改良ESCAPE集束化策略在急性呼吸衰竭有創機械通氣脫機患者中的應用價值

陳新龍 趙宏勝 陸舒 許惠芬 王乃學 王林華

[摘 ? 要] ? 目的：探討改良ESCAPE集束化策略在急性呼吸衰竭有創機械通氣脫機患者中的應用價值。方法：接受有創機械通氣治療的急性呼吸衰竭患者116例，隨機分為觀察組60例和對照組56例。對照組由主管醫師制定整體治療方案，采用常規治療護理。觀察組在常規治療護理基礎上，實施改良ESCAPE集束化策略。結果：觀察組脫機后1 h、12 h、24 h時SaO2分別為（96.7±3.7）%、（97.3±3.8）%和（97.4±3.3）%，高于對照組的（92.1±4.3）%、（92.5±2.1）%和（93.3±3.9）%，觀察組脫機后1 h、12 h、24 h時PaO2/FiO2分別為255.5±33.5 mmHg、257.5±28.7 mmHg和271.3±32.6 mmHg，高于對照組的213.4±30.7 mmHg、218.1±30.4 mmHg和225.5±30.3 mmHg，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者脫機后1 h RR 20.5±3.7次/min，低于對照組的25.6±4.1次/min，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組機械通時間5.9±2.7 d，短于對照組的8.6±3.1 d，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組48 h內再插管5例（8.3%），對照組48 h內再插管6例（10.7%），兩組再插管率的差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組譫妄發生率18.3%，低于對照組的35.7%，觀察組ICU-AW發生率16.7%，低于對照組的25.0%，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組ICU住院時間8.3±3.7 d，短于對照組的11.2±4.1 d，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：改良ESCAPE策略可改善急性呼吸衰竭患者呼吸機撤機后的氧合指標，降低譫妄及ICU獲得性衰弱的發生率，縮短機械通氣時間和ICU住院時間。

[關鍵詞] ? 改良ESCAPE集束化策略；急性呼吸衰竭；機械通氣；脫機

[中圖分類號] ? R563.8 [文獻標志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.010

急性呼吸衰竭（acute respiratory failure，ARF）是多種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能障礙，導致機體缺氧和（或）二氧化碳潴留的一系列病理生理改變，患者臨床表現為呼吸急促、呼吸困難、缺氧紫紺等[1]。機械通氣是挽救ARF患者生命最重要的治療措施之一，但機械通氣、各種約束以及鎮痛鎮靜藥物的使用會增加患者譫妄以及ICU獲得性衰弱等并發癥的發生，影響呼吸機撤離[2]。有指南建議機械通氣超過24 h患者應接受早期康復運動[3]，ESCAPE集束化策略和eCASH方案分別在美國和歐洲用于重癥患者預防譫妄以及ICU獲得性衰弱。WANG等[4]結合中國國情進一步提出ESCAPE策略，ESCAPE策略可有效降低ICU機械通氣患者譫妄發生，縮短機械通氣時間及ICU住院時間[5]。經鼻高流量（high-flow nasal cannula，HFNC）是近幾年用于ARF的一種新型呼吸支持措施，可改善患者氣管插管拔除后的低氧狀態，減少無創通氣的使用，增加患者呼吸機撤機拔管成功率[6-7]，ERS臨床指南建議低氧性ARF患者優先使用HFNC[8]。本研究選擇2020年7月—2022年6月入住我科接受有創機械通氣治療的ARF患者116例，將ESCAPE策略、早期康復與HFNC序貫治療聯合，構建改良ESCAPE干預方案，評估其在急性呼吸衰竭脫機患者中的應用價值。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 接受有創機械通氣治療的ARF患者116例，按隨機數字表法分為觀察組60例和對照組56例。兩組年齡、性別、體質量指數（BMI）、入組時氧合指數、血乳酸、APACHEⅡ評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）氣管插管機械通氣時間≥48 h。排除標準：（1）妊娠期婦女；（2）入組后48 h內死亡；（3）鎮痛鎮靜藥物過敏；（4）患有神經肌肉疾病或四肢活動障礙；（5）嚴重顱腦損傷、腦血管病后遺癥、聽力減退等溝通交流障礙者；（6）重度急性呼吸窘迫綜合征等患者，不能每日喚醒；（7）惡性腫瘤患者；（8）氣管切開患者。本研究經醫院倫理委員會批準（倫理批號：2022-K121）。

1.2 ? 治療方法 ? 對照組：主管醫師制定整體治療方案，采用常規治療護理。觀察組：在常規治療護理基礎上，實施改良ESCAPE集束化策略。分為兩個階段，機械通氣階段：（1）早期康復運動：由主管醫師與康復醫師聯合評估患者心肺功能及肢體功能狀態，制定個體化循序漸進的早期康復運動方案，由康復治療師和床位護士共同幫助患者實施康復運動鍛煉。早期康復運動采用有序進行的“八步活動法”[9]：第一步，肢體活動，康復治療師或有經驗的護師每日2次指導和協助患者進行全面關節運動，每次30 min，包括雙上肢指關節、腕關節、肘關節、肩關節，雙下肢趾關節、踝關節、膝關節、髖關節，分別做外展、內收、旋轉運動。踝泵運動，1次做8組。使用肌肉電刺激儀刺激肌肉收縮，增加肌肉血流量和收縮力。第二步，每日上下午各1次將床頭抬高大于45°，持續超過1 h，以患者能耐受為宜。第三步，將床頭抬高大于60°，持續超過1 h，如患者能耐受，每2 h重復1次。第四步，調整病床呈椅式狀態持續超過1 h，如患者能耐受，每隔1 h重復1次，每次持續超過4 h。第五步，患者坐在床邊，指導其進行下肢活動，目標20 min。第六步，移動患者坐到椅子上超過60 min。第七步，協助患者站于床邊大于2 min，每日2次，可嘗試床邊行走10 s。第八步，行走耐受訓練，每日2～3次，記錄患者行走距離及使用的輔助裝置。若有以下情形應終止早期康復運動：①心率（HR）＜50次/min或＞140次/min，或治療過程中變異率＞20%，或出現新的心律失常；②平均動脈壓（MAP）＜65 mmHg或＞120 mmHg；③呼吸頻率（RR）＜8次/min或＞35次/min，或治療過程中變異率＞50%。④指脈氧飽合度（SpO2）下降10%戓＜85%；⑤在運動及物理治療后出現意識改變、大汗、新的休克、消化道出血、新發胸痛等病情變化。（2）睡眠管理：床位護士對患者進行約束評估，嚴格把握約束帶指征，盡可能減少約束帶使用。床位護士做好聲光管理，減少燈光使用及聲音刺激。為入睡困難患者提供耳塞、眼罩，必要時可通過耳機聽10 min舒緩音樂。操作盡量集中，夜間減少翻身。（3）每日喚醒及自主呼吸試驗：每日清晨交接班期間由床位護士采用Richmond鎮靜程度評分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）對患