消炎散外敷治療膝骨關節炎急性發作臨床研究※

任蘭群 李具寶

(1.上海中醫藥大學深圳醫院/深圳市羅湖區中醫院骨傷科，廣東 深圳 518001；2.云南中醫藥大學第一臨床醫學院，云南 昆明 650500；3.云南省中醫醫院骨四病區，云南 昆明 650021)

隨著我國人口老齡化的進展，膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)的發病率呈現上升趨勢[1]。KOA具有反復發作的特點，其急性期表現為膝關節重度疼痛，關節腫脹及功能障礙，嚴重影響患者生活質量，癥狀性KOA可增加死亡率[2]。中醫外治法因其起效快、無創傷、適用人群廣泛等特點，在治療KOA中得到廣泛應用。外用中藥治療KOA能夠緩解疼痛，延緩病情進展，改善關節功能[3-4]。我們采用消炎散外敷治療KOA急性發作期患者55例，并與氟比洛芬凝膠貼膏外敷治療55例對照，觀察對患者疼痛和膝關節功能的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年1月廣東省深圳市羅湖區中醫院骨傷科住院治療的KOA急性發作患者110例，按照隨機數字表法分為2組。治療組55例，男16例，女39例；年齡45～63歲，平均(47.32±1.46)歲；病程8個月～2年，平均(1.32±0.13)年；均為左側患病。對照組55例，男13例，女42例；年齡47～62歲，平均(48.46±1.54)歲；病程9個月～2年，平均(1.66±0.11)年；均為左側患病。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《骨關節炎診療指南(2018年版)》[2]制定KOA急性發作的診斷標準，即在診斷為KOA的基礎上具有以下臨床特點：患膝疼痛視覺模擬評分(VAS)>7分；膝關節腫脹，跛行或不能行走；X線分級采用Kellgren-Lawrence影像分級方法[5]。

1.2.2 納入標準 ①符合上述診斷標準；②單側膝關節發病；③無嚴重內科系統疾病；④膝關節X線分級≤Ⅲ級；⑤自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①妊娠或哺乳期女性；②合并神經系統病變，內分泌疾病，或心、肺、肝、腎功能不全患者；③凝血功能障礙或有出血傾向患者；④過敏體質患者；⑤膝部皮膚破潰、感染或濕疹等局部皮膚損害患者。

1.2.4 脫落或剔除標準 ①出現過敏反應或其他不良事件；②患者依從性差，或改變治療方案；③自動脫落，無法隨訪患者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予消炎散外敷。藥物組成：白鮮皮4 g，白芷5 g，蒼術2 g，炒萊菔子6 g，川芎2 g，大黃5 g，丹參3 g，當歸2 g，獨活3 g，甘草1 g，紅花5 g，麻黃2 g，羌活2 g，青皮3 g，桃仁5 g，細辛2 g，枳殼4 g。將上述藥物研磨成粉末，加入雞蛋清攪拌呈糊狀，用刮匙將制備好的藥物均勻涂抹在敷墊上，貼敷于患肢。每次1貼，每日2次，每次2 h，連續治療2周。

1.3.2 對照組 予氟比洛芬凝膠貼膏(日本三笠制藥株式會社，國藥準字J20160090)外用，每次1貼，每日2次，每次2 h，連續治療2周。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 疼痛評估 2組治療前后采用疼痛VAS評價患膝疼痛程度，從0分到10分疼痛逐漸增加，患者根據自己疼痛程度打分。

1.4.2 膝關節功能 2組治療前后采用西安大略和麥克馬斯特大學(WOMAC)骨關節炎指數評分[6]評估膝關節功能，涉及疼痛、僵硬、功能障礙3個方面自我評估量表。總共 24個觀察項目，其中疼痛5項、僵硬2項、關節功能17項。根據患者自己所感受的疼痛或不適進行評分，分數越高證明骨關節功能越差。

1.4.3 膝關節肌骨超聲 2組治療前后采用M7 SUPER便攜式彩色多普勒超聲系統(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)測量關節腔積液，根據儀器測量結果讀取數據。參照關節腔積液Walther分級標準[6]，0級：關節腔無積液時記為0分；Ⅰ級：2 mm≤關節囊膨脹<5 mm時記為1分；Ⅱ級：5 mm≤關節囊膨脹≤10 mm時記為2分；Ⅲ級：關節囊膨脹>10 mm時記為3分。

1.4.4 實驗室指標 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用AU5800全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測血清 C反應蛋白(CRP)水平；采用ORON-200全自動血沉動態分析儀(上海悅心同舸醫療器械有限公司)檢測紅細胞沉降率(ESR)。

1.4.5 復發率 隨訪并記錄患者治療結束后1個月及3個月的復發率。①患者膝關節腫脹，跛行或不能行走；②患膝疼痛VAS>7分。滿足上述2個條件中的1項，診斷為復發。復發率=復發例數/有效例數×100%。

1.4.6 安全評價 分別于治療前后檢測患者肝、腎功能，觀察患者有無局部皮膚過敏。

1.5 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[7]進行評定。治愈：膝關節功能正常，腫痛、積液消失；顯效：膝關節活動基本正常，腫痛明顯緩解，關節積液消失；有效：膝關節活動、腫痛較前改善，積液較前減少；無效：膝關節活動、腫痛、積液無改善。

2 結果

2.1 2組治療前后疼痛VAS比較 2組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后疼痛VAS比較 分，

