成人股骨頸骨折內(nèi)固定方式的研究進(jìn)展

王凱 郭宏斌

股骨頸骨折是一種常見(jiàn)的骨折類型，約占所有髖部骨折的50%[1-2]。多發(fā)生于老年人群，而年輕人群發(fā)病率較低，該年齡段骨折常由高能量創(chuàng)傷引起，骨折類型多以高剪切力為特征的Pauwels Ⅲ型為主，極不穩(wěn)定，且股骨頸表面缺乏骨膜覆蓋，常具有較高的骨折不愈合、股骨頭壞死等風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。目前，對(duì)年輕患者或者骨骼條件較好的老年患者，保留股骨頭的內(nèi)固定手術(shù)是優(yōu)先考慮的[5]，這也是多數(shù)醫(yī)生及研究學(xué)者的共識(shí)。近年來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)與影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，股骨頸骨折的內(nèi)固方式也在不斷地迭代更新。本文將著重闡述目前保髖手術(shù)方式的最新研究進(jìn)展，以期為臨床工作者提供參考。

1 手術(shù)時(shí)機(jī)

對(duì)于成人股骨頸骨折患者的手術(shù)時(shí)機(jī)，目前多數(shù)研究者均認(rèn)為應(yīng)早期進(jìn)行干預(yù)，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于“早期”的具體時(shí)間界定尚存在爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)有一項(xiàng)回顧性研究表明，受傷至手術(shù)時(shí)間在24 h 之內(nèi)患者的術(shù)后并發(fā)癥率及Harris 評(píng)分均顯著低于24～72 h 患者（P＜0.05）[6]。同樣，Sharma 等[7]評(píng)估股骨頸骨折患者手術(shù)時(shí)機(jī)與其功能結(jié)果和手術(shù)并發(fā)癥之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在24 h 之前接受手術(shù)的并發(fā)癥率（6.2%）顯著低于24 h 之后（40%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026），手術(shù)時(shí)機(jī)（24 h 前）對(duì)決定患者的功能結(jié)局至關(guān)重要。有學(xué)者指出，在24 h前接受手術(shù)的患者發(fā)生骨股骨壞死發(fā)生率明顯低于24 h 后治療的患者（P=0.002 5）[8]。然 而，Araujo等[9]通過(guò)一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在有移位的股骨頸骨折的患者中，手術(shù)時(shí)機(jī)和并發(fā)癥之間均無(wú)顯著差異。盡管目前的研究結(jié)果并不完全一致，但多數(shù)學(xué)者更傾向于24 h 內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，以達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)后良好康復(fù)的目的。

2 內(nèi)固定方式

2.1 空心螺釘 根據(jù)所用螺釘?shù)穆菁y和方向，將空心螺釘內(nèi)固定物分為滑動(dòng)加壓固定型（使用一個(gè)或多個(gè)全螺紋螺釘或螺釘交叉固定）和長(zhǎng)度穩(wěn)定固定型（所用螺釘均為半螺紋螺釘且相互平行）[10]。在滑動(dòng)加壓固定型中，多數(shù)術(shù)者最常用的固定方式為空心加壓螺釘內(nèi)固定（annulated compression screw，CCS），即以3 枚相互平行的半螺紋空心螺釘沿著股骨頸縱軸方向，呈“倒三角”形結(jié)構(gòu)植入并固定骨折斷端[11]。但空心螺釘在股骨頸中位置的精準(zhǔn)擺放，對(duì)術(shù)者的要求極高，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生很難將三枚螺釘?shù)目臻g位置擺放成標(biāo)準(zhǔn)的三角形，從而弱化對(duì)骨折端的加壓作用。另外，由于其對(duì)骨折斷端的動(dòng)態(tài)壓縮特點(diǎn)，不能為股骨頸提供穩(wěn)定的支撐作用，因此，在抵抗垂直剪切和扭轉(zhuǎn)的能力方面欠佳，這可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后骨折斷端松動(dòng)、股骨頭壞死和骨折不愈合等不良后果[3，12]。對(duì)于移位明顯的成人股骨頸骨折，3 枚空心螺釘在治療時(shí)，術(shù)后翻修率可高達(dá)18%[13]。Ju 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，Pauwels Ⅰ型（0%）和Ⅱ型（4.3%）中老年（≥60 歲）骨折患者的壞死率均明顯低于Pauwels Ⅲ型（41.7%）（P＜0.05）。因此，CCS 更適用于非移位或移位較小的成人股骨頸骨折患者。王照東等[15]在一項(xiàng)回顧性研究中認(rèn)為，在治療青壯年股骨頸骨折中，與CCS 相比，呈菱形分布的4 枚相互平行的半螺紋空心螺釘應(yīng)力分散、抗剪切力更強(qiáng)、生物力學(xué)性能更好，術(shù)后并發(fā)癥率更低（菱形分布：15.8%，倒三角形分布：47.4%）。但該術(shù)式所占股骨頸的空間面積可能會(huì)比傳統(tǒng)的CCS 要大，應(yīng)在術(shù)前通過(guò)影像學(xué)充分評(píng)估患者股骨頸橫截面的表面積，面積較小者慎用。

