風險評估在預防ICU病人失禁相關性皮炎中的研究進展

周 靜

失禁相關性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)的概念由美國國家壓瘡顧問小組(The National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)在2007年首次提出[1]。它是指因長期接觸尿液或糞便而引起的皮膚炎癥，臨床表現為皮膚表面紅斑水腫，有時伴有水皰、滲出物、糜蝕及繼發性皮膚感染[2]。盡管IAD甚少危及生命，但它會影響病人的生活質量，給病人帶來瘙癢、不適和疼痛感，而且治療起來既昂貴又困難，免疫力低下的病人更是有發展為繼發性感染的風險，因此醫務人員有責任提供及時和充分的皮膚護理，以防止這部分高度脆弱的病人增加皮膚損傷的負擔。IAD常發生于急重癥以及需要長期臥床的病人，據文獻報道，重癥監護室(ICU)病人IAD的發生率為29%～36%[3-5]，遠高于其他普通病房。如何有效預防IAD已經成為近年來ICU皮膚護理的主要問題之一。本文將重點綜述IAD風險評估相關研究進展，以期為ICU醫護人員早期識別及預防IAD提供更有效的依據。

1 IAD的定義及分類

IAD是一種刺激性接觸性皮炎，僅見于尿失禁和/或大便失禁病人。其特點為皮膚發炎、紅斑和/或變色，可能出現水皰、糜爛、剝蝕或漿液性或血性滲出物[2]。IAD常發生在刺激物(尿液和/或糞便)與皮膚接觸的區域，如會陰、陰囊、腹股溝、大腿上部、臀部、直腸周圍、臀縫等部位。傷口的邊緣通常輪廓不清，可能出現“斑點狀”[6]。全球專家小組在專家共識[7]中建議對IAD采取比較簡單的3級分類評估，在皮膚損傷程度和嚴重性的基礎上，皮膚狀況分別定義為0級、1級、2級。0級即無IAD，皮膚狀況完好、無發紅；1級為輕度IAD，皮膚完整但發紅，有紅斑、水腫；2級為中重度IAD，皮膚發紅、破損同時伴有水腫、水皰、糜爛、感染等。

2 ICU病人IAD的相關風險因素

對ICU護士而言，保護危重病人的皮膚完整性是其面臨的主要挑戰。明確相關風險因素，利用風險評估工具在護理ICU病人時進行全面綜合的評估，并針對高風險病人實施相對應的預防措施，是預防及減少IAD發生的關鍵。住院的ICU病人由于各種疾病和治療相關因素影響，如血流動力學不穩定、組織灌注和氧合不良、醫療器械的存在、行動受限、藥物(如鎮靜劑、血管活性藥物、皮質類固醇)、大小便失禁和營養不良等[8-10]，其皮膚屏障可能遭到損害。此外，由于大部分ICU病人存在或輕或重的意識障礙，其認知和感覺功能的減弱使他們不能對壓力引起的疼痛或潮濕引起的刺激做出充分的反應。多篇Meta分析總結出我國危重病人IAD的相關危險因素為大小便失禁、失禁頻率≥3次/日、水樣便、使用抗生素、糖尿病、發熱、昏迷、低血清白蛋白水平、高急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分及腸內營養等[11-12]。Van Damme等[13]在比利時27家醫院的48個ICU病房中進行Ⅱ類IAD獨立危險因素的研究，最終確定了7個Ⅱ類IAD的獨立危險因素為水樣便、糖尿病、年齡、吸煙、不使用尿布、發熱和低氧飽和度。也有研究顯示女性、跌倒風險、有無壓傷和體質指數(BMI)是與IAD有關的獨立因素[14]。通過近年來國內外多位學者的研究可以總結出ICU病人IAD的發生率與病人的一般生理情況、排泄情況、疾病因素及環境治療因素緊密相關。

3 IAD風險評估的工具

2015年全球專家小組發布的IAD最佳實踐原則中強調了系統評估的重要性[6]，近年來已有多個研究使用風險評估表規范護理流程，有效改善了護理質量，減輕了病人負擔[15-16]。目前國內外IAD風險評估常用工具包括以下幾種。

