膿毒性休克的中西醫研究現狀※

王馨賢 金源源 王 倩

(1.上海中醫藥大學2022級碩士研究生,上海 201203；2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院急診科，上海 201203)

膿毒癥是微生物入侵機體引發的全身炎癥和免疫反應所引起的危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克是膿毒癥最為嚴重的子集，是在膿毒癥基礎上合并了低血壓及難以糾正的血流灌注異常的全身性疾病。其嚴重的循環障礙、細胞和代謝紊亂，都是促使膿毒性休克死亡率居高不下的原因，從報道來看，膿毒性休克死亡率遠高于單純膿毒癥[1]。目前，就1979年至2015年全球膿毒癥系統評價來看，在缺少來自低收入和中等收入國家的膿毒癥流行病學研究的情況下，初步推測全球每年在院膿毒癥患者已超過3150萬，其中嚴重膿毒癥患者大約為1940萬[2]。2020年的一項針對我國44所醫院重癥監護室 (ICU)的研究報告顯示，ICU膿毒癥的發病率為20.6%[3]。其中有4.5%～7.4%的膿毒癥患者會進展為膿毒性休克[4]。多項國外臨床觀察結果數據提示，不同人種和地區間存在較大的差異，目前其死亡率大致達到40%～70%[5-7]，存活的患者生活質量明顯降低[8]。高發病率、高死亡率、不良的預后及昂貴的醫療費用使研究者們不斷嘗試在常規治療基礎之上將中醫治療手段運用于膿毒癥及膿毒性休克的治療，以達到提高療效的目的。現將近年有關膿毒性休克的中西醫治療進展綜述如下。

1 西醫治療研究進展

1.1 西醫常見治療及其風險 鑒于膿毒癥較高的發病率和病死率[9-10]，膿毒癥的診療一直是國內外重癥醫學的熱門話題。膿毒癥專家根據對膿毒癥及膿毒性休克的認知變化，不斷更新其定義及診療標準，并提出了許多對應的治療方向，并且制訂完善的治療指南指導臨床規范治療，但遺憾的是，此類患者的發病率及生存率未得到明顯的改善。我國現在主要以阻斷膿毒癥及膿毒性休克進展為治療重點[11]，并且基于此制訂了《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[12]。

1.1.1 感染控制 臨床上常見的病原體包括細菌、病毒、真菌、支原體或衣原體、寄生蟲等，其中細菌、病毒和真菌最容易引起膿毒癥。及時確定病原體，及時采取針對性抗感染治療是目前對膿毒癥及膿毒性休克主要的臨床治療手段。目前臨床檢驗技術不足以及時反饋病原體，往往需要醫師根據感染部位和癥狀，以及臨床用藥經驗，長療程的使用廣譜抗生素，會不可避免地造成耐藥菌的增加。而膿毒性休克患者往往需要長期于ICU住院治療，并進行侵入性治療，感染耐藥菌的風險增大，后期不得不聯合使用高級抗生素，因此，加速病原體的檢測效率，及時更換抗生素目前是臨床的一個難點。而對于有明確感染灶的患者，必須首先處理感染部位，通過引流、清創、手術切除等及時去除誘因，并且需要配合抗生素的使用，預防術后感染[10]。也是防止膿毒性休克發生及進展的一個重要環節。

1.1.2 循環容量支持 液體復蘇一直是治療膿毒癥及膿毒性休克的主要治療方案[13]，有效循環血容量不足是膿毒性休克患者常見的癥狀，也是“復蘇”的前提。大量的炎癥因子造成血管內皮細胞損傷，導致血管通透性受到破壞，導致液體滲漏，造成隱性的容量不足，使組織處于低灌注狀態，狀態持續越久，器官損傷越重，病死率越高[14]，故液體支持的時機越早越好，故指南從過去的3 h/6 h集束化治療更新為1 h[12]。而液體有效補充也可以防止血液高凝，降低血栓風險。在液體復蘇的同時，也是在增加液體滲漏，過量的液體復蘇可能會引發間質性水腫及腸黏膜水腫。

1.1.3 血管活性藥物 膿毒性休克患者體內血管加壓素水平低于休克狀態的預期水平。目前臨床指南以去甲腎上腺素作為首選。早期用藥，可以快速提升血壓，防止機體長期處于低血壓狀態導致心輸出量降低，心臟負荷不足，引起心動過速，血流灌注不足，后期可導致多臟器功能受損，增加患者病死率[15]。但目前研究不建議使用大劑量去甲腎上腺素，因高劑量去甲腎上素具有抑制心肌、加重感染、抑制免疫等不良反應，與其提升用量，更建議加用其他升壓藥[16]，對于難治性休克患者，可加小劑量血管加壓素(0.03 U/min)，以迅速提高平均動脈壓(MAP)至目標值，同時可有效降低去甲腎上腺素的用量。避免因單純增加去甲腎上腺素劑量，引起患者的死亡率顯著增高[17]。

