溫針灸聯合體外沖擊波和康復訓練綜合治療卒中后肢體痙攣的療效觀察※

朱 慧 周林沖 衛 煒 吳賽艇 楊 煜△

(1.江蘇省啟東市人民醫院/啟東肝癌防治研究所/南通大學附屬啟東醫院藥劑科，江蘇 南通 226200；2.江蘇省啟東市人民醫院/啟東肝癌防治研究所/南通大學附屬啟東醫院康復科，江蘇 南通 226200)

近年來人口老齡化趨勢加重，卒中發病率也隨之增長，其具有較高病死率、致殘率、復發率的特點，嚴重威脅患者生命安全[1]。據報道，約80%的卒中患者會出現肢體痙攣[2]。肢體痙攣會導致關節強直、僵硬、疼痛、關節畸形等，嚴重影響卒中后患者進行正常康復訓練。如何有效減輕卒中后患者肢體痙攣程度、提高患者日常生活能力已成為臨床治療的重點。藥物治療、物理治療、肉毒素注射、康復療法等均為臨床治療痙攣常見手段，但其各有局限性，如長期口服藥物治療增加副作用、常規物理治療效果維持性差、肉毒毒素注射價格昂貴且需反復注射、康復療法受依從性限制影響等[3-4]，因此臨床多進行綜合化治療，以進一步提高療效。

針灸是治療卒中后肢體痙攣的有效手段之一，大量研究表明，針灸能通過經絡刺激，改善供血情況，促進神經元恢復，減輕痙攣，提高日常生活能力[5-6]。而溫針灸則兼具針刺、艾灸雙重作用，既能疏通經絡氣血，又能溫通溫補。研究發現，體外沖擊波能促進骨形成，緩解肌肉功能障礙及肌骨系統疼痛[7]。最近也有文獻指出，其能改善運動神經元損傷患者痙攣狀態[8-9]。我們在康復訓練基礎上，采用溫針灸聯合體外沖擊波療法治療卒中后肢體痙攣患者38例，并與溫針灸治療38例、體外沖擊波療法治療38例對照，觀察臨床療效及對日常功能的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月至2021年7月我院內科住院治療的卒中后肢體痙攣患者114例，按照隨機數字表法分為3組，每組38例。3組性別、年齡、病程、入組時美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、合并癥、偏癱側、疾病類型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 符合卒中相關診斷標準[10-11]，經MRI或CT檢查確診。

1.2.2 納入標準 ①符合卒中診斷標準；②年齡≤80歲；③神志清楚、無明顯認知障礙者；④偏癱側存在上下肢痙攣者；⑤患者及家屬自愿簽署知情同意書；⑥改良Ashworth量表(MAS)[12]分級為Ⅱ～Ⅲ級者；⑦首次發病，病程<3個月，生命體征平穩，存在肢體偏癱者；⑧肢體偏癱分期[13]為Ⅱ～Ⅳ期者。

1.2.3 排除標準 ①曾接受過肢體手術治療或抗痙攣治療者；②合并嚴重心血管疾病、血液疾病、腫瘤、糖尿病、風濕性疾病及其他原因所致周圍神經病變者；③伴有周圍神經病變者；④關節攣縮者；⑤偏癱側出現感染或皮膚破潰者；⑥精神疾病者；⑦嚴重語言交流障礙者。

1.2.4 剔除標準 ①入組后發現不符合上述納入標準者；②依從性差，未按規定進行康復訓練、復查及入院治療，影響治療及效果評定者；③私自加用或停用或加減基礎藥物者；④治療期間自愿退出研究者；⑤治療期間出現意外情況或嚴重并發癥，無法繼續治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 康復訓練綜合療法 所有患者入院后均給予臨床基礎治療，包括腦神經營養、控制血壓血糖及出血或梗死對癥治療等。同時均進行常規康復訓練：包括關節活動度訓練、日常生活活動能力訓練、良肢位擺放、神經肌肉促進技術等，每次40 min，每日1次，連續治療2個月。良肢位擺放：上肢外展，伸肘，外旋，前臂旋后，伸腕和指，拇指外展。下肢使下肢髖、腳趾、膝關節處于伸展位，避免膝過伸或踝背屈。2 h翻身1次，仰臥位、側臥位交替進行。關節活動度訓練：治療師緩慢進行被動屈伸、抬腿、抬臂、伸展、擺動訓練，每個動作每次保持20～30 s，放松30 s后反復5～10次。神經肌肉促進技術：采用Bobath技術抗痙攣手法，緩慢牽拉緊張的肌肉，直到肌肉放松；采用Rood技術，以中等力量拍打痙攣肌肉拮抗肌，并以中溫刺激緩解痙攣，使其增強力量以抵抗痙攣。每次10～15 min，每日2次。日常生活活動能力訓練：協助患者進行常規日常行為活動。

