《圣濟總錄》治療傷寒頭痛特色探析*

李冠增 李寧寧 谷萬里 劉貫龍

《圣濟總錄》成書于北宋政和年間，是國內現存最早的，以醫方為主體，兼備醫學理論及非藥物療法的一部綜合性醫學巨著[1]。《圣濟總錄》首次繼承了《太平圣惠方》將“傷寒頭痛”單列篇目的分類方法，并把“治傷寒頭痛諸方”“治時氣頭痛諸方”“治熱病頭痛諸方”3篇的內容統歸于為“傷寒頭痛”[2]，認為傷寒、傷風、溫病、熱病、風溫等外邪循陽脈上攻于頭皆可致“傷寒頭痛”的發生。筆者通過對比發現，《圣濟總錄》治療傷寒頭痛不僅繼承了張仲景三陰三陽的辨證思維，也對《太平圣惠方》治療傷寒頭痛的學術思想進行了升華。

1 外邪循脈上攻于頭 與陽脈關系最密

“頭痛”一詞在現存文獻中最早見于長沙馬王堆漢墓出土的《陰陽十一脈灸經》[3]：“巨陽脈……是動則病：腫，頭痛……是巨陽脈主治。其所產病：頭痛……。少陽脈……其所產病：……頭項痛”。王洪圖教授認為“是動病”是指經氣變動所產生的病候，當以本經為主，由于經脈絡屬臟腑，亦可兼見本臟或相關經臟的病候；“所產(生)病”是指各經所屬臟腑之病[4]。所以早在西漢初期的醫家就認為頭痛與太陽脈、少陽脈關系密切。《素問》將“傷寒頭痛”稱為“腦風、首風”，病位在腦，風邪上攻是其病因，如《素問·風論》記載：“風氣循風府而上，則為腦風。新沐中風，則為首風。風者百病之長也……風之傷人也，或為寒熱，或為熱中，或為寒中”。《太平圣惠方》首次提出“傷寒頭痛”一詞，并認為傷寒頭痛是由于“三陽之脈受于風寒”所致。《圣濟總錄》則將“三陽之脈受于風寒”的狹義傷寒擴展為廣義傷寒的范疇，認為“傷寒、傷風、溫病、熱病、風溫病，皆有頭痛證”，明確提出傷寒頭痛的病因是由于上述外邪侵襲機體，循陽脈上攻于頭所致，并強調傷寒頭痛與太陽脈、少陽脈、陽明脈關系最密切。

2 頭痛皆屬陽證 首宗仲景六經辨證

《傷寒雜病論》雖沒有明確提出“傷寒頭痛”一詞，但在太陽病、陽明病、少陽病、厥陰病、少陰病中均有頭痛的條文，可見于《傷寒論》中第13條、28條、35條、56條、92條、152條、197條、265條、378條等[5]。《圣濟總錄》治療因傷寒、傷風導致的頭痛時，繼承了張仲景三陰三陽病脈證并治的學術思想，以六經辨證為提綱將傷寒頭痛分為：太陽頭痛、陽明頭痛、少陽頭痛和厥陰頭痛。

2.1 太陽頭痛頭為諸陽之會，外邪侵襲機體，頭部首當其沖。《傷寒例》記載：“若兩感于寒者，一日太陽受之，即與少陰俱病，則頭痛……凡傷寒之病，多從風寒得之”[5]。風寒襲人，衛氣護表抗邪，以致溫分肉、充皮膚的功能失常，癥見發熱惡寒。所以太陽頭痛，必發熱惡寒。若屬太陽傷風者，癥見頭痛發熱、汗出惡風，用桂枝湯以調和營衛、解肌祛邪。若屬太陽傷寒者，出現頭痛發熱、身疼腰痛、骨節疼、惡風無汗而喘的癥狀，用麻黃湯以開腠發汗、宣暢營衛。若太陽傷寒頭痛以頭痛癥狀突出，發熱不顯時，則用連須蔥白湯，服連須蔥白湯不效時，更用葛根蔥白湯。因《圣濟總錄》與《重修政和經史證類備用本草》(以下簡稱《證類本草》)的年代相近，故筆者研究《圣濟總錄》的用藥功效時主要依據《證類本草》。《證類本草》[6]記載蔥白：“味辛溫。可作湯，主傷寒，寒熱。蔥根主傷寒頭痛”。生姜：“味辛，微溫。主傷寒頭痛鼻塞，咳逆上氣”。葛根：“味甘、平。療傷寒中風頭痛，解肌發表出汗，開腠理”。可見蔥白根須、生姜、葛根具有發汗祛邪、開腠解肌的功效，是治療太陽傷寒頭痛的要藥。

