中醫診療慢性阻塞性肺疾病的研究進展

楊 吉 汪廉營 金吉林

慢性阻塞性肺疾病是一種常見的、可預防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續存在的氣流受限和相應的呼吸系統癥狀。慢阻肺是在多種致病因素的作用下，引起各種炎癥因子的升高，以小氣道重塑、氣道杯狀細胞增多和黏液高分泌等為主要反應，最終導致的肺支氣管、肺血管、肺實質組織不可逆的病理變化[1]。西醫治療慢阻肺，在穩定期主要以長期氧療、減輕患者氣道氧化應激為主；急性期以抗感染、抗炎、利尿、祛痰、擴張支氣管等對癥支持治療為主。

慢阻肺在中醫歸屬為“肺脹”“喘證”“咳嗽”，病位在肺，與脾腎相關，在病程上大致分為穩定期和急性發作期。在中醫經典中亦有大量相關論述，《靈樞·脹論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳”，闡明肺脹以虛實夾雜為主要的病理病機；《靈樞·經脈》曰：“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳”，闡明肺病發作期肺脹、喘、咳并見；《靈樞經·本臟》曰：“肝高，則上支賁切，脅挽為息賁”，闡明肝與肺司呼吸之間的關系；《靈樞經·邪氣臟腑病形》曰：“肺脈滑甚，為息賁上氣”，闡明了肺脈滑為上氣的表現。

中醫藥辨證論治對慢性阻塞性肺疾病的穩定期和急性期療效顯著[2-5]。中醫辨證論治配合西醫常規治療較常規治療更顯著改善患者各期肺活量[6-8]、急性期血氣水平[9，10]、減少全程激素用量[11]、改善體循環血流動力學[12]、提高患者的生命質量[13]。隨著現代醫家對中醫經典研究的深入，中醫學與基礎醫學的結合，在中醫基礎理論的框架下，現代醫家對慢性阻塞性肺疾病的中醫病機與證治有了新許多新的理解，有了許多新的發現。

1 治法治則

1.1 整體觀念五臟六腑為一個整體，應注意顧護五臟整體的功能。齊華隆等[14]研究認為，久病肺脾虛損,宗氣不足,呼吸泵動力不足,肺不主氣則見喘息。故治療慢性阻塞性肺疾病膈肌疲勞應以“肺本虛”為核心,通過補益肺、脾、腎以升補宗氣,以宗氣帶動周身氣血運行,五臟六腑之氣得以循環則病自緩。劉燁等[15]基于絡病理論的思考與之類似,通過對慢性阻塞性肺疾病的臨床特點、臨床證據及各醫家的相關論述等的分析總結，提出通補肺絡為慢性阻塞性肺疾病的基本治法,重視心、肝、脾、腎等臟腑絡脈與肺絡結構相互聯系,功能相互影響，在臨床上應辨明累及，用藥給予側重。

1.2 經絡理論肺與大腸相表里，在功能上相互聯系。李長清等[16]認為，以“肺與大腸相表里”為理論基礎的“肺病治腸”方法在一方面直接改善了患者便秘的癥狀，可以避免患者便秘過程中氣喘加重；另一方面，腑氣通暢，則肺氣降，以達到通腑治臟的目的。陳燦亮等[17]研究證實，相比于西藥治療,采取中醫調腸法可以有效提升慢性阻塞性肺疾病急性加重呼吸衰竭無創通氣患者的治療有效率,同時降低并發癥發生,另外也能改善患者營養吸收狀況和免疫力水平。蔣紫云等[18]通過logistics回歸分析也證實，急性胃腸損傷(AGI)為各證型慢阻肺急性加重期(AECOPD)尤其是痰熱郁肺、陽虛水泛者發生呼吸衰竭的危險因素，從另一個角度，闡釋了“肺病治腸”的理論。

