什么是帕金森病

王君

帕金森病（Parkinson's disease，PD）又稱震顫麻痹，是一種好發于老年人的神經系統退行性疾病。臨床主要表現為靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和步態異常等典型運動癥狀，還可伴有嗅覺減退、便秘、認知障礙、焦慮抑郁、睡眠障礙等非運動癥狀。病程逐漸進展，疾病后期患者常因平衡障礙、跌倒、吞咽困難等導致生活無法自理，甚至長期臥床，生活質量嚴重下降。

1.流行病學

帕金森病是繼阿爾茨海默病之后，第二常見的神經退行性疾病。從全球范圍來說，帕金森病患病率約為100/10萬～300/10萬，65歲以上老年人群患病率約為950/10萬。好發于高齡人群，60歲以上每增加一歲，患病率提高1%，80歲以上則提高4%。男性患病風險約為女性的1.46倍。

有文獻報道，帕金森病在亞洲地區的患病率較低，其中中國全人群患病率僅為16.7/10萬。但也有研究認為，亞洲地區與非亞洲地區的患病率沒有差異。目前我國關于帕金森病的大樣本流行病學數據來源于1986年開展的一項覆蓋29個省、市、自治區的流行病學調查，資料顯示我國60歲以上人群帕金森病的粗患病率為113. 9/10萬。

2.病因

帕金森病的病因及發病機制十分復雜，國內外研究已有100多年的歷史，越來越多的相關致病基因及可能的病因被發現，但相關的致病機制尚未統一定論。目前可能的病因主要有年齡、環境、遺傳等因素。

（1）年齡 隨著年齡的增長，大腦內的多巴胺（DA）能神經元數目減少，防御機制老化，氧自由基清除障礙，氧化應激損傷增強，引起神經細凋亡。這種細胞凋亡是帕金森病患者多巴胺能神經元變性的基本形式。

（2）環境 在年齡超過50歲的帕金森患者中，環境因素起著重要的作用。重金屬、殺蟲劑、農藥、農村飲用井水等都可能誘發帕金森病，可能與多巴胺能變性和小膠質細胞激活有關。1-甲基4-苯基1，2，3，6-四氫吡啶（MPTP）的出現促進了“環境論”假設的發展。它是一種海洛因類似物非法制造的副產品，導致北加州一些吸毒者出現了類似帕金森的癥狀。MPTP進入人體后被轉運到中樞神經系統，代謝為MPP+，后者具有線粒體毒性，選擇性地損傷多巴胺神經元。

（3）遺傳 10%左右的帕金森病患者在年輕時就發病，而沒有明顯環境致病因素。研究證明，這些患者體內的某些基因發生了突變或缺失，稱之為家族性帕金森病。全基因組關聯研究（GWAS）發現了40多個與帕金森病風險顯著相關的基因，其中最常見的有SNCA、LR-RK2、MAPT、PINK1、PINK2。SNCA編碼α-突觸核蛋白，其突變導致α-突觸核蛋白增加，形成過多的Lewy小體，阻礙多巴胺能代謝和神經元的正常功能；MAPT編碼tau蛋白，但MAPT基因突變時更多的導致帕金森病，而不是老年癡呆癥；LRRK2基因突變一般導致中晚期發病的帕金森病，其中C2385R是亞洲人群中常見的致病突變。PINK1、PINK2突變均與早發型帕金森病有關。

除基因突變導致少數家族性帕金森病患者發病外，基因易感性可使患病率增加，但不一定發病。在環境因素、神經系統老化等因素的共同作用下，才會導致發病。

帕金森病的臨床表現有運動癥狀和非運動癥狀，后者包括自主神經系統功能異常、神經精神疾患（如情緒、認知、行為和思想改變）、感覺和睡眠障礙等。一些非運動癥狀常在診斷時就已經出現，甚至可能比運動癥狀更早發生。

1.運動癥狀

帕金森病有四種主要運動癥狀：靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢平衡異常。

（1）靜止性震顫 常為首發癥狀，大多開始于一側上肢遠端部位，表現為靜止狀態時震顫最明顯，但睡覺或有意識地移動四肢時癥狀就會消失。震顫頻率介于4～6赫茲，常伴隨有拇指和食指間的“搓藥丸”的動作。

（3）肌強直 由于患者肌張力增高，肌肉持續收縮，導致肢體移動困難。可出現“鉛管型強直”（阻力固定）或“齒輪型強直”（阻力不固定但具規則性），“齒輪型強直”可能是震顫合并肌張力增高造成的。患者初期常會有關節痛，也可能與肌強直有關。早期患者的肌強直常常是不對稱的，且好發于頸部和肩膀，隨后擴及顏面和四肢，最后隨病程進展蔓延到全身，嚴重時患者呈特殊的屈曲體位或姿勢，甚至生活不能自理。

