淺析DRGs對醫療機構醫保管理模式的影響

疾病診斷分組（diagnosis related groups，DRGs）是20世紀60 年代美國耶魯大學Robert Fetter 教授團隊研發出的一種住院病例管理技術，主要用于對醫院管理效果的評估，醫療服務治療的監管；1983 年被美國聯邦政府用于支付醫療機構，主要針對需要救助的患者，縮減患者的臨床診療費用，減輕看病負擔；隨后，DRGs 在全球迅速傳播。2017 年，《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》提出全面推行以病種付費為標準的多元復合式醫保支付方式，加強對醫院基金的預算管理[1]。在部分地區嚴格按照DRGs 付費方式進行操作，確保醫保支付方式改革措施能夠貫徹落實。在這種情況下，很多公立醫院已經開始大面積的實施DRGs 付費制度，將到院的患者根據年齡、診斷、治療方式、病癥嚴重程度及預后情況納入管理體系[2]。但是傳統的管理模式無法更好地滿足當前發展趨勢，而創新醫保創新管理，優化內部管理績效，則是推動其健康發展的關鍵舉措。

1 醫保DRGs 付費模式概述

醫保支付方式的創新會對醫療服務整體的供給行為造成影響，除此之外，也會對醫療費用和服務質量產生不同程度地導向作用。按照病種進行付費作為當前最常用的一種醫保支付方式，主要是對費用的漲幅進行控制，這種情況下就可以避免出現醫療被過度遏制的現象，能夠在很大程度上減輕住院患者的醫療負擔，提高醫保基金的利用價值[3]。

醫保DRGs 付費模式在其進行的付費模式以及付款金額等方式主要就是根據疾病的種類和類型的不同進行制定。支付金額以及付費方式就是根據不同的病癥類型分析原因再完成不同的定制方案。歸根結底，就是因為如今的疾病類型的覆蓋面擁有非常大的局限性，并且全部的疾病類型無法做到精準覆蓋，且不能完善地控制針對所有疾病的醫療成本。與此同時，有效的價格協調體系也是缺失的，這種付費模式所有效的執行范圍也只適合在較小的地區進行。相對于傳統的項目付費模式醫保的DRGs 的優勢非常大，并且還能有效的體現出來。比如能夠讓醫院自主的規范自身行為得到有效的促進，使得醫院的服務水準顯著提升；還可以讓過度的醫療服務相應地降低，這樣便能讓醫療技術水平的進步得到積極有效的推動。參保者可以明確的使用相關的醫療服務，并且還能與醫療保險相關的協議進行完整地結合起來，減輕負擔，醫保支付的便捷效果提高的同時也使醫患之間的信息透明度與對稱度都得到顯著的提升[4]。

當然，醫保DRGs 付費模式也存在不足之處，即疾病分類法很少重視實際耗費的醫療資源問題，造成相同疾病存在較大的醫療費用差異性，從而較易導致醫療糾紛問題。

2 DRGs 對醫療機構醫保管理模式產生的影響

2.1 規范診斷編碼和疾病分組

DRGs 付費方式滿足醫保管理的多方需求，可以提前對事發情況進行預判和控制，可以做到事前的有效控制，并且可以在疾病分組和診斷編碼中廣泛應用，可以促使其管理系統更加規范、有序[5]。DRGs 付費方式實施的核心就是實現對患者疾病的分類，特別是針對診斷和編碼情況，確定其是否正確，是否會對疾病的分組造成影響。雖然病案管理都是由專業的編碼員來完成，實現對編碼的管理，但是最后在對患者醫療費用進行申報的時候，醫保科室的相關人員就需要充分發揮自身主觀能動性，全面掌握患者疾病分組和手術編碼的具體知識和內容，一定要對醫療費用的申報情況做好管控，將最后的一道防線做好，這對醫保審核人員的工作質量和專業素養提出了新的要求和標準。

2.2 持續改進醫療質量管理和規范臨床路徑

DRGs 付費方式能夠起到改變傳統管理模式理念和實施內容的情況，促使臨床科室在工作中能夠自我改變傳統觀念，依據醫療體系整體的改革，進一步提高醫療質量，同時診療流程也可以得到顯著地優化，能夠在保障醫療水平提高和保障患者治愈的基礎上，減輕患者的看病費用[6]。這就需要醫保管理人員多與醫政管理部門進行有效的結合，實現管理路徑優化，規范醫療行為，滿足患者需求。站在宏觀角度下，DRGs 付費方式也受此影響，能夠在很大程度上減少不合理的醫療支出，減輕國家醫療負擔。

2.3 推動醫院的發展

以往醫院醫保模式以流水線模式為主，各部門分工非常明確，各部門之間也并未有任何明顯的焦急，這種情況下雖然可以實現深度化的管理，但是非常不利于DRGs 付費模式的使用和推廣。DRGs 付費模式的實施和推廣可以改變傳統的醫保管理模式，促使各個部門之間可以實現有效地交流和溝通，可以使各部門的業務相互交融，同時也可以在不斷發展過程中實現業務上的交叉，增強各部門之間的互動性，對推動醫院發展有積極作用。

3 醫保DRGs 付費模式下醫療機構醫保管理模式創新措施

3.1 重視人的因素

DRGs 付費方式對醫療機構的病案水平和醫保精細化管理水平具有較高地要求，人為因素則是實現眾多要求的關鍵措施。對于疾病準確分組，病案首頁要按照具體要求規范填寫。手術操作編碼要保持精準，這些都要求醫務管理人員來完成。因此，建議醫療機構在發展過程中要加強對行政部門的管理，積極做好人員配置，加強隊伍的梯隊建設，定期對相關醫務工作人員進行培訓和指導，及時有效地對工作人員做出業務和工作指導，保障培訓內容與企工作人員及醫院發展持有較高的契合度。提升工作人員與醫院之間的黏合度，滿足二者發展效益。