另外，在長(zhǎng)度穩(wěn)定固定型中也存在多種內(nèi)固定方式。2011 年Filipov[16]提出了“F”形固定即固定雙平面雙支撐螺釘固定技術(shù)（biplane double supported screw fixation，BDSF）。BDSF 中的遠(yuǎn)端螺釘呈鈍角植入的設(shè)計(jì)方式，進(jìn)一步加強(qiáng)了固定結(jié)構(gòu)的遠(yuǎn)側(cè)和后側(cè)皮質(zhì)的支持，更大傾斜角度的螺釘，有助于增加內(nèi)翻阻力[17]。一項(xiàng)有限元分析發(fā)現(xiàn)，與“正三角”空心螺釘固定相比，“F”形固定可顯著增強(qiáng)股骨頭在負(fù)荷下的穩(wěn)定性，減少總位移[18]。最近，陳方等[19]通過(guò)評(píng)估BDSF 在治療股骨頸骨折的臨床效果時(shí)表明，末次隨訪時(shí)，BDSF 在骨折愈合時(shí)間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于3 枚平行的空心螺釘，與以往的力學(xué)研究結(jié)果相吻合。也有學(xué)者提出3 枚平行的全螺紋無(wú)頭螺釘固定技術(shù)（fully threaded headless cannulated screw，F(xiàn)THCS）。Sun 等[20]曾報(bào)道，與3 枚平行的半螺紋空心螺釘固定相比，在高能量損傷的情況下，使用FTHCS 的固定失敗率顯著降低；低能量損傷時(shí)，兩種術(shù)式無(wú)明顯差異。鑒于目前關(guān)于長(zhǎng)度穩(wěn)定固定型螺釘固定技術(shù)臨床研究數(shù)據(jù)偏少，其實(shí)際臨床療效仍需進(jìn)一步佐證。

2.2 空心螺釘聯(lián)合支撐鋼板 近年來(lái)，一些學(xué)者認(rèn)為空心螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板（medial buttress plate，MBP）可用于治療不穩(wěn)定型股骨頸骨折[21-23]。MBP 在治療股骨頸骨折方面，可以有效抵抗剪切力和降低并發(fā)癥的發(fā)生率[24]。Su 等[25]通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，MBP 發(fā)揮了直接抵抗力骨折的剪切力與增加內(nèi)固定釘?shù)姆€(wěn)定性的雙重效應(yīng)，可以減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合。另一項(xiàng)研究顯示，對(duì)于不穩(wěn)定股骨頸骨折伴后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折，空心螺釘聯(lián)合MBP 和同種異體骨移植是一種有效的治療方式，可以獲得更早的負(fù)重、更快的骨折愈合和更好的髖關(guān)節(jié)功能[26]。但額外植入的MBP，意味著要對(duì)骨折斷端周圍軟組織的剝離，勢(shì)必會(huì)對(duì)股骨頸骨折患者的預(yù)后造成一定的負(fù)面影響。