1.3 五行理論五臟之間相生相克，功能相互聯系。名老中醫石峻認為慢性阻塞性肺疾病與肺、腎密切相關,根據五行中金水相生的關系，在慢阻肺的病程中應注重溫補腎氣[19]。Gao等[20]在中藥補腎療法(補腎)治療穩定期慢性阻塞性肺疾病的系統評價和薈萃分析中，也證實，在慢性阻塞性肺疾病穩定期，補腎療法能增加患者肺活量，減少CD4+、CD8+淋巴細胞數量。Wang等[21]慢性阻塞性肺疾病中醫證型與骨密度關系的初步臨床觀察中發現骨密度與慢阻肺的中醫證型間的關系，腎主骨，從另一種角度闡述了金水相生的理論。陳遠彬等[22]通過“培土生金”中醫理論溯源和對治療慢阻肺的古籍文獻研究中發現，慢阻肺臟腑傳變模式以肺脾傳變最為常見,病機以肺脾兩虛為核心，從經典的角度證實了慢阻肺中脾土與肺金的聯系。

1.4 四季脾旺不受邪脾為后天之本，四季脾旺不受邪。狄冠麟等[23]通過總結從中醫四季脾旺不受邪理論出發治療慢阻肺的臨床方劑用藥規律，重視清肺瀉熱、活血化瘀類中藥的使用，才能在慢性阻塞性肺疾病的治療中實現脾、肺、腎同治,能獲得良好的預后。高斌等[24]在治療上，依據慢性阻塞性肺疾病“本虛標實”的復合證型特點,應重視“益氣”“化痰”“扶正”與“祛邪”同時進行，而治療慢性阻塞性肺疾病的關鍵在于“祛邪”基礎上的健脾、調暢氣機。陳遠彬等[22]在對“培土生金”中醫理論溯源及治療慢性阻塞性肺疾病的古籍文獻研究古籍證據提示慢阻肺臟腑傳變模式以肺脾傳變最為常見,病機以肺脾兩虛為核心，從另一種角度闡述了脾虛受邪的機制。

1.5 其他理論慢性阻塞性肺疾病的病程是動態的，治療應隨病癥變化采取不同側重。李楊等[25]從“因加而發”理論有多因致病、伏邪致病、正邪斗爭變化3大內涵理論探討慢阻肺，認為慢阻肺病性本虛標實,而偏于邪實,以外邪引動內邪,合而致病為主要病機和病程特點。李建生等[26]認為慢性阻塞性肺疾病是一個漸進性病程，在治療上應采取分期、分級的防治策略和方法，根據急則治其標(清肺宣降)，緩則致其本(補肺、健脾、益腎，佐以化痰活血)。

慢性阻塞性肺疾病的實邪種類繁多，與痰密切相關。高斌等[24]通過數據挖掘驗證治療慢性阻塞性肺疾病的中醫臨床用藥規律后發現，“痰實阻肺”貫穿于慢性阻塞性肺疾病全部病程。趙文翰等[27]的病例回顧研究中發現(396例)，痰、虛、熱、瘀是慢性阻塞性肺疾病患者的主要病性證素。程小明[28]的研究發現慢性阻塞性肺疾病急性加重期(外寒內飲證)病機雖為外寒內飲,但可兼有痰濁、熱邪、氣血虛弱、濕邪、氣滯、血瘀、食積等證。

慢性阻塞性肺疾病的中醫證型與患者個體特征相關。王維亮等[29]研究發現(416例)慢性阻塞性肺疾病患者證型與體質密切相關,同時受病情、體質量指數、年齡的影響。

2 中醫治療慢阻肺治法總結

2.1 急性發作期以清熱生津止咳潤肺為大則，佐以辨證論治，可有效改善患者肺通氣、心血管循環等指標。以越婢加半夏湯、加味三拗湯、清金化痰方、小青龍湯等為代表方劑。越婢加半夏湯[30]治療痰熱閉肺型急性加重肺炎，能有效改善患者呼吸頻率、舒張壓均較本組治療前降低(P<0.05)。加味三拗湯[10]能顯著改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者臨床癥狀體征積分和血氣pH、PaCO2、PaO2指標。清金化痰湯方[31]在慢阻肺急性發作期對患者有益，不良反應少。在1項治療外周血嗜酸性粒細胞(EOS)增高型急性發作型慢阻肺(AECOPD)外寒內飲證的研究中,研究者予研究組以小青龍加石膏湯服用3 d,序貫以加味苓桂術甘湯服用7 d,序貫以加減金匱腎氣丸服用12周，對照組以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注連續治療5 d,結果顯示，經方序貫療法能明顯改善患者炎癥指標、凝血指標[32]。