3.1 會陰部評估工具(Perineal Assessment Tool,PAT) PAT由Nix[17]在2002年設計，是目前公認的IAD風險評估工具。有研究顯示，PAT在預測ICU病人IAD風險時具有較高的靈敏度和特異度，值得廣泛應用[18]。PAT從4個維度評估病人可能發生IAD的風險：①刺激物的類型；②皮膚接觸刺激物的時間；③會陰部皮膚狀況；④其他影響因素，如低白蛋白、感染、管飼營養或其他因素。該量表評分采用Likert 3點計分法，各條目得分有1分(最差)到3分(最佳)，總分4～12分，分值越高則表明該病人發生IAD的風險越高。該量表信度為0.97(P<0.001)，但原作者并未對量表做效度檢測，此時的PAT還需進一步研究探討。

因簡短、省時、便捷的特點，PAT成為臨床護理人員初步篩查IAD風險人群時的第一選擇。為使PAT更好地適用于我國失禁病人，近年來多位學者對PAT進行了漢化及信效度評價。2013年謝春曉等[19]對趙慧玲、葉宜珍2011年翻譯的中文版“會陰部皮膚狀況評估工具”進行了信效度檢測，結果顯示中文版PAT的評定者間信度、重測信度、結構效度、預測效度總體良好，而Cronbach′s α系數為0.512，內部一致性較低。2019年Li等[20]再次漢化PAT并將其命名為PAT-C，同時評估PAT-C的內容效度和確定高風險人群的最佳臨界值，得出總體內容效度指數為97.22%，表明PAT-C在測量IAD風險時具有穩定性。

3.2 成人失禁相關性皮炎風險評估量表(Risk Assessment Scale for Patients with Incontinence-Associated Dermatitis,IADRAS) IADRAS是由國內學者吳娟等[21]在2016年編制而成的適合我國失禁病人的風險因素評估工具，它以Brown等[22]會陰部風險因素概念框架為依據，參考APACHEⅡ評分的分級方法最終形成IAD風險評估初量表。該量表共有組織耐受性、會陰部環境、自理能力3個維度；低蛋白血癥(白蛋白)、組織缺氧(血氧飽和度)、發熱(腋溫)、失禁類型、更換床單或墊子的頻率、摩擦力(Braden評分摩擦力、剪切力子項)、昏迷(格拉斯哥昏迷評分)/偏癱或癱瘓7個條目。量表總分86分，得分越高則表明IAD風險越高。IADRAS的校正Cronbach′s α系數為0.53，一般認為量表的Cronbach′s α系數在0.7以上可以接受，但因編制預測問卷的信度系數在0.5～0.6就已足夠[23]，可接受其內部一致性信度。該量表信效度總體較好，可用于臨床醫護人員對住院病人IAD風險的評估，但其內部一致性較低，仍待進一步探討修訂，使之成為一個更為科學合理的評估量表。

3.3 預防IAD態度量表(Attitude towards the Prevention of Incontinence-Associated Dermatitis Scale,APrIAD) 風險評估的主導者是醫務人員，研究指出態度是與預防IAD相關的獨立因素[24]，因此醫務人員對待預防IAD的態度至關重要。Van Damme等[25]在2018年制定了預防IAD態度量表，2020年金佳瑤等[26]漢化該量表并在ICU護士群體中進行了應用，結果顯示中文版APrIAD信效度良好，可用于評估ICU護士預防IAD的態度。

3.4 壓瘡風險評估工具在預測IAD風險中的應用 因發生部位和發生形式的相似，有時壓瘡風險評估工具也會被用來預測IAD風險。陳愛妹等[27]將Braden評分應用于急性腦卒中病人的IAD風險預測，研究結果表明Braden評估量表在預測急性腦卒中病人IAD風險中具有一定價值，可用來指導護理方案的制訂。戴衛華等[28]選擇Braden量表聯合PAT對氣管切開病人進行IAD風險預測，研究結果顯示Braden聯合PAT預測IAD風險時，靈敏度、特異度、約登(Youden)指數及ROC曲線下面積(AUC)均高于單獨使用兩個量表。這些研究皆表明目前的IAD風險評估工具還存在很多不足之處，雖然壓瘡風險評估量表可以在某些方面協助預測IAD風險，但畢竟不是針對IAD編制的風險預測工具，不能充分預測IAD的發展風險。實際上IAD在臨床表現、病理學特征等方面都有別于壓瘡，在IAD日漸發展成為一個臨床工作中不得不去面對的嚴重皮膚問題時，IAD的發生率、流行病學、病因病理等各方面相關報道卻仍不多見，對于其預防治療的研究也較為滯后。在評估住院病人時，醫務人員仍需要一個有效、可靠、全面的評估工具來篩選IAD高風險人群，以做到精準鑒別，早期預防，減輕病人額外的疾病負擔。