1.3.2 對照A組 予溫針灸療法。取患側上肢曲池、合谷、肩髃、內關、手三里及下肢三陰交、太沖、足三里、豐隆、環跳、血海等穴，取坐位，酒精針刺部位皮膚消毒，選擇0.38 mm×50 mm毫針，直刺進針15～40 mm，捻轉約2 min后，得氣后留針，針尾固定艾柱點燃施灸，以患者耐受為準，每穴灸2壯，留針30 min，每日1次，每周連續治療5天，均治療2個月。

1.3.3 對照B組 予體外沖擊波療法。于康復訓練前進行治療，具體步驟：第1次治療前進行常規健康教育包括治療過程、可能出現的不良反應、治療原理、優勢作用等，取得患者同意后，于患者穩定情緒狀態下進行。取平臥位，患側肢體呈外展中立位，記號筆標出痙攣肌肌腹、肌腱位置，酒精棉擦拭皮膚，涂抹耦合劑；選擇15 mm直徑的沖擊波探頭(SwissDolorCLast型體外沖擊波治療機，瑞士)，壓強調節為2.0～3.0 bar，沖擊頻率調節為8 Hz，治療1次設置沖擊次數1500次，每周1次，共治療4次。

1.3.4 聯合組 予溫針灸聯合體外沖擊波治療，治療方法及療程同1.3.2、1.3.3。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 痙攣程度 3組治療前后采用MAS[12]評估肢體痙攣狀態，分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級，分別記0～5分，分值越高表示痙攣程度越嚴重，分別對上肢和下肢進行評級，整體平均得分為上下肢評分之和除以2。Ⅳ級：表示患者患側肢體僵硬，存在巨大的阻力，被動活動極為困難；Ⅲ級：表示患側肢體被動活動較為困難，肌張力幅度有一定增加；Ⅱ級：表示患側肢體被動活動存在中度阻力，肌張力顯著增加；Ⅰ+級：表示患側肢體被動活動存在輕度阻力，肌張力輕微增加；Ⅰ級：表示患側肢體被動活動存在輕微阻力，肌張力無增加；0級：表示患側肢體不被動活動無阻力與肌張力。

1.4.2 日常生活活動能力 3組治療前后采用日常生活活動能力(ADL)量表[14]評估，總分0～100分，分數越高，日常生活活動能力越高。

1.4.3 運動功能 3組治療前后采用Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)[15]評估，總分0～100分，分數越高，運動功能越好。

1.4.4 神經遞質指標 3組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清甘氨酸(Gly)、γ-氨基丁酸(GABA)水平。

1.5 療效標準 根據MAS上下肢最終整體平均分值變化情況進行療效評估。顯效：治療后MAS上下肢最終評級改善2級及以上；有效：治療后MAS上下肢最終評級改善1級；無效：治療后MAS上下肢最終評級較治療前無改善甚至加重。

2 結果

2.1 3組臨床療效比較 聯合組總有效率92.11%(35/38)，對照A組總有效率71.05%(27/38)，對照B組總有效率68.42%(26/38)，聯合組臨床療效優于對照A組、對照B組(P<0.05)。見表2。

表2 3組臨床療效比較 例

2.2 3組治療前后上肢、下肢、整體MAS評分比較 3組治療后上肢、下肢、整體MAS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且聯合組治療后均低于對照A、B組(P<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后上肢、下肢、整體MAS評分比較 分，

2.3 3組治療前后ADL、FMA評分比較 3組治療后ADL、FMA評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且聯合組治療后均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 3組治療前后ADL、FMA評分比較 分，

