卒中中心救治能力提升路徑研究

蘇梓涵 陳晨 韓建峰

面對人口老齡化和城市化加劇，居民不健康生活習(xí)慣的流行，腦血管疾病以其高發(fā)生率、高致殘致死率成為影響民眾健康的重要?dú)⑹諿1]。通過搭建卒中示范中心、高級(jí)卒中中心、防治中心三級(jí)聯(lián)動(dòng)的救治體系，可以有效實(shí)現(xiàn)對患者評(píng)估和及時(shí)的救治[2]。卒中中心的建設(shè)是對醫(yī)院急診、神經(jīng)、影像、檢驗(yàn)等多個(gè)學(xué)科醫(yī)療資源的系統(tǒng)整合，對醫(yī)療資源的再布局、再優(yōu)化，是提升醫(yī)院急危重癥救治能力和效率的關(guān)鍵舉措。國內(nèi)外建設(shè)實(shí)踐表明，卒中中心的建設(shè)需要“醫(yī)管信”合力，需要衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院、信息平臺(tái)的共同發(fā)力。在此基礎(chǔ)上，陜西省創(chuàng)新型提出，搭建四方聯(lián)動(dòng)的架構(gòu)，各級(jí)衛(wèi)生健康系統(tǒng)組織部署，省級(jí)牽頭醫(yī)院督導(dǎo)巡查、高效引導(dǎo)，網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)信息支撐，基層醫(yī)院自發(fā)探索，四力驅(qū)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)卒中救治的最優(yōu)化。

1 衛(wèi)健部門系統(tǒng)部署，上下聯(lián)動(dòng)，織密管理鏈條

健康中國行動(dòng)（2019—2030 年）中制定了針對心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病的防治行動(dòng)方案。腦血管疾病引起高致死率、致殘率被列為重點(diǎn)考核對象。2021 年3 月，國務(wù)院頒布了《實(shí)施“十四五”規(guī)劃的健康要求》，提出公共衛(wèi)生體系建設(shè)需要政府積極行動(dòng)，健全領(lǐng)導(dǎo)推進(jìn)工作機(jī)制，研究制定實(shí)施方案，逐項(xiàng)抓好任務(wù)落實(shí)[3]。要求各級(jí)地方政府加強(qiáng)對心腦血管疾病的支持力度。

1.1 明確工作目標(biāo)和實(shí)施方案

2021 年初，陜西省衛(wèi)生健康管理委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于在黨史學(xué)習(xí)教育中為群眾辦好 10 件實(shí)事的通知》，將卒中、胸痛、創(chuàng)傷中心建設(shè)納入為群眾辦實(shí)事系列活動(dòng)中。5 月發(fā)布《關(guān)于開展胸痛、卒中和創(chuàng)傷“三個(gè)中心”建設(shè)工作的通知》，提出年底之前，完成全省三級(jí)綜合醫(yī)院和各縣域全覆蓋的工作任務(wù)，要求對標(biāo)對表，進(jìn)一步細(xì)化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，明確牽頭單位和實(shí)施步驟，并要求各個(gè)地市衛(wèi)健部門結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源，制定工作安排，組織開展三大中心建設(shè)工作。地市衛(wèi)健委根據(jù)指示迅速行動(dòng)，指定指導(dǎo)醫(yī)院，組織專家團(tuán)隊(duì)，巡回指導(dǎo)，為卒中中心建設(shè)工作做好籌備。

1.2 組建標(biāo)準(zhǔn)化急救體系

國家衛(wèi)健委在《急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃原則》中要求地方醫(yī)療行政部門應(yīng)加快急救醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的覆蓋，推進(jìn)院前急救、院內(nèi)急救與重癥監(jiān)護(hù)的急救三環(huán)節(jié)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)急救醫(yī)療服務(wù)的流程創(chuàng)新。可見，地方行政部門在急救體系的建立健全上承擔(dān)主體責(zé)任。

卒中院前急救流程涉及卒中院前急救的多個(gè)環(huán)節(jié)，如患者自我識(shí)別、院前評(píng)估、急救車派遣、現(xiàn)場處理、急診轉(zhuǎn)運(yùn)以及院前院內(nèi)銜接。每個(gè)環(huán)節(jié)運(yùn)轉(zhuǎn)效率和質(zhì)量都直接影響救治效率及患者預(yù)后[4]。以行政部門為主體，組建標(biāo)準(zhǔn)化的急救體系是卒中中心建設(shè)的重要節(jié)點(diǎn)。