3.2 加強培訓轉變觀念

以往臨床醫生都是采用傳統的管理理念對患者疾病進行救治和管控，而且也沒有重視對患者病歷的管控，導致病例填寫內容不完善、不規范，而且成本核算工作也沒給予高度地重視，導致醫務人員初次對其進行管控時，易產生不同程度地抵觸心理。當前新型 DRGs 付費方式的大環境下將會進行全方位的推廣，這時醫療機構必須要對所有臨床科室醫務工作者的培訓工作進行全面強化，要從根本上打破傳統的思維模式，需要全新的管理模式和理念融入醫保管理中，促使醫務工作人員的工作情況與理念進行融合[7]。固定培訓時間，強化醫生填寫病案信息的能力，提高病案填寫的準確性，為后續患者疾病的治療奠定良好的基礎。在疾病治療的過程中，還需要對患者疾病的情況及診斷結果和方式進行詳細地介紹，將合并編碼原則，考慮如何選擇其他診斷與手術編碼，加強培訓力度，提高醫生的管理能力和溝通能力，使得病案首頁填寫的重視和監管得到有效的增強。

3.3 注重醫院的成本核算以及管控

為了推動醫保DRGs 付費模式在醫院管理中的應用價值，醫院應當針對成本的費用進行更進一步的解析，醫院工作人員需要注重對成本的控制和管理，明確影響成本管控的各個因素，并且自主的對降低成本的計劃進行分析，要將核心重點放在醫院的成本管控工作上，這一系列的成本問題包含了管理與醫療的鑒別。醫院需要嚴格執行成本定價模式，加強成本與信息數據的高度融合，這便會使成本管理的持續性與高效性得到有效的提升，這必定會有效帶動醫院在市場上的競爭力度[8]。醫院必須對患者給予全面性的服務，其中包含低消、有效、高質量等服務，讓醫院在保障自己經濟效益和社會效益的同時，還可以促使自身的醫療服務質量得到顯著地提高，以此為來優化醫院設施配置，提高社會影響力，同時也可以讓患者對醫務工作者給予更高的信任度，減少醫患矛盾，無形中可以讓醫務工作者的自信力得到提升，還能讓醫院的業務水準以及經濟收益也持續增長。

3.4 優化和完善病種結構以及準確填制病歷信息

醫保DRGs 付費模式下，醫保機構需要結合患者疾病的嚴重情況對回款量進行設定，為此，醫院需要對疾病的結構進行優化，對疾病的嚴重程度進行劃分和控制，實現對小病更好地優化，同時在醫院發展過程中還可以多收治一些病情比較嚴重的患者，這樣就可以提高醫院在大病診治方面的優勢，為危重患者或疑難雜癥患者提供救治機會，提升自我地位與競爭實力，提高患者的就診滿意度。除此之外，還需要醫院提高自身的診療能力，確保對一些重癥患者可以起到一定的診療作用。患者進入醫院時，需要對患者的病例信息進行掌握，并做好內部人員信息考核，保障患者信息可以牢牢掌握，對后期疾病的有效治療具有積極作用，同時也可以降低誤填、錯填等事件的發生，確保正常收回醫保資金程序能夠正常進行，降低患者的治療費用，減輕經濟負擔。總之，在醫保DRGs 付費模式大力推廣的背景下， 所涉及到的工作需要相互協作，共同發展。

3.5 加強行政各部門的聯動性

DRGs 付費模式能夠實現醫政、醫保、財務物價、信息等各種內容的相互融合，在不斷融合和發展中可以推動經濟效益水平的提高[9]。在病案首頁上就可以加強醫保與相關部門之前的聯合，實現對疾病診斷的劃分和處理[10]。人員績效考核方面，需要信息部門、財務部門都保持在一個整體抱團、緊密聯系的狀態，可以實現資源共享，提高管理水平，為此需要制定合理的獎勵方式，激發工作人員對工作的興趣，提高工作質量，促使相關工作可以順利開展。

3.6 明確醫院的組織模式以及強化組織管理

病歷信息與醫院等級和收費的數量存在直接的聯系，而且病歷信息在疾病管理和治療方面也起著至關重要的作用，可見病歷信息的管理程度直接關系著醫保費用的回收情況[11]。作為醫院的病歷管理部門需要在工作中更好地履行自身職責，擔起管理的責任，對患者的病例進行管控，對填寫情況進行考量，并且要對于高品質以及高技術的人才持續招募。在改革新醫保付費模式全面實施和推廣的過程中，信息技術水平的提高和持續性的突破均在此背景下起到了至關重要的體現[12]。信息管理部門的數據庫是必須要精準且完善的，讓信息錄入和完善的運行流程得以實現，這就會更加符合醫院信息化發展需求。總之，創新完善的病例檔案，可以使患者疾病信息準確。

綜上所述，全面推行醫保DRGs 付費模式，一方面可以提高管理效率和質量；另一方面，可以實現對醫療成本的管控，提升其應用價值，能夠在很大程度上推動醫院發展，提升服務質量，促使內控機制能夠得到有效的改革。為此，醫保DRGs 付費模式在醫院管理中尤為重要。醫院在發展過程中要想更好地推廣和應用醫保DRGs 付費模式，需要先從自身入手，加強對醫療服務水平的管控，盡可能地減少對醫療費用的支出，合理管控成本，控制核算，同時還需要對病種結構進行規范，完善病歷信息，這樣一來才能夠更好地完善醫療服務體系，推動醫院健康發展，促使醫院在當地的地位和經濟水平均得到顯著的提升。