帕金森病的外科治療

周衛東

帕金森病是臨床常見的神經退行性疾病，65歲以上老年人發病率達到1.7%，80歲以上老年人發病率高達10%。臨床主要表現為靜止性震顫、肌肉發僵、運動遲緩和姿勢障礙等。帕金森病最主要的治療方法為藥物治療，例如左旋多巴、金剛烷胺等。當治療病程較長時，有些病人出現開關現象或療效不佳時，就需要考慮手術治療。目前常見的帕金森病的手術治療方法包括深部腦電刺激術（腦起搏器）和立體定向腦消融術（磁共振引導的超聲聚焦消融術、伽馬刀消融術、射頻消融術）。

有以下幾種情況的帕金森病患者可以考慮手術。

①出現帕金森病癥狀至少4年；②盡管堅持常規藥物治療，經常出現開關波動現象；③出現嚴重的運動障礙；④不能耐受帕金森治療藥物的副作用；⑤嚴重的震顫，經最好的藥物治療仍不能控制；⑥對藥物治療特別是卡比多巴一左旋多巴反應良好，盡管持續時間可能不夠長；⑦在有經驗的運動障礙專業神經科醫生的指導下使用過多種藥物組合治療；⑧帕金森病癥狀嚴重影響日常生活。

1.深部腦刺激（DBS）

是一種治療帕金森病某個方面的外科手術，其主要功能是改善帕金森病的運動功能障礙和藥物治療的某些副作用。DBS還能夠改善帕金森病的某些非運動癥狀，包括睡眠異常、肌肉酸痛、排尿過急。值得注意的是，DBS只能改善帕金森病的癥狀，并不能治愈或者停止帕金森病的進展。美國FDA1997年批準DBS可以治療帕金森病的震顫癥狀，2002年批準DBS可以治療嚴重的帕金森病的癥狀，2016年批準DBS可以治療相對較早期的帕金森病（患帕金森病至少4年，且運動癥狀用藥物不能有效控制）。

DBS是左旋多巴問世以來帕金森病治療的最重要的治療新方法。其治療效果最佳的方面主要是嚴重影響生活的震顫、藥物劑末現象發作、藥物介導的異動癥。DBS療效通常能持續至少5年。當然，DBS也并不是適合所有的帕金森病人。對那些明顯出現言語問題、吞咽困難、認知障礙、凍結步態的帕金森病人，DBS反應療效并不如意。

如其他外傷手術一樣，DBS也同樣存在較小的感染、中風、癲癇風險。有研究提示DBS手術可能與言語不清晰或找詞困難有關。少數病人在DBS手術后可能出現認知功能下降，特別是那些在術前已經存在認知下降的患者。

2.立體定向腦消融術（損毀術）

這是20世紀50年代美國開始出現的帕金森病外科治療方法，我國20世紀90年度末開始臨床應用。主要損毀靶點集中在丘腦和蒼白球兩個部位。通常根據病人的癥狀選擇毀損術靶點。丘腦腹中間核（Vim）適用于治療各種震顫；內側蒼白球（CPi）適用于緩解帕金森病核心運動癥狀，減少藥物用量，對異動癥改善明顯，合并認知障礙和或情緒障礙者優先；丘腦底核（STN）靶點則適用于緩解帕金森病核心運動癥狀，減少藥物用量優先。立體定向腦消融術（毀損術）目前主要有三種技術路徑，患者可在醫生建議下選擇。