2.3 動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)（dynamic hip screw，DHS）動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)是由頭端和股骨頸軸線平行的拉力螺釘和尾端鋼板組成的一種髓外固定裝置。與CCS 相比，具有良好的角穩(wěn)定性，固定角度滑動(dòng)的髖關(guān)節(jié)螺釘可以抵抗剪切和內(nèi)翻崩塌[11]，另外，DHS 可以通過(guò)動(dòng)靜結(jié)合的方式刺激骨折愈合[27]。最近，Sahin等[28]對(duì)78 例成人股骨頸患者進(jìn)行的臨床研究顯示，DHS 組和CCS 組的骨折不愈發(fā)生率分別為12%和21%。然而，滑動(dòng)螺釘在植入股骨的過(guò)程中，容易導(dǎo)致骨折塊間復(fù)位不良，暫時(shí)的解剖復(fù)位中斷，股骨頭的血液供應(yīng)可能發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損害，從而增加股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)[11，29]。Li 等[30]研究發(fā)現(xiàn)，在股骨頭壞死發(fā)生率方面，空心螺釘優(yōu)于DHS。在抗旋轉(zhuǎn)力方面，DHS 內(nèi)固定物要差于多枚空心螺釘內(nèi)固定。因此，有學(xué)者建議，在DHS 的基礎(chǔ)上再另外植入一枚防旋螺釘，可以有效提高內(nèi)固定的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[31-32]。Freitas 等[33]通過(guò)有限元模型分析發(fā)現(xiàn)，與DHS 和多枚空心螺釘相比，DHS+防旋螺釘固定裝置的位移和應(yīng)力峰值均優(yōu)于另外兩組，具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性[34]。DHS+防旋螺釘這一設(shè)計(jì)，在不顯著擴(kuò)大手術(shù)創(chuàng)傷性的前提下，有效提高了原有內(nèi)固定裝置的生物力學(xué)性能。

2.4 股骨頸動(dòng)力交叉釘系統(tǒng)（femoral neck system，F(xiàn)NS）FNS 系統(tǒng)由動(dòng)力棒、抗旋螺釘及接骨板組成，其穩(wěn)定性歸因于角穩(wěn)定性（由動(dòng)力棒和接骨板提供）和抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性（由抗旋轉(zhuǎn)螺釘提供）。Stoffel 等[35]發(fā)表了一項(xiàng)尸體生物力學(xué)研究報(bào)道，F(xiàn)NS 的生物力學(xué)穩(wěn)定性與DHS 相當(dāng)，顯著優(yōu)于CCS。該內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)合了CCS 微創(chuàng)性與DHS 角穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)[36]。另外，F(xiàn)NS 可通過(guò)動(dòng)力棒和旋螺釘之間實(shí)現(xiàn)0～20 mm滑動(dòng)加壓，可刺激軟骨內(nèi)骨化，促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)又可以有效的對(duì)抗股骨頸縮短[35，37]。Vazquez等[38]通過(guò)對(duì)63 例分別接受CCS、DHS 及FNS 的老年（≥75 歲）股骨頸骨折患者術(shù)后短期臨床和放射學(xué)結(jié)局分析發(fā)現(xiàn)，各組在住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、30 d 內(nèi)再入院率等方面均無(wú)明顯差異。然而，Saad等[39]通過(guò)回顧762 例接受FNS 或CCS 的成人股骨頸骨折患者研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NS 的感染、骨折不愈合、股骨頭壞死、內(nèi)固定物切出等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于CCS（FNS 組：10.1%，CCS 組：33.8%）。最近，也有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與DHS 相比，F(xiàn)NS 的手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少，兩者手術(shù)并發(fā)癥（FNS 13.3%，DHS 18.4%）與內(nèi)固定切出（失敗）率（FNS 12.4%，DHS 10.2%）無(wú)明顯差異[40]。筆者認(rèn)為目前多數(shù)對(duì)FNS 的研究中，樣本量較小，隨訪周期較短、雖然FNS 在生物力學(xué)方面表現(xiàn)優(yōu)異，但仍需要更多、更高質(zhì)量的臨床研究來(lái)驗(yàn)證FNS 的臨床效果。

