子宮切除術后壓力性尿失禁的發生率及其危險因素分析

錢曉紅 顧麗娟 葉聰

[摘 ? 要] ? 目的：觀察子宮切除術患者術后壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）發生率，分析誘發壓力性尿失禁的危險因素。方法：腹腔鏡下全子宮切除術患者164例，通過尿失禁問卷、壓力誘發試驗及1小時尿墊試驗診斷SUI，采用Logistic多因素回歸分析術后發生SUI的危險因素。結果：子宮切除術后SUI發生率為28.86%。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥50歲、產次≥2次、絕經、術前血紅蛋白<100 g/L、術前尿細菌數＞7/μL、子宮體積≥90 cm3、慢性咳嗽史、體質量指數（body mass index，BMI）≥28 kg/m2是子宮切除術后發生壓力性尿失禁的危險因素。結論：全子宮切除術患者術后發生壓力性尿失禁風險增加，應對高風險人群進行針對性干預，以降低SUI發病率。

[關鍵詞] ? 子宮切除術；壓力性尿失禁；發生率；危險因素

[中圖分類號] ? R713.4 [文獻標志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.025

全子宮切除術是治療子宮占位性疾病及婦科腫瘤的常見術式，全球每年有數百萬患者實施子宮切除術[1]，其中近90%是宮頸病變、子宮內膜病變、子宮肌瘤、子宮腺肌癥等良性疾病[2]。子宮切除術可能影響下尿路系統功能，最常見的長期后遺癥是壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）[3]。瑞典一項長達30年的全國性隊列研究顯示，因良性疾病實施子宮切除術后發生SUI的風險顯著增加，發生重度SUI的風險增加6.3倍[4]。絕大部分子宮切除術后SUI患者未能及時就醫，錯過早期干預的最佳時機。本研究回顧性收集2017年1月—12月在我院行腹腔鏡全子宮切除術的164例患者的臨床資料，分析術后SUI發生率以及影響發生SUI的危險因素，旨在為降低SUI發生率提供參考。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 行腹腔鏡全子宮切除術患者164例，年齡35～63歲，平均49.3±12.1歲。術后病理診斷：子宮肌瘤87例、子宮腺肌癥34例、子宮腺肌瘤13例、異常子宮出血12例、宮頸高級別上皮內病變10例、子宮內膜不典型增生8例。排除標準：（1）患有泌尿系統疾病者；（2）曾有其它泌尿生殖道手術史；（3）術前合并盆腔器官脫垂或尿失禁者；（4）合并嚴重的心腦血管疾病及惡性腫瘤；（5）無法配合完成問卷調查及隨訪檢查者。本研究經醫院倫理審查委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 ? SUI診斷 ? 對術后出院患者進行電話隨訪，采用女性下尿路癥狀國際尿失禁標準問卷（international consultation on incontinence modular questionnarieon femal lowerurinary tract symptoms，ICIQ-FLUTS）及尿失禁量表（urinary distress inventory 6，UDI-6）[5-6]初步評估患者泌尿功能。ICIQ-FLUTS和UDI-6問卷包含多項與尿失禁相關的問題，可初步判斷尿失禁的分型、主觀癥狀的嚴重程度。如兩份問卷中關于SUI問題的答案均為0分，考慮無SUI癥狀，反之則有癥狀。對存在SUI癥狀的患者行壓力誘發試驗和1小時尿墊試驗，客觀評價漏尿情況。壓力誘發試驗陽性則存在SUI，反之則無。1 h尿墊試驗漏尿量≤2 g為輕度尿失禁，2 g＜漏尿量＜10 g為中度尿失禁，10 g≤漏尿量＜50 g為重度尿失禁，漏尿量≥50 g為極重度尿失禁。

1.3 ? 統計學處理 ? 應用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析處理。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數或率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析術后發生SUI的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 ? 結 ? ? ?果

2.1 ? 子宮切除術后發生壓力性尿失禁單因素分析 ? 164例腹腔鏡下全子宮切除術患者中67例失訪，97例完成ICIQ-FLUTS及UDI-6問卷。28例（28.86%）術后發生壓力性尿失禁（SUI組），69例無壓力性尿失禁（非SUI組）。SUI組年齡≥50歲、孕次≥2次、產次≥2次、新生兒出生體重≥4 000 g、體質量指數（body mass index，BMI）≥28 kg/m2、有慢性咳嗽史、有便秘史、絕經、術前子宮體積≥90 cm3、術前血紅蛋白<100 g/L、術前尿細菌數＞7/μL、術中出血量≥100 mL、手術時間≥2 h患者占比大于非SUI組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 ? 子宮切除術后發生壓力性尿失禁多因素Logistic回歸分析 ? 將單因素分析中有統計學意義的變量納入多因素Logistic分析，結果顯示年齡≥50歲、產次≥2次、絕經、術前血紅蛋白<100 g/L、術前尿細菌數＞7/μL、子宮體積≥90 cm3、慢性咳嗽史、BMI≥28 kg/m2是子宮切除術患者術后發生壓力性尿失禁的危險因素（P<0.05）。見表2。

3 ? 討 ? ? ?論

壓力性尿失禁是指在打噴嚏、咳嗽或任何體力活動時不自主的尿液漏出[7]。據歐美國家統計，40歲及以上女性SUI的發病率約15.9%。我國成年女性SUI總體發病率約18.9%，隨著年齡增長發病率呈上升趨勢[8]，預計到2050年將有近1億老年女性會受到SUI的困擾。本研究發現女性子宮切除術后壓力性尿失禁發生率為28.86%，顯著高于成年女性SUI總體發生率。