2.4 3組治療前后Gly、GABA水平比較 3組治療后Gly、GABA水平均較本組治療前升高(P<0.05)，且聯合組治療后均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 3組治療前后Gly、GABA水平比較

3 討論

現代醫學認為，肢體痙攣是由于卒中對上運動神經元造成損害，使脊髓中樞反射從抑制轉變為興奮，導致肌張力增強[1]。西醫治療卒中后偏癱肢體痙攣的研究雖然起步早，但方法不統一，還存在許多有待解決的問題。對于卒中后偏癱肢體痙攣，臨床多采用鎮痛、肌肉松弛劑和神經營養劑治療，并配合手法康復、理療等，具有一定的療效，但臨床效果一直不滿意，且部分西藥存在著一定的毒副作用，如消化道反應、肝腎損害和肌無力等，而康復方法如手法、輔助器械和理療方法等作用有局限性，尚不能獲得滿意的療效[16]。體外沖擊波屬于一種壓力脈沖波，進入人體后不易吸收，可穿透皮膚直達皮下數厘米，通過縱向能量傳播，造成不同密度組織間產生能量梯度差和扭拉力，進而產生一定機械作用、空化作用，且能刺激一氧化氮(NO)合成，增加細胞膜通透性，刺激多種生長因子釋放，增加細胞膜通透性[17]。同時采用體外沖擊波治療可重復性好，副作用少，患者耐受度高，在軟組織疾病治療中具有重要作用。

卒中后肢體痙攣屬中醫學“痙病”范疇，認為是由于氣滯血瘀，陰虛血少，脈絡閉阻，經脈失養導致。中醫學認為，陽緩陰急為卒中后肢體痙攣的主要病因病機[18]。采用溫針灸治療，可補陽瀉陰，調節陰陽，陰陽平衡則活動自如。溫針灸不但具有針刺的疏經通絡作用，還能通過艾灸輻射效應、溫熱效應，進一步刺激人體經絡，通過經穴傳輸，促進各個組織血液循環，以此緩解痙攣[19]。

本研究中聯合組治療2個月期間，僅第1個月進行了4次沖擊波治療，2個月后觀察其仍然具有顯著療效，也進一步說明體外沖擊波治療具有更好的療效維持性。關于其機制，可能與以下作用有關[20-21]：①刺激NO生成，通過調節NO，參與完成外周神經接頭的形成及神經重塑；②通過沖擊波機械作用使組織松解，緩解痙攣；③通過刺激NO生成，舒張血管，增加血流量，促進血管新生。本研究通過聯合組和對照A組對比也發現，神經遞質不是沖擊波作用產生機制，其具體機制仍有待進一步分析。而本研究通過對照B組與聯合組對比，進一步證實了溫針灸治療痙攣具有顯著作用。其機制可能在于，溫針灸能夠促進局部組織血液循環，調整血漿滲透壓，重建或增強中樞突出聯系，促進新的運動聯系通路生成，從而起到興奮大腦皮質、增強神經調節功能、加快組織代謝過程的作用，因此有助于緩解患者痙攣，促進功能恢復[22]。進一步通過控制變量后對比也發現，溫針灸對神經遞質Gly、GABA水平具有一定的改善作用，可能與溫針灸的物理刺激、溫熱效應進一步刺激神經，引起大腦皮質興奮、神經調節重建等有關，也說明神經遞質水平的調節作用是溫針灸發揮作用的機制之一[19]。

本研究結果顯示，聯合組患者臨床療效、ADL、FMA、MAS評分均較其他2組明顯改善，提示綜合治療較常規單用方案，能進一步提高臨床療效，促進病情轉歸，且具有較好的療效維持性。其原因可能與溫針灸、體外沖擊波各治療作用靶點不一有關，聯合治療能通過多靶點、多系統共同發揮調節作用，促進病情轉歸。值得注意的是，本研究在實際過程中發現，聯合多種方案雖然有效，但無疑大大增加了醫院和治療師工作量，對此問題建議醫院可建立院外康復運動機構或開展家庭陪護訓練課程等方式，轉移院內工作壓力，同時保證治療的專業性和有效性。

綜上所述，溫針灸聯合體外沖擊波和康復訓練綜合治療能減輕卒中后肢體痙攣患者痙攣狀態，提高卒中后肢體痙攣患者日常生活能力及運動能力，療效顯著。