1.3 提供政策支持和財(cái)政保障

卒中建設(shè)涉及學(xué)科的整合，空間的重新規(guī)劃，信息化系統(tǒng)的建立，設(shè)備的采買。對于部分經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的縣域醫(yī)院而言，卒中中心建設(shè)中資金的投入是最大的阻礙。陜西省衛(wèi)健委在2021 年初將三大中心納入建設(shè)規(guī)劃時(shí)，就明確提出，對建設(shè)完成的二級(jí)醫(yī)院給予每年度100 萬元的資金支持，用于卒中中心建設(shè)專項(xiàng)資金。在政策支撐方面，將卒中中心建設(shè)與學(xué)科評(píng)估、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審相結(jié)合。此外，在陜西省衛(wèi)健系統(tǒng)的協(xié)調(diào)下，溶栓等適宜技術(shù)作為操作納入醫(yī)保報(bào)銷體系，順應(yīng)DRG 醫(yī)改浪潮，提升醫(yī)院建設(shè)的積極性和原動(dòng)力。

2 高級(jí)卒中中心下沉幫扶，巡回督導(dǎo)，推廣適宜技術(shù)

高級(jí)卒中中心是區(qū)域優(yōu)勢醫(yī)療資源的聚集地，人才的聚寶盆，卒中中心體系的建設(shè)離不開專家的指導(dǎo)。高級(jí)卒中中心要主動(dòng)履職擔(dān)責(zé)，從細(xì)化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、現(xiàn)場指導(dǎo)、定期質(zhì)控等多個(gè)角度巡回督導(dǎo)，發(fā)揮領(lǐng)頭羊作用，全面提升本區(qū)域卒中防治水平。

2.1 制定適合本地區(qū)的卒中中心評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

卒中中心建設(shè)因地制宜，建設(shè)水平與地區(qū)醫(yī)療資源基礎(chǔ)，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)都密切相關(guān)。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為陜西省卒中中心建設(shè)牽頭醫(yī)院，參考國家腦防委制定《高級(jí)卒中現(xiàn)場指導(dǎo)評(píng)估指標(biāo)》和《防治卒中中心現(xiàn)場指導(dǎo)評(píng)估指標(biāo)》，制定了陜西省卒中中心建設(shè)指標(biāo)，分為高級(jí)卒中中心和防治卒中中心兩種，總分皆為100 分。分為科室及設(shè)備要求、綠色通道、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復(fù)、二級(jí)預(yù)防以及預(yù)防7 個(gè)部分，指標(biāo)制定明晰具體，具有可操作性。

2.2 以地市為單位，實(shí)行結(jié)對性幫扶行動(dòng)，推廣普及適宜技術(shù)

卒中中心防治體系，包括國家示范卒中中心、高級(jí)卒中中心、卒中防治中心，三級(jí)卒中中心彼此聯(lián)動(dòng)，上線轉(zhuǎn)診。正如王隴德院士在腦卒中總結(jié)會(huì)上提到，各個(gè)卒中中心有不同的職責(zé)，高級(jí)卒中中心作為骨干培訓(xùn)基地，開展擇期治療，引領(lǐng)其他中心。因?yàn)闀r(shí)間窗的關(guān)系，初級(jí)中心建設(shè)也很重要，可以大幅提升發(fā)病后因送醫(yī)距離而耽誤救治患者的救治質(zhì)量等問題。

根據(jù)陜西省衛(wèi)健委雙覆蓋要求，陜西省各個(gè)地市確定區(qū)域內(nèi)引領(lǐng)醫(yī)院，一般為該地市已建成高級(jí)卒中中心的醫(yī)院，由該醫(yī)院負(fù)責(zé)，組織專家團(tuán)隊(duì)，走訪縣域，實(shí)現(xiàn)一縣一建，指導(dǎo)縣域醫(yī)院梳理流程，普及適宜技術(shù)。

近年來腦血管病的診療技術(shù)發(fā)展迅速。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身?xiàng)l件積極開展適宜診療技術(shù)，重點(diǎn)加強(qiáng)靜脈溶栓、動(dòng)脈取栓等早期有效搶救技術(shù)的規(guī)范化開展，并幫助本區(qū)域內(nèi)技術(shù)力量相對薄弱的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展培訓(xùn)和幫扶工作，從而建立統(tǒng)一的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的適宜技術(shù)培訓(xùn)體系[5]。

2.3 組織質(zhì)控會(huì)議，開展病歷討論

卒中質(zhì)控會(huì)議以各卒中中心上報(bào)的病歷為基礎(chǔ)。各卒中中心作為數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)前端，采用制定救治時(shí)間軸、提取關(guān)鍵指標(biāo)等對數(shù)據(jù)進(jìn)行初次分析，明晰問題，從院級(jí)層面解決，對無法解決或多次整改效果不佳的問題整理匯總。區(qū)域內(nèi)高級(jí)卒中中心指派專家團(tuán)隊(duì)，定期召開質(zhì)控會(huì)議，現(xiàn)場提取病歷，根據(jù)防治中心前期分析情況再分析，對困擾防治中心發(fā)展的核心痛點(diǎn)予以現(xiàn)場指導(dǎo)。

