門診處方點評及用藥合理性分析

于翠麗

（徐州市賈汪區人民醫院 江蘇徐州 221011）

門診處方是門診部醫生在診療活動中為患者開具的用藥憑證，在醫療行為中，是承載醫療信息的主要載體[1]。藥師根據處方為患者調配藥物，所以處方的用藥合理性及規范性直接關系到患者的健康[2]。近年來各級醫院逐漸建立規范化、系統化及持續性改進的門診處方點評制度，不斷加強處方點評工作，提高門診處方的質量，從而保證門診患者的用藥安全性[3]。近年來，我院門診藥房持續開展處方點評工作，取得了一定的成效，門診處方不合理用藥情況明顯減少，但仍然存在一些問題。因此，本研究對2022 年1 月～6 月我院門診處方的點評情況及用藥合理性進行分析，了解我院門診處方的不合理用藥情況，并針對性提出改進措施，旨在促進門診部合理用藥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從醫院的信息系統中隨機抽取2022 年1 月～6月我院門診藥房的電子處方，其中1 月抽取389 張，2月抽取417 張，3 月抽取433 張，4 月抽取406 張，5 月抽取397 張，6 月抽取430 張，共計2472 張處方。其中剔除體檢中心處方、便民門診處方及中醫科門診處方，處方包括門診部所有科室，其數據具有代表性。對處方內容進行統計，包括處方開具日期、處方號及患者的姓名、性別、年齡、臨床診斷結果、有無輸液指征、是否使用注射劑、是否使用抗菌藥物等情況。

1.2 方法

依據臨床診療規范及治療指南、藥品說明書、《中國藥典-臨床用藥須知（2010 版）》《2010 年醫院處方點評管理規范（試行）》《新編藥物學（第15版）》《處方管理辦法》，對門診處方的規范性、適宜性進行點評，記錄每張處方平均用藥品種數、抗菌藥物（注射劑型）使用率、抗菌藥物（非注射劑型）使用率、靜脈輸液率、平均每張處方金額、藥品通用名使用率，統計不合理用藥類型，包括不規范處方、不適宜處方、超常處方，記錄不合理處方的原因，包括臨床診斷不全、藥物遴選不適宜、用法用量不適宜、處方超7 日用量、超說明書適應癥用藥、聯合用藥不適宜、處方書寫不規范、處方涂改未簽名、重復用藥不適宜、無適應癥用藥。

1.3 數據處理

使用Excel 2003 軟件對數據進行整理，采用描述性方法，運用SPSS26.0 軟件進行統計學分析，以（n，%）表示計數資料，用χ2檢驗，P＜0.05 表示有統計學意義。

2 結果

2.1 處方點評基本情況

2472 張門診處方中，合理處方2287 張，處方合理率為92.52%（2287/2472），每張處方平均用藥品種數2.67±0.39 種，抗菌藥物（注射劑型）使用率為11.69%（289/2472），抗菌藥物（非注射劑型）使用率為7.04%（174/2472），靜脈輸液率為46.24%（1143/2472），平均每張處方金額89.24±6.72 元，藥品通用名使用占處方用藥比例為100%。

2.2 不合理處方類型分布情況

因為同一份處方同時存在多個不合理的類型，所以185 張不合理處方中共有207 個不合理用藥情況，不合理率為7.48%（185/2472），其中不規范處方102 個，占比49.27%，不適宜處方97 個，占比46.86%，超常處方8 個，占比3.87%；不規范處方率、不適宜處方率高于超常處方率，P＜0.05。見表1。

表1 不合理處方類型分布情況（n，%）

2.3 不合理處方的原因分布情況

因為同一份處方同時存在多個不合理原因，所以185 張不合理處方共存在231 個不合理原因。其中臨床診斷不全56 個，占比24.24%，藥物遴選不適宜52 個，占比22.51%，用法用量不適宜48 個，占比20.78%，處方超7 日用量36 個，占比15.58%，超說明書適應癥用藥21 個，占比9.09%，聯合用藥不適宜6 個，占比2.60%，處方書寫不規范4 個，占比1.73%，處方涂改未簽名3 個，占比1.30%，重復用藥不適宜3 個，占比1.30%，無適應癥用藥2 個，占比0.87%。見表2。

表2 不合理處方的原因分布情況（n，%）

3 討論

門診處方的質量水平直接關系到患者的藥物治療效果、用藥安全及就診治療，也會影響醫院的醫療服務水平[4]。近年來，門診因不合理處方而引起的醫療糾紛事件發生率出現明顯增加，所以如何提高門診處方的質量，減少不合理用藥情況，充分保障門診患者的就醫質量，是各級醫院當前關注的重點[5]。有研究表明[6]，對門診藥房開展處方點評有利于提高醫院門診的處方質量，并能夠提升藥學服務水平，保障患者的用藥安全。本研究針對我院2022年1 月～6 月的門診處方點評情況及用藥合理性進行分析，了解我院處方點評工作的開展現狀，分析引起門診不合理處方的原因，為后續提升門診處方質量提供客觀的參考依據。

本研究結果表明，2472 張門診處方中有185 張不合理處方，不合理率為7.48%，與郭金娟等[7]的研究結果相似，提示我院門診處方點評工作雖然取得一定成效，但處方不合理率仍然處于較高水平，需要建立健全門診電子處方的審核制度，進一步加強處方點評工作強度，完善藥物管理制度[8-9]。本研究調查發現，我院門診不合理處方類型主要包括不規范處方、不適宜處方及超常處方。

不規范處方主要有：

（1）臨床診斷書寫不全或未書寫，主要原因是門診醫生在開具處方時，由于不夠認真仔細，從而造成書寫不全，存在漏項或遺忘書寫臨床診斷[10]。

（2）門診醫生修改處方中的患者姓名、臨床診斷、藥品用法用量時，未注明修改原因、日期且未簽名，易造成安全隱患，需要藥師仔細審方，并及時與門診醫生進行溝通。

（3）門診醫生為慢性病、老年病或特殊情況類的患者開具超規定用量處方時，未注明理由。

（4）單張門診處方用藥超過5 種藥品，多種藥物聯合會使得藥物相互作用，增加藥品不良反應發生的風險。

不適宜處方主要有：

（1）處方的用法用量不適宜。

2022 年1 月～6 月我院共有用法用量不適宜的處方48 張，多為頭孢類抗生素的用藥頻次不當，無法達到有效的血藥濃度。

（2）處方的藥物遴選不適宜。

2022 年1 月～6 月我院共有藥物遴選不適宜的處方52 張，多為感染相關診斷的處方開具的抗菌藥物選擇不當，會影響抗菌效果。我院2022 年1月～6 月共有8 張超常處方，占不合理處方的3.87%，如無適應癥用藥，可能是患者要求醫生附帶開藥，這類處方存在較大隱患，門診醫生開具處方時需要再另附說明。

綜上所述，我院2022 年1 月～6 月的門診處方不合理率較高，不合理類型以不規范處方、不適宜處方、超常處方為主，臨床藥師需進一步加強對門診處方的審核及點評力度，以保證門診部合理用藥。