子宮切除術后誘發SUI的具體機制尚不明確，有研究認為與術中損傷盆底I級支持結構有關。在全子宮切除術中離斷了子宮周圍起主要支持與固定作用的骶、主韌帶，膀胱解剖位置和尿道夾角發生改變，從而誘發SUI。有研究認為子宮切除術的創傷及應激反應可引起尿道括約肌功能障礙和（或）尿道壓力降低，導致術后SUI的發生[4]。SUI發生和發展過程是可逆的，早期凱格爾運動、電刺激聯合生物反饋、電針、磁療等保守治療可有效降低SUI的發生率，對SUI的早期預防及控制具有顯著成效[9-10]。及時識別SUI高發人群并進行重點干預具有重要意義。

SUI的發生除了與年齡、種族因素有關，還與孕產次、家族史、吸煙史、慢性咳嗽及便秘史、盆腔臟器手術等眾多因素密切相關。子宮切除患者在手術創傷、解剖結構、術后恢復、炎性指標等各方面存在差異，術后SUI發病率不盡相同。目前有關影響子宮切除術后發生SUI的危險因素的研究結論尚不統一。LAKEMAN等[11]一項前瞻性研究發現陰式子宮切除術、高齡、高BMI是全子宮切除術后誘發SUI的危險因素。AL-MEHAISEN等[12]一項10年回顧性研究發現年齡與子宮切除術后發生SUI顯著相關。而朱蘭等[13]研究顯示，行腹腔鏡或經腹全子宮切除術患者手術及分娩方式、年齡、BMI與術后SUI的發生無相關性。

本研究除了分析年齡、BMI等因素外，還納入術前、術中及術后可能誘發SUI的危險因素，如術前營養狀況、泌尿系隱匿性感染及手術因素。結果顯示，全子宮切除患者術后發生壓力性尿失禁風險增加，多因素Logistic回歸分析發現，年齡≥50歲、產次≥2次、絕經、術前血紅蛋白<100 g/L、術前尿細菌＞7/μL、子宮體積≥90 cm3、慢性咳嗽史、BMI≥28 kg/m2是影響術后發生SUI的危險因素。對高風險人群進行針對性干預，有助于降低SUI發生率。

[參考文獻]

[1] MILLET P，GAUTHIER T，VIEILLEFOSSE S， et al. Should we perform cervix removal during hysterectomy for benign uterine disease？ Clinical practice guidelines from the French College of Gynecologists and Obstetricians （CNGOF）［J］. J Gynecol Obstet Hum Reprod，2021，50（8）：102134.

[2] ACOG Committee Opinion No. 444： choosing the route of hysterectomy for benign disease［J］. Obstet Gynecol，2009，

114（5）：1156-1158.

[3] ALTMAN D，GRANATH F，CNATTINGIUS S，et al. Hysterectomy and risk of stress-urinary-incontinence surgery： nationwide cohort study［J］. Lancet，2007，370（9597）：1494-1499.

[4] HEYDARI F，MOTAGHED Z，ABBASZADEH S，et al. Relationship between hysterectomy and severity of female stress urinary incontinence［J］. Electron Physician，2017，9（6）：4678-4682.

[5] 中華醫學會婦產科學分會婦科盆底學組.女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）［J］.中華婦產科雜志，2017，52（5）：289-293.

[6] HUANG L，ZHANG S W，WU S L，et al. The Chinese version of ICIQ： a useful tool in clinical practice and research on urinary incontinence［J］. Neurourol Urodyn，2008，27（6）：522-524.

[7] HAYLEN B T，DE RIDDER D，FREEMAN R M，et al. International Urogynecological Association; International Continence Society. An International Urogynecological Association （IUGA）/International Continence Society （ICS） joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction［J］. Neurourol Urodyn，2010，29（1）：4-20.

[8] ZHANG L，ZHU L，XU T，et al. A population-based survey of the prevalence，potential risk factors，and symptom-specific bother of lower urinary tract symptoms in adult Chinese women［J］. Eur Urol，2015，68（1）：97-112.

[9] NUNES E F C，SAMPAIO L M M，BIASOTTO-GONZALEZ D A，et al. Biofeedback for pelvic floor muscle training in women with stress urinary incontinence： a systematic review with meta-analysis［J］. Physiotherapy，2019，105（1）：10-23.

[10] HWANG J C，SUN F J，SU T H，et al. Efficacy of biofeedback and electrostimulation-assisted pelvic floor muscle training between women with mild and moderate to severe stress urinary incontinence［J］. J Clin Med，2022，11（21）：6424.

[11] LAKEMAN M M，VAN DER VAART C H，ＲOOVERS J P，et al． Hysterectomy and lower urinary tract symptoms： a nonrandomized comparison of vaginal and abdominal hysterectomy［J］. Gynecol Obstet Invest，2010，70（2）：100-106.

[12] AL-MEHAISEN L M，AL-KURAN O，LATAIFEH I，et al．Effect ofabdominal hysterectomy on developing urinary and faecalincontinence later in life［J］. J Obstet Gynaecol，2009，

29（8）：742-748.

[13] 李海霞，張蕾，朱蘭. 非脫垂全子宮切除術后尿失禁發病率及危險因素—7年回顧性隊列研究［J］. 現代婦產科進展，2015，24（1）：30-33.

[收稿日期] 2023-06-15

（本文編輯 ? 趙喜）