質(zhì)控會(huì)還將數(shù)據(jù)質(zhì)控與現(xiàn)場質(zhì)控相結(jié)合，通過平臺(tái)系統(tǒng)的客觀評(píng)價(jià)，不定期對各卒中中心進(jìn)行現(xiàn)場查驗(yàn)與考核，實(shí)地抽查患者HIS 電子病歷進(jìn)行比對，以查促改，以查促建，推動(dòng)各卒中中心不斷改進(jìn)與完善診療流程[6]。

3 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)大力支持，打造“干預(yù)-救治-隨訪”的全流程的信息系統(tǒng)

我國腦卒中患者基數(shù)大，診療流程不規(guī)范。卒中中心建設(shè)涉及多個(gè)學(xué)科、多類檢查檢驗(yàn)，包含患者院前、院中、院后多個(gè)模塊，搭建腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)高危人群篩查、健康宣教預(yù)防、急救過程銜接、院內(nèi)救治綠色通道建立、院后隨訪管理的一體化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對卒中中心同質(zhì)化建設(shè)、科學(xué)化質(zhì)控至關(guān)重要。

3.1 院前急救篩查、干預(yù)及急救系統(tǒng)

腦卒中給患者身心、家庭及整個(gè)社會(huì)醫(yī)療資源帶來沉重的負(fù)擔(dān)[7]。腦卒中患者宣教程度低，患者來院時(shí)間晚，因此，腦卒中高危人群早期干預(yù)工作重要性不言而喻。

高血壓、高鈉飲食、肥胖、吸煙、糖尿病是我國腦卒中高發(fā)的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，健康中國要求建立全生命周期的干預(yù)體系。在腦血管疾病救治領(lǐng)域，需要對上述因素進(jìn)行隨訪，早期干預(yù)和控制，建立高危人群數(shù)據(jù)庫，通過這種方式，可以有效降低卒中發(fā)病率。

腦卒中患者的急救銜接系統(tǒng)，分為院前系統(tǒng)（患者端）和院前系統(tǒng)（醫(yī)生端）。醫(yī)生可以通過院前急救系統(tǒng)獲取患者信息，提前病情評(píng)估、梳理院內(nèi)流程。從而使得腦卒中患者、區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院（院前醫(yī)生）、救護(hù)車、卒中救治醫(yī)院（院內(nèi)醫(yī)生）的救治連接更加緊密，搭建卒中中心的網(wǎng)格化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化救治體系，提升救治速度和效率[8]。

3.2 院內(nèi)綠色通道

急性腦卒中患者進(jìn)入醫(yī)院到靜脈溶栓開始給藥的時(shí)（door to needle time，DNT）是衡量卒中中心建設(shè)的關(guān)鍵性指標(biāo)，傳統(tǒng)卒中中心建設(shè)中，采用手動(dòng)方式錄入患者救治的各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，存在誤差大、易遺忘、難保存等問題。引入互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，可以實(shí)現(xiàn)不同科室之間的統(tǒng)一化管理，同時(shí)基于準(zhǔn)確的DNT 時(shí)間，建模分析，綜合考評(píng)，也利于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平的提升。

3.3 腦血管隨訪管理

腦血管疾病復(fù)發(fā)率高，預(yù)后隨訪意義顯著。通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)生和患者的“零距離”交流，主診醫(yī)生以患者現(xiàn)階段病情為基點(diǎn)，一人一冊制定動(dòng)態(tài)隨訪計(jì)劃，患者隨時(shí)收到提醒，進(jìn)行病情記錄。后臺(tái)可以定期給患者提供健康科普，推送康復(fù)知識(shí)。

隨訪管理系統(tǒng)用于腦卒中高危人群及康復(fù)出院后患者的持續(xù)跟蹤、管理、數(shù)據(jù)的采集，為患者與醫(yī)生的溝通咨詢等服務(wù)提供渠道，實(shí)現(xiàn)院外患者與卒中中心的遠(yuǎn)程溝通，協(xié)助患者在院后康復(fù)階段能夠得到醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，以降低患者復(fù)發(fā)率[9]。

4 二級(jí)醫(yī)院自發(fā)探索，通過卒中中心建設(shè)提升學(xué)科影響力

正如上文中提到，我國致力于構(gòu)建示范卒中中心、高級(jí)卒中中心、防治中心互相聯(lián)動(dòng)補(bǔ)充的卒中防治體系。防治中心多由二級(jí)醫(yī)院建設(shè)，二級(jí)醫(yī)院自身具備上通下達(dá)的優(yōu)勢，在卒中救治中承擔(dān)重要角色[10]。

