模式，能夠提高病人疼痛閾值，降低并發癥的發生率[13]。③部分病人受傳統觀念或習慣的影響，仍保持“術后靜養”的傳統思想，一味地認為手術創傷大，需要靜臥休息促進康復。④現存的相關健康宣教形式單一、內容較枯燥，對于信息接受能力較差的病人效果不佳。

2.3 術后疲勞 全身麻醉腹部手術病人常有疲勞癥狀，是手術導致的一種應激或創傷的臨床證候。術后疲乏與病人年齡、手術情況和手術麻醉方式等因素有關[14]。研究表明，病人活動前疲乏得分越高，其下床活動時間越遲、時長越短[15]。此外，研究者還發現，營養狀況不佳會加劇疲乏癥狀。而終末期的肝癌病人普遍存在營養不良，營養不良發生率達50%～90%，影響病人機體功能狀態，導致術后活動無耐力。

2.4 直立不耐受 直立不耐受(OI)是一組以自主神經系統調節障礙為主的臨床綜合征，由于直立體位導致頭暈、頭痛、視物模糊、出汗等癥狀發生。研究發現，腹部手術病人術后3 h直立不耐受的發生率為65%，是影響病人術后當日下床活動的因素之一[16]。這可能與手術中病人體液丟失相關，血容量下降時無法維持正常血壓，導致病人腦灌注不足，從而發生直立不耐受。

2.5 管道安全 肝切除術后病人通常會留置多種管道，包括導尿管、胃管、腹腔引流管、靜脈輸液管道等，管道的類型和數量繁多容易限制病人活動。研究發現，術后留置導管總數越少者術后早期下床情況越好[17]。但ERAS指南指出，在無特殊情況下，不推薦腹部擇期手術常規留置鼻胃管及腹腔引流管，術后24 h后應拔除導尿管[3]。

2.6 心理因素 肝癌病人在確診后會產生焦慮、恐懼和抑郁等負性情緒，尤其是在沮喪期的病人，對周圍事物失去興趣、反應遲鈍，對下床活動產生排斥心理。有效的心理干預能緩解病人的負性情緒，提高早期功能鍛煉的依從性[18]。

2.7 護理用具及相關知識匱乏 助行器可減少病人下床準備時間和下床活動時的風險，同時還能增加輕癥病人的步行次數。但目前臨床上使用的步行輔助工具較為單一，且許多科室并未配備，因此成為病人早期下床活動的障礙因素之一。此外，病人對術后早期下床活動的認知不足也可導致病人術后早期下床活動延遲，需要通過多樣化的健康宣教方式提升病人對術后早期下床活動的認知水平。

3 術后早期下床活動在肝癌病人中的應用現狀

與傳統護理路徑相比，ERAS理念的實施具有降低并發癥發生率、減少醫療費用和促進病人早日出院等一系列優勢，但在落實術后早期下床活動這一項核心措施時，仍然存在差異和挑戰。Chan等[19]研究發現，納入的114例肝切除術病人中，共有93例(81.6%)病人能在術后第2天下床活動≥30 m。Feng等[20]選取了436例原發性肝癌病人對ERAS條目實施依從性進行探究，發現共有317例(72.71%)病人完成了“術后早期活動”這項條目。由于ERAS的實施路徑、地域文化及個體接受能力等存在差異，各項研究顯示的結果也并未達到一致。研究發現，肝切除術后第1天僅20%～28%的病人下床活動，85%的病人術后3～4 d才逐步開始下床活動[21]。高金紅等[22]對70例肝癌術后病人實施ERAS臨床護理路徑，研究結果顯示，平均術后首次下床活動時間為術后(58.81±20.39)h。陳冬梅等[23]納入了110例肝癌開腹手術病人為研究對象，結果顯示,早期下床活動評分為(2.52±0.68)分，呈低水平活動狀態，僅13例(11.82%)病人能在術后第1天下床活動，直至術后第3天所有病人才能達到中水平活動狀態。由此可見，肝癌病人術后早期下床活動的執行狀況并未達到理想狀態，臨床工作者如何科學有效地促進肝癌病人早期下床活動是亟待解決的問題。

4 肝癌病人術后早期下床活動的意義

4.1 促進胃腸功能恢復 肝切除術后病人由于麻醉藥物的副作用、血流再灌注損傷、手術牽拉相鄰臟器、手術創傷等不可控因素，容易出現腹痛、腹脹，甚至腸麻痹等癥狀[24]。研究表明，肝切除術后病人在無禁忌證的情況下越早下床活動，越有助于排氣和排便[25]。王紅麗等[26]對108例肝癌病人進行研究發現，術后病人首次下床活動時間提前有助于縮短術后首次排氣和排便時間，對照組與試驗組病人術后首次肛門排氣時間分別為(50.88±10.01)h、(44.44±10.69)h，首次肛門排便時間分別為(57.80±11.50)h、(49.40±10.92)h。黃楚青等[25]認為，術后首次下床活動時間是病人術后胃腸道功能恢復的獨立影響因素之一，不僅可以促進病人胃腸蠕動、提高食欲，還有助于合成代謝和增強體質。

4.2 預防術后并發癥 國內外肝切除術病人手術死亡率雖已降至5%以下，但術后并發癥發生率仍高達15%～50%[27]。文獻報道，肝切除術后病人肺部感染發生率為8.16%～27.14%，深靜脈血栓發生率高達18.6%[28]。術后早期下床活動是預防肝切除術后并發癥的重要措施之一，尤其可預防肺部感染和深靜脈血栓形成。陳光裕等[29]認為，早期下床活動能夠改善病人切口局部的血液循環，促進切口愈合，降低深靜脈血栓發生率，增強心肺功能和提高機體免疫力，減少肺部感染、泌尿系統感染的發生。Lee等[30]發現，術后第1天開始下床活動的病人腸梗阻發生率明顯低于術后第3天開始活動的病人(P<0.05)。此外，病人再手術率也明顯低于晚期活動組(P<0.05)。Nishijima等[31]研究發現，在術后第3天或之后開始下床活動的病人，感染并發癥的發生率增加，住院時間延長(P<0.05)。