2.2 陽明頭痛《圣濟總錄》云：“治傷寒后不大便六七日，頭痛有熱，承氣湯方”。本條節選自《傷寒論》第56條：“傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者一云大便青，知不在里，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯”。張仲景的本意原是告誡后人本證雖然有不大便六七日的可下之癥，看似陽明有實，但屬于表兼里實的不典型陽明病，治療當用桂枝湯，而非承氣湯。所以為什么由官方編纂的《圣濟總錄》會出現如此斷章取義的現象呢？小高修司認為從隋唐至宋氣候的溫暖化，傷寒病態逐漸向熱性轉化[7]。冉雪峰認為：“陽明熱壅，亦可上灼而頭痛”[8]。并且《圣濟總錄》在給傷寒頭痛分類時即下了定義：陽明頭痛，不惡寒，反惡熱。說明《圣濟總錄》論述的陽明頭痛屬于陽明燥化成里實熱壅的情況，不惡寒、只惡熱，已無表證，故選用小承氣湯以泄熱通下。

2.3 少陽頭痛風寒之邪侵犯少陽，以致少陽之氣郁而不達，故見發熱；少陽之火郁逆而上，癥見頭痛；又弦脈本是少陽常脈，本證少火被郁，脈顯弦細，有郁而求伸之象[9]。故《圣濟總錄》云：“少陽頭痛，脈弦細而發熱”，又云：“治傷寒脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽也，少陽不可發汗，宜用小柴胡湯方”。筆者將《傷寒雜病論》中的小柴胡湯與《圣濟總錄》中的小柴胡湯相較發現：張仲景用柴胡八兩、黃芩三兩，后者柴胡為二兩、黃芩三分，說明少陽頭痛應重用柴胡以宣解少陽郁滯，清用黃芩以清熱瀉火。

2.4 厥陰頭痛《圣濟總錄》認為傷寒頭痛皆屬陽證，所以有太陽頭痛、陽明頭痛、少陽頭痛之分，但因厥陰脈挾胃、屬肝、絡膽，連目出額，所以三陰脈只有厥陰頭痛一證，“治傷寒厥陰證，干嘔，吐涎沫，頭痛，吳茱萸湯方”。本條出自《傷寒論》第378條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”。《傷寒論》中關于吳茱萸湯的論述，還見于第243條：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”和第309條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”。3個條文互參不難看出，吳茱萸湯治療的是胃虛寒凝、痰涎濁飲上逆的病證，上逆于胃出現吐涎沫、欲嘔等消化道癥狀，上沖巔頂癥見頭痛。《證類本草》記載吳茱萸：“味辛溫、大熱，主溫中下氣……逐風邪，開腠理，去痰冷，腹內絞痛，諸冷實不消”，冉雪峰[8]認為吳茱萸溫肝，沖動力大，胃腸式微，借用吳茱萸之力可興奮胃腸，此乃胃病治肝，屬隔治之法。