（3）運動遲緩 是帕金森病另一個重要的早期特征，患者無法做出連續動作或同步執行不同動作，可以觀察到患者手指精細動作緩慢，如解紐扣或扣紐扣、系鞋帶等動作尤為明顯。運動遲緩造成的影響隨動作種類和患者身心狀態而異，影響程度受到患者活動力和情緒狀態的影響。有些患者可能嚴重到無法走路，但有些患者卻還能騎自行車。一般而言，在治療后能改善運動遲緩的癥狀。

（4）姿勢 平衡障礙是帕金森病晚期的典型癥狀，患者表現為起立困難和容易向后跌倒，有時患者邁步后以極小的步伐越走越快，不能及時止步，稱為前沖步態或慌張步態，因經常跌倒常并發骨折。

帕金森病其他的運動癥狀還包括發聲困難或吞咽困難、面具臉、寫字越來越小。

2.非運動癥狀

（1）感覺障礙 早期可能出現嗅覺減退，中晚期伴有肢體麻木、疼痛。

（2）睡眠障礙 失眠很常見，包括入睡困難、睡眠中斷、夜間驚醒、早醒等。患者會有夜間多夢，伴有大聲喊叫和肢體舞動等表現，稱為快速眼動睡眠期行為障礙（RBD）。日間睡眠過多（EDS）是因患者夜間睡眠障礙所致，特點是夜間清醒、白天瞌睡。EDS影響患者的認知和運動功能，其發生與多巴胺能藥物使用時間長、劑量高、幻覺多、高齡及疾病晚期有關。還會出現睡眠相關運動障礙，如不寧腿綜合征等。

（3）自主神經功能障礙 可能伴有便秘、排尿障礙、多汗、姿勢性低血壓等癥狀。

（4）認知障礙及精神心理障礙 帕金森病可能導致輕度到重度的神經性精神疾患，包括認知、情緒、精神行為異常。疾病早期就可能出現認知障礙，甚至在診斷帕金森病前就會有此類癥狀。最常見的認知障礙為執行困難，其他還包括注意力不集中、定向力障礙等。約20%的患者晚期進展為癡呆。約50%的患者伴有抑郁，還常伴有焦慮和淡漠。但帕金森病患者本身會出現面具臉，且常合并癡呆，臉部表情減少、運動功能減退、發聲困難等，使診斷變得更加復雜。帕金森病患者也可能出現藥物濫用和成癮、暴食癥、性欲亢進或賭博成癮等沖動控制行為，這些行為可能與治療藥物有關。約4%的帕金森病患者會出現幻覺或妄想，往往與發病時間有關。

（5）其他癥狀帕金森病還會出現部分眼科癥狀及視力異常，包括眨眼頻率降低、于眼癥、追視障礙、跳視（雙眼受自主神經影響而往同方向跳動）、無法向上凝視、視力模糊和復視。

一直以來，帕金森病的診斷參照英國UK腦庫的帕金森臨床診斷標準。為了更好地規范我國臨床醫師對帕金森病的診斷和鑒別診斷，2016年中華醫學會參考2015年國際運動障礙病學會（MDS）推出的帕金森病臨床診斷新標準，結合國情，對中國2006年版的帕金森病診斷標準進行了更新，發布了《2016中國帕金森病診斷標準》。

帕金森綜合征診斷的確立是診斷帕金森的先決條件。診斷帕金森綜合征基于3個核心運動癥狀，即必備運動遲緩和至少存在靜止性震顫或肌強直兩項癥狀的一項，上述癥狀必須是顯而易見的，且與其他干擾因素無關。對所有核心運動癥狀的檢查必須按照帕金森病評估量表（ UPDRS）中所描述的方法進行。

一旦患者被明確診斷存在帕金森綜合征表現，可按照以下標準進行臨床診斷（詳見表1、圖1）。

1.臨床確診的帕金森病需要具備：①不存在絕對排除標準；②至少存在2條支持標準；③沒有警示征象。

2.臨床很可能的帕金森病需要具備：①不符合絕對排除標準；②如果出現警示征象則需要通過支持標準來抵消；如果出現1條警示癥狀，必須需要至少l條支持標準抵消；如果出現2條警示征象，必須需要至少2條支持標準抵消；如果出現2條以上警示征象，則診斷不能成立。

*注：出現任何一項絕對排除標準即可排除帕金森病的診斷。

圖１