3.磁共振引導的超聲聚焦消融術

2018年美國FDA批準該方法用于治療帕金森病。近年國內已經引進并開展臨床應用。技術的進步特別是聚焦超聲與磁共振測溫儀的結合，提供了有關腦組織加熱水平和位置的實時反饋，從而可以精確升高所需靶標內的溫度，使得治療更精準化。正常腦組織于57攝氏度持續1秒即可造成蛋白質變性，從而消融毀損靶點組織；通常單次消融時間曲線為20秒，有效消融溫度52～60攝氏度持續2～3秒。整個過程可能需要重復多次，以確保覆蓋預定的治療區域。磁共振引導的超聲聚焦消融術與深部腦刺激術治療帕金森病作用相當。國外有前瞻性研究，51例開展磁共振引導的超聲聚焦消融術，靶點為蒼白球丘腦束，術后3個月UP-DRSⅢ評分下降7%（開期）、47%（關期）；術后1年MDS-UP-DRSⅢ評分下降46%（開期）、54%（關期），其中震顫、僵直、運動遲緩分別下降84%、70%、73%，左旋多巴每日等效劑量下降55%（用藥減少），而軸性癥狀、認知功能無明顯變化。不過，磁共振相關幽閉恐懼癥、難以耐受臥位、過度肥胖、體內有磁性金屬異物等原因限制選擇該方法治療。不良反應以感覺障礙、步態和平衡障礙為主，其他還包括運動、感覺、語言障礙（Vim），以及認知障礙、視野障礙（GPi）、偏側投擲癥（STN）等，以上不良反應大部分呈一過性（與局部水腫改變有關），在術后3個月內多可逐漸消失。

4.伽馬射線消融術

早在1967年就開始選用鈷-60作為該消融術的放射源。鈷-60經B衰變成為穩定的鎳-60放射性核素，同時釋放1個電子（315 kev）和2個伽馬粒子（1.17 MeV、1.33 MeV），其中伽馬射線的生物學效應可用于特定組織的消融。現代設備可以使伽馬射線聚焦于一個小的焦點，毀損特定的精細腦區。接受伽馬射線（俗稱伽馬刀）消融術治療的帕金森病人通常在術后2～3個月出現臨床改善，之后臨床癥狀還可以進一步改善。磁共振影像可以看到術后的改變，改變通常出現在3個月內，6個月時可能出現最明顯的改變。伽馬刀消融術的不良反應，通常在術后6～8個月甚至更晚才出現。伽馬刀不良反應多表現為暫時性且可逆的輕癱、麻木、構音障礙等，較嚴重的神經功能障礙如偏癱、偏盲、步態障礙等通常與患者的高敏反應有關。

5.射頻消融術

美國費城醫生Spiegel及Wycis最早設計出針對腦部手術的立體定位儀，并于1954年最先嘗試與射頻熱效應結合消融Vim靶點，治療PD相關性震顫。術中患者肢體震顫立即消失，且無明顯不良反應；術后患者日常生活能力明顯改善，治療效果可長期維持。之后半個多世紀的世紀里，射頻消融術不但成為帕金森病外科治療的重要手段，也為其后更先進的手術治療方法奠定了理論基礎。大量研究表明，射頻消融術治療帕金森病療效肯定。其中對丘腦腹中間核（Vim）靶點射頻消融結果顯示，以震顫為主的帕金森病患者術后震顫可以立即緩解60%～100%，長期可維持57%～90%的療效；對內側蒼白球（GPi）靶點的消融結果顯示，PD患者震顫、僵直、運動遲緩、步態、異動、平衡功能均不同程度改善，UPDRSⅢ總分平均降低30%；對丘腦底核靶點消融結果顯示，帕金森病患者在術后1年、2年、3年的關期UPDRS Ⅲ評分分別降低50%、300/0、18%，而左旋多巴藥物相當劑量分別減少45%、36%、28%；雙側射頻消融的獲益比單側更大。

帕金森病人手術治療后通常仍然需要服用藥物，很多人術后帕金森的癥狀減輕而且服藥量明顯減少。術后癥狀減輕的程度和藥物減少的程度可能因人而異，總體來說，服用藥物減少后，藥物相關的不良反應如異動癥等風險會明顯降低。

帕金森病手術通常有約1%～3%的手術相關風險，如感染、卒中或腦部出血以及麻醉相關風險。最好和病人的神經內科或神經外科醫生討論手術的風險和獲益。如果伴隨基礎疾病如糖尿病、心肺疾病，都可能影響帕金森病手術的風險程度并影響是否手術治療的決定。