3 辛開涼散 石膏善與麻黃 川芎配伍

據筆者統計在治療傷寒頭痛的26首方劑中，石膏使用的頻次最高為10次，麻黃、川芎使用的頻次均為6次，位列第4。《證類本草》記載石膏：“味辛、甘、微寒、大寒。除時氣，頭痛身熱。《藥性論》云：石膏，能治傷寒頭痛如裂。和蔥煎茶去頭痛”。麻黃：“味苦、溫，微溫。主中風傷寒頭痛。通腠理，疏傷寒頭疼，解肌”。川芎：“味辛、溫。主中風入腦，頭痛”。石膏與麻黃相配伍源于張仲景，據學者統計在《傷寒雜病論》中石膏、麻黃同用的方劑共11首，兩藥合用具有發汗解表、清熱除煩、清肺平喘、發越水氣的作用[10]。《圣濟總錄》治療由溫病、熱病、風溫病等因素導致的傷寒頭痛中，石膏、麻黃同用的方劑有5首，主要用于時氣因素導致寒郁兼熱的病證，取其辛開解表、溫涼同用之義。石膏與川芎同用治療頭痛最早見于《備急千金要方·卷第十三》[11]的芎酒，用于治療腦風頭重、頸項強等病癥。芎酒由21味藥組成，用藥繁雜，劑型單一，臨床應用多有不便。《圣濟總錄》繼承了孫思邈石膏配川芎治療傷寒頭痛的學術精髓并有所發揮：將石膏、川芎配伍蒼術、羌活、荊芥穗、肉桂用以治療寒邪凝滯束表的茶調散方；將石膏、川芎與菊花、梔子、太陰玄精石配伍用以治療寒郁化熱的石膏煮散方；將石膏、川芎與馬牙消配伍用以治療陽明燥化上灼攻頭的川芎飲方。《圣濟總錄》治療傷寒頭痛“辛以開郁，涼以散邪”的學術思想對后世醫家影響極大，金元醫家劉完素發明的川芎石膏湯，石膏、川芎配伍菊花、梔子、荊芥穗、防風、大黃、連翹、寒水石等用于治療風熱上攻頭面、目昏眩痛悶等病癥。

4 善用藥引 以茶為最

中藥藥引是以臟腑經絡理論為依據，具有引導藥物直達病所、提高方劑療效、解毒、調和脾胃、矯味等作用的藥物，是中醫處方特殊服法的一大特色[12-15]。早在周家臺秦簡《病方》中就有以酒或粥為藥引的記載：“入酒若粥中，飲之”[3]。據有關學者統計《圣濟總錄》收錄方劑近2萬首，其中使用藥引的方劑9249首。筆者研究《圣濟總錄》治療傷寒頭痛的方劑共計26首，其中用到藥引的方劑19首，占比73%。使用的藥引包括：茶、生姜、大棗、蔥白、荊芥、酒。其中茶又分為茶、臘茶、蔥茶、薄荷茶、蔥白薄荷茶、荊芥茶，總計10首方劑使用了茶為藥引。《證類本草》記載茗：“味甘苦、微寒，主利小便，去痰熱、渴……主下氣”。筆者發現茶作為最常用的一味藥引，多與麻黃、石膏、川芎、蔥白配伍。如治傷寒頭痛、痰盛的石膏丸方，用荊芥茶下(荊芥茶配石膏)；治傷寒頭疼壯熱、化痰發汗的圣白散方，用熱蔥茶調下(熱蔥茶配石膏、麻黃)；治傷寒頭痛的太一散方，用蔥白薄荷茶調下(蔥白薄荷茶配石膏)；治傷寒頭痛不止的茶調散方，用臘茶末一錢匕，同蔥白煎，湯點熱服(臘茶配蔥白、石膏、川芎)；治傷寒頭痛的天南星丸方，用薄荷湯下(薄荷茶配石膏)；治傷寒頭疼的川芎飲方，用好茶一錢匕(茶配石膏、川芎)等。

5 小結

《圣濟總錄》首先擴展了傷寒頭痛的病因，將《太平圣惠方》中狹義的傷寒頭痛，擴展為廣義的外感性頭痛；其次繼承了《傷寒雜病論》三陰三陽六經辨證體系：太陽中風頭痛治以桂枝湯，太陽傷寒頭痛治以麻黃湯，太陽傷寒頭痛輕癥用連須蔥白湯，太陽傷寒頭痛重癥用葛根蔥白湯，陽明頭痛用承氣湯，少陽頭痛用小柴胡湯，厥陰頭痛用吳茱萸湯；針對傷寒、傷風、溫病、熱病、風溫等時氣病因素導致傷寒頭痛，多選用辛開涼散之法，常常石膏與麻黃、川芎同用；善用茶為藥引，引導主方藥物直達病所、增強療效。所以《圣濟總錄》是對北宋以前治療傷寒頭痛文獻的歷史性總結，對于承啟后世醫家治療外感性頭痛具有重要意義。因此挖掘整理《圣濟總錄》古代醫籍的學術思想，深入了解北宋時期的疾病診療體系，可以為現代中醫臨床工作者做好守正創新工作提供更多的借鑒。