目前除了控制感染、循環支持、穩定血壓外，還會根據患者治療情況進行糖皮質激素、抗凝、腎臟替代治療(RRT)、機械通氣、鎮靜等進一步治療，但臨床上均有一定的爭議或者明確的副作用。相關臨床研究發現，糖皮質激素僅會提高少數難治性膿毒性休克患者的生存率，但對于更多的患者來說未見明顯療效[18-19]；抗凝藥物可以明確改善患者的凝血功能，但是整體的預后及其存在的出血風險仍存在爭議[20-22]；連續使用RRT能在穩定內環境的同時，有效吸附炎癥介質，調節免疫反應，減輕腎臟負荷，提高患者生存率[23]；無論是長期的機械通氣，還是機械通氣后使用的鎮靜治療，都會使得患者發生肺部感染、ICU獲得性衰弱(ICU-AW)的風險上升[24]；而臨床使用烏司他丁、維生素C治療膿毒性休克，患者生存率未見明顯提高。綜上，西醫雖然是治療膿毒性休克的主要方案，但許多研究結果表明許多西醫治療方案可能會帶來嚴重的不良反應，且療效存在較大爭議。

2 中醫治療研究進展

2.1 中醫病因病機 膿毒癥并不是我們傳統醫學所定義的疾病。在現代醫學發展過程中，通過不斷更新疾病的認知，以及對大量患者的臨床觀測，發現膿毒癥是在患者發生感染后，隨著感染不斷加重而逐漸出現的一系列癥狀，而非嚴格意義上的疾病，且任何部位的感染都可能引起膿毒癥。故無法從古代中醫學的角度將膿毒癥完全歸納入某個疾病。只能根據膿毒癥的起病原因、臨床表現，將其歸屬于不同疾病范疇。《素問·熱論》中有云“今夫熱病者, 皆傷寒之類也”，而后世醫家又對此條理論進一步的細化，從傷寒中分出溫病，認為溫邪所引發的急性熱病應該歸納入溫病的范疇。膿毒癥作為感染引起的以寒戰高熱、起病急促為一般表現的疾病，可大致歸屬于“傷寒”“溫病”范疇，而隨著膿毒癥進一步發展，損傷及肺部，引起呼吸困難，甚者呼吸衰竭，而出現的喘促等表現使得其又可更細的歸納為“暴喘”“喘病”范疇，而當膿毒癥引起凝血功能障礙時，則歸納于“血證”的范疇。

目前對于膿毒性休克病因病機的認識還是比較統一的，基本從“毒、瘀、虛”3個方面來認識。

2.1.1 從“毒”論述 中醫的毒并非單指現代醫學所說的毒物，《金匱要略心典》為其下了定義，即“毒,邪氣蘊蓄不解之謂”。而《重訂通俗傷寒論》則用了一個更為具體的例子，云“火盛者必有毒”，即風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪過盛，蘊蓄不去者皆可謂之毒，毒邪蘊積不去，郁而化熱，易耗傷營陰，損傷正氣，易煉液為痰，阻滯經絡，氣血內阻化瘀，化生內生之毒，熱毒相合為病，內外之毒共同襲擾機體，使膿毒癥發展迅速，易出現高熱、神昏等癥狀，毒邪不斷耗傷正氣，使得膿毒癥容易進一步加重，發展為膿毒性休克。而毒邪聚集部位不同，可出現不同癥狀，熱毒阻滯膀胱，可見小便短赤，積于腸腑，可見大便秘結。一切癥候皆因毒邪而生，毒為膿毒癥發展的致病因素，也是其主導因素。

2.1.2 從“瘀”論述 “瘀”，《說文解字》云“瘀, 積血也”。《血證論》云“凡系離經之血……此血在身不能加于好血,而反阻新血之化權, 故凡血證, 總以祛瘀為要”。而葉天士認為“凡大寒大熱病后,脈絡之中必有推蕩不盡之瘀血”[25]。瘀血既是毒邪的主要病理產物，也是內生之毒，繼發病因，是進一步加重內虛，阻礙氣血濡養的重要原因。現代醫學發現膿毒癥患者的細胞損傷、炎癥因子與凝血功能存在一定聯系，三者存在相互促進的關系[26-28]。

2.1.3 從“虛”論述 “虛”，即正氣虛，《內經》有載“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，從根本上闡述了疾病發生的原因。故多數研究者認為，正氣虛損是膿毒癥的根本病機。

劉清泉[29]將以上病因病機歸納為“正虛毒損，絡脈瘀滯”，起病原因歸納為“正氣虛于一時, 邪氣暴盛而突發”。認為患者正氣虧虛，又感痰、瘀、熱、濕等毒邪，毒邪入里，內陷營血，阻滯經絡，經絡瘀滯，氣血運行不暢，機體失于濡養，各臟器失養而損傷，引發本病。故膿毒癥往往是毒邪、瘀血、內虛共同作用，互相交搏，使病情膠著不愈。陳劍明等[30]通過對膿毒癥證型相關文獻統計歸納，證實了毒、瘀、虛占總病性類證候要素的76.99%；孔立等[31]臨床研究發現，膿毒癥多有肺部感染和惡性腫瘤病史，且發病初期易虛易實，中期多虛實夾雜，后期以虛證和虛實夾雜證居多，這與中醫理論“肺為嬌臟”“溫邪上受，首先犯肺”相互驗證。注重呼吸道疾病的防治也許能減少膿毒性休克的幾率。