4.3 有助于緩解不良情緒及提高睡眠質量 肝癌病人極易對疾病進展產生恐懼心理，并且肝切除術是風險較大的復雜手術，病人在圍術期容易出現焦慮、恐懼等負性情緒，進而影響睡眠質量。研究發現，圍術期活動量減少、日間睡眠時間增多會影響病人身心健康[32]。梅陽陽等[33]發現，早期下床活動可顯著增加病人術后睡眠時長，提高病人圍術期舒適感。國外文獻報道，有計劃的活動鍛煉可以緩解癌癥病人的抑郁、悲傷等情緒，并且通過激活神經肌肉功能和引起血液動力學變化可以減少炎癥標記物和疲勞感[34-35]。

4.4 促進術后康復 陳穎異等[36]通過文獻回顧發現，肝癌病人在肝動脈化療栓塞術(TACE)術后若能早期下床活動，可以減輕術后排尿困難、腰背疼痛、腹脹等不適，有效提高病人舒適度。Mariana等[37]發現，早期活動可有效改善急性腦卒中病人卒中后機體功能，并建議最佳活動時間為卒中后24 h，每天分次進行活動。Zang等[38]發現，早期活動有助于增加病人肌肉力量，提高活動耐力，保持肌肉正常張力，促進機體功能恢復。

5 促進術后早期下床活動的護理干預

5.1 優化鎮痛方案 術后鎮痛管理是實施ERAS理念的基礎，如術前疼痛宣教、術后應用鎮痛泵、口服用藥和心理干預等措施。研究表明，多模式鎮痛方案包括術前預防性使用非甾體抗炎藥和術畢腹橫肌平面阻滯，術后病人自控靜脈鎮痛聯合非甾體抗炎藥，多種鎮痛藥物和方式可以增強鎮痛效果、減少藥物不良反應和并發癥的發生[39]。除此之外還可聯合音樂療法、物理療法及心理療法等非藥物鎮痛方式，協同加強鎮痛效果。同時，需要關注的是病人對于鎮痛藥物有一定的認知誤區，應對病人進行正確的宣教，提高病人參與管理自身術后疼痛的積極性。

5.2 系統化健康宣教 隨著預康復理念的興起，強調在術前改善病人的功能儲備，減少手術帶來的應激反應。因此，術前是對病人進行教育的較好時機，在術前對病人進行健康宣教的效果更好。教育形式包括發放宣教手冊、動機性訪談、健康講座、開展以問題為導向(PBL)式課堂等。基于對病人相關知識需求的調查，制定科學規范的宣教內容，包括早期下床活動的必要性、早期下床活動的最佳時間、如何安排活動、如何防止意外摔倒、如何進行管道保護等。提前對病人進行術后活動要點訓練，除口頭指導和播放視頻外還可親身示范，提高病人功能儲備和活動積極性。除了對病人進行健康宣教外，還應重視提高家屬的認知水平，對病人及家屬的健康教育須貫穿整個治療過程。

5.3 設立活動目標 盡管最佳證據總結推薦肝切除術后1 d病人即可開始下床活動，但由于年齡、手術方式及營養狀況等個體差異，應對病人設立個性化的活動目標。根據病人的功能能力進行分層，對于術后1 d無法下床活動的病人，提供抗阻力訓練指導，包括屈腕、握拳及抬臀等動作，在情況允許的條件下，護士可以指導病人借助啞鈴進行抗阻訓練。制定的活動目標可以以紙質版形式發放給病人，由病人本人或家屬進行打卡記錄，有助于增強病人自我效能感。

5.4 采用輔助工具監測活動量 傳統的活動量記錄主要是通過病人主觀記憶，對于距離的估量有較大的不準確性。隨著智能技術的發展，越來越多的活動監測工具也應用到了臨床，如電子計數器、運動手環及手機應用程序(APP)等，不僅方便監測還能提供更精準的運動數據。研究發現，與傳統方式相比，使用腕式活動監測器的病人在術后1～5 d內的活動量有明顯增加。通過智能設備的監督作用，能有效提醒病人下床活動，也可使病人不再盲目地運動，提高病人早期下床活動的依從性[40]。

5.5 多學科團隊協作 目前，促進病人早期下床活動的干預策略基本上是由臨床護士執行與監測，但臨床工作繁雜、護士編配不足且康復相關的專業知識有限，無法對每位病人進行連續動態地監督與指導。應建立以護理學科為主導、病人為中心的包括護理團隊、臨床醫生團隊、麻醉師、康復師、營養師等多學科共同參與的團隊模式。國外的多項研究證明，與護士相比，物理治療師能有效提高病人早期活動的執行率，特別是對于危重病人效果更顯著[41]。多學科團隊協作能更好地優化和整合醫療資源，為病人提供更優質的醫療服務。

6 小結

術后早期下床活動作為ERAS方案中的核心措施之一，其意義和重要性在臨床實踐中已得到廣泛驗證。然而，目前的相關指南并未對其具體實施方案做出指導，相關研究對早期下床活動的定義、方法、評價指標等存有差異。受疼痛、知識缺乏、活動無耐力、心理因素等方面影響，肝癌病人術后早期下床活動的臨床現狀并不理想。因此，如何建立一套完整科學的活動評估體系、如何制定個體化的活動方案、如何在活動過程中有效地監測是值得深入研究的方向。