中西醫結合治療慢性阻塞性肺疾病急性發作，效果優于單純使用西醫療法。暖肺祛瘀湯聯合布地奈德霧化吸入，在慢性阻塞性肺疾病急性加重期改善患者CD4+、CD8+的水平較僅吸入布地奈德效果更好[6]。小青龍湯在慢阻肺急性期聯合西醫常規治法，與單純常規西醫更能改善患者肺通氣、減少相關炎癥因子釋放[33]。

2.2 穩定期以補肺健脾益腎為治療大則，輔以化痰、活血、化瘀等治療。中醫益氣化痰祛瘀通絡法聯合西藥治療肺脾氣虛型慢性阻塞性肺疾病穩定期療效觀察較臨床療效、中醫證候積分、呼吸困難指數、肺功能及炎性因子等指標的變化[5]。固本平喘湯[34]有助于恢復穩定期慢性阻塞性肺疾病肺腎氣虛證患者的肺功能,緩解患者的呼吸困難,提升患者的生活質量。FAN[12]基于臨床病例(599例)的系統評價和薈萃分析發現補肺顆粒治療穩定期慢性阻塞性肺疾病的療效顯著，能有效改善患者肺通氣量。劉志敏等[35]在觀察雙合湯加減配合西藥治療對痰瘀互結型慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中醫證候、血液流變學及生活質量改善效果有提高。高振等[6]研究發現，在慢阻肺穩定期以補腎中藥聯合常規治療能提高慢性阻塞性肺疾病穩定期臨床療效,改善患者咳痰和喘息癥狀,提升FEV1、FVC水平和6 mWD評分。

3 總結與展望

中醫藥診治慢性阻塞性肺疾病，在急性加重期和慢性穩定期均有顯著療效。現代醫家對慢阻肺的病機認識以“虛實夾雜”為主，或重視“肺、脾、腎”虛，或重視“痰、瘀、飲”等實邪。血清分子指標嗜酸性粒細胞(ESO)、CD4+和CD8+淋巴細胞水平、RBC計數、NO、NLR、CRP、PCT、hs-CRP、IgA、IgM、IgG等炎癥細胞和炎癥因子在水平慢性阻塞性肺疾病的不同證型有不同的表達水平[37-42]。在治療組方上，以補虛瀉實為大則，多主張根據患者病程變化調整組方，在急性發作期以清肺為主，健脾益腎為輔，在緩解期以“補肺健脾益腎”為主。

大量動物實驗也驗證了中醫藥作用于機體的分子機制主要以減輕炎癥因子水平為主[43-46]，在“肺病治腸”的理論下，慢性阻塞性肺疾病患者胃泌素水平[38]對慢性阻塞性肺疾病的嚴重程度的評估也有一定意義。除了傳統的中藥療法外，中醫定向透藥療法聯合穴位貼敷、穴位貼敷+中藥離子轉移、電針配合中藥等中醫輔助療法對慢性阻塞性肺疾病的治療也有顯著效果。

在各類中醫藥治療慢性阻塞性肺疾病的研究中，以經典回顧，臨床驗證為主，結論明確。但是，較多的研究僅停留在觀察肺通氣功能、炎癥細胞或炎癥因子水平，而慢性阻塞性肺疾病是一個長病程，病理變化復雜的進行性疾病，今后針對中醫藥作用于慢性阻塞性肺疾病的研究可適當聚焦與引起炎癥因子升高的上游分子機制，以期更好解釋中醫藥治療慢阻肺的藥理機制。