綜上所述，膿毒性休克患者由于正氣不足，外邪入侵，正氣虛弱，毒邪內陷，熱毒積聚，毒陷入腑，伏于營血，瘀阻脈絡，臟腑受邪，發為本病。故在清熱解毒、通腑瀉濁、祛瘀之余應注意固護正氣，既有利于抗邪，也可防毒邪傳變，使得陰陽調和，氣血順達。

2.2 中醫治療

2.2.1 湯藥治療 林海駿等[32]通過對古代醫家治療膿毒性休克的證治規律的探討，認為膿毒性休克多屬溫病范疇。治療應以清熱解毒、祛邪化痰為主，并在攻逐邪氣的同時，不忘益氣養陰，扶正固本。并統計出古方中常用藥物配伍為“梔子、淡豆豉”“石斛、連翹”“連翹、梔子”。姜良鐸教授將邪氣進行更為具體的劃分，并對不同的病邪予以不同的治療方案，如血分熱可予金銀花、連翹清熱解毒，輕清透泄，使營分熱邪有外達之機，促其透出氣分而解，即“入營猶可透熱轉氣”之具體應用，水濕予木香溫陽行氣，醒脾健運，痰濕則可予石菖蒲、膽南星等藥物豁痰開竅等[33]。而郜賀等[34]則將膿毒性休克分為早期與晚期，認為早期主要以參附湯、生脈散、通脈四逆散復脈回陽，而晚期則以“涼開三寶”開心竅之閉為主。

目前臨床以湯藥治療膿毒性休克的相關報道較少，但取得了一定的療效?；A研究結果發現，炎調方(藥物組成：桃仁、大黃、芒硝、玄參、當歸、赤芍)能有效抑制膿毒癥大鼠肺組織核轉錄因子κβ(NF-κβ)活性，從而抑制炎癥相關信號通路，以達到減少炎癥因子分泌的目的[35-36]?；蚩梢曰诒痉?，結合膿毒性休克的中醫理論，進行方藥的調整，提高患者生存率。

2.2.2 中成藥制劑治療 隨著中醫藥與現代科技的結合，傳統湯藥不再是臨床上的首選，參麥注射液、血必凈注射液等中成藥逐漸運用于臨床，并且取得了較好的療效。參麥注射液有養陰生津、益氣固脫之效，治療休克時經常使用，多個研究表明加用參麥注射液治療膿毒性休克優于單純西醫常規治療[37-38]，可提高患者的體液免疫功能、血清學指標水平，對多臟器衰竭有一定改善作用。而且在使用一段時間后，患者生理健康狀態、生活質量都能得到改善，治療安全性較好[39]。聯合血液灌流治療膿毒性休克患者具有改善心肌功能，減輕心肌抑制的作用[40]。

血必凈注射液以血府逐瘀湯為基礎，因能有效改善凝血功能，被《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[12]推薦應用，且研究表明，血必凈在與烏司他丁或肝素聯合應用時能減輕患者的病情和器官損傷，提高機體的免疫功能，同時減輕體內的炎性反應[23,41-42]。且在輔助常規治療時可有效改善患者的癥狀，炎性因子降低明顯，阻斷多個發病病理環節，降低患者死亡率，有效改善患者預后。在與氫化可的松聯合治療時可提高乳酸清除率[43]，且目前臨床使用時安全性良好。

2.2.3 針灸治療 也有醫師嘗試用針灸對膿毒癥進行治療，試圖通過外源性刺激來降低炎癥介質，提高患者免疫功能，改善膿毒癥引起的多臟器損傷，但目前相關的研究較少，僅可以得出針刺有一定的臨床療效，但相關機制十分缺乏。后期可進一步研究，明確其作用，探索其替代部分藥物治療的可能性[44]。

3 小結

西醫針對膿毒性休克的治療方案仍以抗感染與維持生命體征為主，雖然國內外都積極嘗試新的治療方案，但目前未有新的突破，難以進一步的提高患者的生存率，將中醫藥及針刺運用于膿毒癥的治療，可以明確的提高治療效率，改善患者預后，安全性良好。膿毒性休克作為膿毒癥的子集，或可以基于目前對膿毒癥的中醫治療相應的研究，結合目前對膿毒性休克的認識，制定新的方藥，改善患者的生存率，然而現在重癥醫學對中醫藥的運用尚未普及，仍需要推廣，未來也可從中西醫結合治療膿毒性休克的角度進一步研究，以提高患者生存率，減輕經濟負擔。