2.5 動(dòng)態(tài)加壓鎖定系統(tǒng)（dynamic compression locking system，DCLS）動(dòng)態(tài)加壓鎖定系統(tǒng)由3 枚空心螺釘、3 枚鎖定尾帽及1 塊帶孔鎖定孔的鋼板組成[12]。于股骨大粗隆外側(cè)做一個(gè)長(zhǎng)4～5 cm小切口，3 枚螺釘平行植入且均位于股骨頭軟骨下骨5 mm 范圍內(nèi)，然后將尾帽擰緊到3 枚螺絲釘?shù)哪┒耍? 枚空心螺釘相互支撐，形成穩(wěn)定的框架結(jié)構(gòu)[41]。有一項(xiàng)生物力研究表明，與CCS 相比，DCLS 具有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，更強(qiáng)的抗壓和抗扭轉(zhuǎn)能力[42]，這可能與DCLS 中的3 枚空心螺釘關(guān)聯(lián)性增強(qiáng)有關(guān)。Shu 等[12]在一項(xiàng)前瞻性研究中表明，DCLS 組Harris 評(píng)分、骨折愈合時(shí)間、股骨頸縮短、部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均顯著優(yōu)于CCS 組（P＜0.05），DCLS 組（92.9%）骨折愈合率高于CCS 組（88.5%）。也有學(xué)者認(rèn)為DCLS 系統(tǒng)是在3 枚空心螺釘和DHS 的基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化改進(jìn)，并在研究中發(fā)現(xiàn)，DCLS 的手術(shù)更微創(chuàng)，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分更高[43]。

2.6 髓內(nèi)釘技術(shù)（intramedullary nail，IN）髓內(nèi)釘技術(shù)是1939 年引進(jìn)的一種內(nèi)固定技術(shù)，具有應(yīng)力分擔(dān)的特點(diǎn)，符合股骨的生物力學(xué)[17]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，髓內(nèi)釘技術(shù)在臨床上適用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大[44]。IN 治療股骨頸骨折的優(yōu)勢(shì)為其切口部位和進(jìn)針點(diǎn)距離骨折部位較遠(yuǎn)，一方面不會(huì)中斷骨折部位的血供，另一方面避免了對(duì)骨折斷端周圍的軟組織造成大面積的剝離，從而顯著降低感染和骨折不愈合的發(fā)生率[45-47]。陳鵬等[48]研究表明，與空心螺釘相比，接受Intertan 髓內(nèi)固釘治療的患者術(shù)后下床時(shí)間更早，骨折愈合率更高，能有效降低股骨壞死，可能與Intertan 髓內(nèi)固定方式在固定骨折斷端時(shí)可以將應(yīng)力負(fù)荷傳遞至股骨干，該裝置中的半螺紋螺釘與全螺紋螺釘可以實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折端的持續(xù)加壓，促進(jìn)骨折愈合和減少股骨頸縮短程度有關(guān)。另一項(xiàng)研究結(jié)果，IN 組骨折愈合時(shí)間和下地負(fù)重時(shí)間均短于CCS 組，且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（6.98%）低于CCS 組（23.81%）[49]。因此，IN 在治療股骨頸骨折的臨床效果這一方面還是值得肯定的。

3 小結(jié)

成人股骨頸骨折的治療仍然是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的一個(gè)挑戰(zhàn)。在眾多新型內(nèi)固定物中，F(xiàn)NS 與DCLS技術(shù)綜合傳統(tǒng)空心螺釘固定和動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，不僅在生物力學(xué)方面表現(xiàn)出了出色的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、角穩(wěn)定性及微創(chuàng)性，而且在實(shí)際應(yīng)用中也取得了不錯(cuò)的臨床效果。目前仍需對(duì)這些內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行更多、更高質(zhì)量的臨床研究及更長(zhǎng)周期的隨訪，進(jìn)一步明確其有效性與安全性，以推動(dòng)創(chuàng)傷骨科這一領(lǐng)域的發(fā)展與進(jìn)步。