4 風險評估的內容

4.1 皮膚狀況的評估 入院當天即對病人進行IAD風險因素的評估，針對高風險人群要積極采取預防措施，制訂個性化護理方案，定期對其皮膚狀況進行評估，評估結果作為之后進行治療和護理的依據。尤其是大小便失禁的病人，多項研究表明大小便失禁是IAD的獨立危險因素之一[29-30]。尿液會使暴露的皮膚處于一個潮濕的環境，正常皮膚為酸性(pH值為4.5～6.2)，尿素分解產生的氨不僅會增加皮膚的pH值，而且會使糞便中的酶活性增強，降低會陰與肛周皮膚的耐受性。評估內容主要包括皮膚的完整性、顏色、溫度、潮濕度等，及早識別出存在IAD風險、皮膚狀況不佳的病人。對于已出現IAD的病人，運用失禁相關性皮炎嚴重程度評估量表(Incontinence-Associated Dermatitis Severity Instrument,IADS)對病人的皮膚狀況進行全面評估，從部位、大小、顏色等方面及早明確皮膚損傷的嚴重程度，給予后續治療及護理正確的指導。

4.2 繼發性感染風險的評估 IAD除了會造成皮膚損傷、引起瘙癢和疼痛等一系列不適外，也是尿道和皮膚感染的途徑之一，同時它也是壓瘡發生的危險因素[31]。免疫力低下的IAD病人面臨著發展為繼發性感染的風險，念珠菌就是最常見的感染源之一，真菌感染的皮膚表現為從中心區域向外擴散的亮紅色皮疹，邊緣分布著散在丘疹或膿包，可累及周圍健康皮膚。在評估時應對受損部位及其周圍皮膚仔細辨別，監測感染風險，盡早發現繼發性感染的征兆。

5 風險評估的方法

科學規范的護理流程要求臨床醫務人員對病人持續進行皮膚完整性的評估和報告，同時不能夸大和隱瞞病人的皮膚狀況。然而我國護士對IAD的認知仍處在較低水平，調查發現臨床護士對IAD的預防和管理知識水平并不能滿足臨床需求，近80%的護士對IAD的相關概念、臨床表現與分級、危險因素、風險評估工具、預防措施及護理流程等知識“完全不知道”或“知道一點”[32]。醫務人員常根據自己已有的知識和臨床經驗來評估病人的皮膚狀況。這種經驗式評估方法具有靈活方便的優點，但主觀性強，準確率低。IAD相關知識的匱乏有時也會混淆醫務人員對壓瘡與IAD的判斷，影響后續的護理和治療。近年來，隨著皮膚評估工具的發展，各種評估量表在臨床中開始普及應用，責任護士使用評估量表并結合病人自身因素和診療因素對病人進行皮膚評估，根據評估結果制訂個性化的護理措施，盡快識別和預防IAD。輪班護士應注重病人皮膚狀況的交接，落實責任制度，及時對病人皮膚情況進行評估和記錄，發現問題立即上報和處理。這樣規范化的皮膚管理流程可以增強護士的專業警惕性，提高防范意識，有效降低IAD的發生率。

6 小結

ICU病人因疾病或治療等因素影響，IAD的發生率居高不下，因此對IAD的評估、預防和治療都須加以重視。專家提倡預防是IAD的最佳治療方法[33]，而預防IAD的重點就在于運用科學規范的評估工具對病人進行風險評估，但目前對IAD的風險評估工具比較局限，尤其對危重癥病人來說，沒有特異性，并不能完全有效地識別出危重癥病人IAD高風險人群。國內關于IAD風險評估的研究尚少且不夠成熟，今后可借鑒國外相關研究成果并結合我國ICU臨床實際，進一步分析危重癥病人IAD風險因素，構建科學全面、具有針對性的ICU成人IAD風險評估工具，并加以推廣普及，應用到ICU病人常規皮膚護理流程中，協助ICU醫護人員盡早識別IAD高風險病人，從而及時采取預防措施，加強IAD高風險人群的皮膚監測與保護，有效避免IAD發生。