2.2 2組治療前后WOMAC骨關節炎指數評分比較 2組治療后WOMAC骨關節炎指數各項評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后WOMAC骨關節炎指數評分比較 分，

2.3 2組治療前后膝關節腔積液評分比較 2組治療后膝關節腔積液評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后膝關節腔積液評分比較

2.4 2組治療前后CRP、ESR水平比較 2組治療后CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，2組治療后比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療前后ESR水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組治療前后CRP、ESR水平比較 分，

2.5 2組隨訪復發率比較 2組治療后1個月復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后3個月治療組復發率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組復發率比較 例(%)

2.6 2組臨床療效比較 治療組總有效率89.09%(49/55)，對照組總有效率92.73%(51/55)，2組臨床療效比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組臨床療效比較 例

2.7 安全性指標 2組治療期間肝、腎功能均無異常，無全身性過敏反應。對照組在治療期間出現4例局部皮膚過敏反應，暫時停藥待過敏癥狀消失后繼續治療，未再發生過敏反應，治療組患者無局部皮膚過敏反應。

3 討論

KOA是由多種因素導致關節軟骨受損，產生關節炎性反應，病理改變涉及關節軟骨、軟骨下骨、關節滑膜、關節周圍韌帶等組織，具有病程長、易復發的特點。其急性發作期以滑膜病變為主，表現為滑膜損傷、充血及炎性滲出。西藥治療KOA急性發作以外用或口服非甾體類抗炎藥物為主要手段[8]，氟比洛芬凝膠貼膏為指南推薦的外用解熱鎮痛藥，療效肯定。

中醫學認為，KOA是一種筋骨共病的疾病[9]，其病機主要為肝腎不足，筋骨失于濡養，外邪侵襲，痹阻經絡，經絡不暢，則膝關節僵硬、腫痛及活動受限[10]。KOA急性期病機主要為外邪侵襲，經絡痹阻。治療以祛邪為主，以祛邪外出、疏通經絡為原則。本研究采用消炎散外敷，方中麻黃、細辛、羌活、白芷、獨活祛風散寒；大黃、川芎、丹參、當歸、桃仁、紅花活血散瘀；蒼術、白鮮皮清熱燥濕；炒萊菔子、青皮、枳殼行氣化痰；甘草緩急止痛，調和諸藥。全方祛風、散寒、清熱、祛濕、活血、行氣等諸藥共用，適用于各種證型的KOA急性發作。現代藥理研究顯示，白鮮皮具有抗炎、抗過敏及止癢作用，能減輕炎性反應對組織的損傷[11]；白芷、羌活均有解熱、鎮痛及抗炎作用，能夠緩解炎性反應引起的發熱、疼痛，且白芷具有皮膚養護作用，常與其他中藥配伍制成復方外用藥[12-13]；萊菔子有抗氧化及保護內皮細胞作用[14]；川芎具有鎮痛、抗氧化，通過多個信號通路發揮抗炎作用[15-16]；當歸通過調節免疫細胞因子減輕炎性反應[17]。

研究顯示，外敷中藥治療KOA能夠有效緩解疼痛，改善關節功能[18]。其作用機制主要為緩解炎性反應、促進積液吸收、修復滑膜組織[19]。外敷中藥的作用部位以滑膜組織為主，即中醫所說的“筋”[20-21]。外敷中藥并不能改善骨及軟骨的結構，通過膝關節周圍皮膚、肌肉、韌帶及穴位，能夠起到祛邪外出、疏通經絡的作用[22]，這也是KOA“筋骨共病，重在調筋”的一種臨床體現。外敷藥物通過皮膚吸收，直達病所，比口服中藥起效更快速、直接。外敷中藥應用便捷，臨床中常配制成同一規格藥膏，醫護人員經過短期培訓便能夠熟練掌握其應用。

WOMAC骨關節炎指數評分根據患者相關癥狀和體征評估關節炎的嚴重程度和療效，包含了關節炎的基本癥狀和體征，能夠較全面評估關節功能[23]。本研究結果顯示，治療組治療后疼痛VAS、 WOMAC評分均低于對照組(P<0.05)。證明消炎散能夠有效緩解疼痛，改善膝關節功能。肌骨超聲能夠有效監測膝關節滑膜病變[24]，通過測量治療前后膝關節腔積液，發現治療組治療后膝關節腔積液評分低于對照組(P<0.05)，證明消炎散能夠促進膝關節腔積液吸收，修復滑膜組織。2組治療后CRP均較本組治療前降低(P<0.05)，但2組治療后CRP組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。各種急性炎癥、組織損傷時CRP迅速升高，病變好轉時CRP迅速降至正常[25]。消炎散能夠降低KOA急性發作患者CRP，證明消炎散外敷能夠減輕膝關節炎性反應。雖然2組的總有效率相當，但經過隨訪發現，治療后3個月治療組復發率低于對照組(P<0.05)。通過總體療效對比證明，消炎散為治療KOA急性發作的有效藥物。

綜上所述，消炎散能夠有效緩解KOA急性發作患者膝關節疼痛，改善膝關節功能，降低疾病復發率。通過肌骨超聲、CRP等較為客觀的評價指標推測，消炎散治療KOA急性發作的機制為消除滑膜炎癥，促進積液吸收，其作用以治“筋”為主，確切的作用機制有待進一步深入研究。