卒中防治中心需要提供包括“規(guī)范的二級(jí)預(yù)防”和“早期康復(fù)治療”在內(nèi)的7 項(xiàng)內(nèi)容。其中涉及血糖、血壓監(jiān)控管理，康復(fù)治療，吞咽功能評(píng)估，心理治療等。這些治療大多技術(shù)普及廣，觀測時(shí)間長，二級(jí)醫(yī)院完成更具備經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[11]。

4.1 新醫(yī)改模式下，二級(jí)醫(yī)院迫切需要轉(zhuǎn)型

二級(jí)醫(yī)院定位模糊，既受到三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聚集品牌效應(yīng)顯著，虹吸效應(yīng)明顯影響，又受到基層醫(yī)院服務(wù)價(jià)格低廉，報(bào)銷比例較高，深入社區(qū)，便于患者家屬照顧影響。二級(jí)醫(yī)院迫切需要尋求符合自身定位的發(fā)展方向。根據(jù)國家分級(jí)診療政策初衷，二級(jí)醫(yī)院是作為急癥患者的第一順位收治醫(yī)療單位，同時(shí)，接收三級(jí)醫(yī)院恢復(fù)期患者[12]。參考國內(nèi)發(fā)展速度較快的二級(jí)醫(yī)院，以大專科小綜合的醫(yī)院為主流，著力發(fā)展預(yù)防保健業(yè)務(wù)，拓展體檢服務(wù)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和康復(fù)業(yè)務(wù)，在此基礎(chǔ)上兼顧危急患者救治。

縱觀卒中防治工作全流程，與二級(jí)醫(yī)院定位完全契合，包含卒中的一級(jí)預(yù)防，疾病突發(fā)救治，轉(zhuǎn)運(yùn)和康復(fù)。且國家、省市衛(wèi)健委的重視和利好政策也給二級(jí)醫(yī)院注入打造卒中中心的動(dòng)力。

4.2 二級(jí)醫(yī)院具備卒中救治的基礎(chǔ)

作為卒中救治流程中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，二級(jí)醫(yī)院承擔(dān)急性卒中患者的靜脈溶栓工作，甚至在條件允許的情況下在三級(jí)醫(yī)院專家的指導(dǎo)下完成動(dòng)脈取栓工作。在2019 年中國腦卒中大會(huì)上，王隴德院士重點(diǎn)闡述了“減少百萬新發(fā)殘疾工程”下一步將針對卒中采取各項(xiàng)措施和政策保障：首先，衛(wèi)生行政部門強(qiáng)行推動(dòng)這項(xiàng)工作，并對不同級(jí)別醫(yī)院的工作重點(diǎn)進(jìn)行了界定，以提高效益為目標(biāo)，就近靜脈溶栓，縮短入院到溶栓時(shí)間，并完善流程，適當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)。在我國海南省開展的一項(xiàng)研究顯示，就診時(shí)發(fā)病時(shí)間≤6 h 的腦梗死患者比例，在二級(jí)醫(yī)院高于三級(jí)醫(yī)院（21.9%vs. 11.1%）[13]。由此可見，在二級(jí)醫(yī)院就近治療，可以有效縮短溶栓時(shí)間。同時(shí)，搭建區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診體系對需要血管內(nèi)治療的患者，可以緊急上轉(zhuǎn)至高級(jí)卒中中心[14]。

4.3 卒中患者救治是二級(jí)醫(yī)院人才培養(yǎng)的重要路徑

現(xiàn)在醫(yī)院發(fā)展中，人才是第一生產(chǎn)力，人才培養(yǎng)是二級(jí)醫(yī)院發(fā)展的必然路徑[15]。卒中救治涉及神經(jīng)內(nèi)科、外科、影像科等多個(gè)學(xué)科，有助于培養(yǎng)二級(jí)醫(yī)院急需的腦病救治人才隊(duì)伍。此外，國家腦防委為牽頭，各省高級(jí)卒中中心為主導(dǎo)，每年組織多場次培訓(xùn)，二級(jí)醫(yī)院可以報(bào)名參加，系統(tǒng)學(xué)習(xí)溶栓取栓等技術(shù)，為醫(yī)院發(fā)展儲(chǔ)備人才。

卒中中心的建設(shè)并非一蹴而就，需要各方形成合力，搭建平臺(tái)，共同促成。各級(jí)衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)從頂層布局上牽引指導(dǎo)，制定可行性工作方案和激勵(lì)政策；高級(jí)卒中中心負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)和現(xiàn)場核查，專項(xiàng)幫扶；通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等信息平臺(tái)暢通醫(yī)患溝通渠道，為隨訪及預(yù)后提供保障；二級(jí)醫(yī)院自發(fā)建設(shè)，提升學(xué)科能力，探索人才培養(yǎng)新路徑。通過由點(diǎn)到面各個(gè)主體自覺履責(zé)，自覺盡責(zé)，有助于腦血管病急救體系真正搭建，切實(shí)護(hù)佑百姓生命健康。