補(bǔ)腎健脾方對(duì)2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者脂肪肝的影響※

林 靖 張杰文 季 兵

(廣東祈福醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510000)

非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)和2型糖尿病的危險(xiǎn)因素相似，發(fā)病密切相關(guān)[1]。雖然國(guó)內(nèi)外醫(yī)家針對(duì)藥物治療2型糖尿病合并NAFLD展開(kāi)了大量研究，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏直接治療NAFLD藥物[2]。中藥治療2型糖尿病合并NAFLD可能有一定優(yōu)勢(shì)。補(bǔ)腎健脾方對(duì)糖尿病患者的游離脂肪酸(FFA)及代謝指標(biāo)有一定功效，其機(jī)制可能與改善患者脂肪變性有關(guān)，但缺乏基礎(chǔ)及更多的臨床研究進(jìn)一步支持[3-4]。2020年12月至2021年10月，我們采用補(bǔ)腎健脾方治療2型糖尿病合并NAFLD患者40例，并與多烯磷脂酰膽堿膠囊治療40例對(duì)照，觀察對(duì)患者肝功能、肝形態(tài)學(xué)指標(biāo)和胰島素抵抗指標(biāo)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為廣東祈福醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的2型糖尿病合并NAFLD患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組40例(后脫落1例)，男24例，女16例；年齡31～68歲，平均(47.31±6.67)歲；2型糖尿病病程0.25～7.80年，平均(3.60±4.57)年；NAFLD病程0.17～7.3年，平均(3.40±4.62)年。對(duì)照組40例(后脫落2例)，男22例，女18例；年齡27～66歲，平均(50.18±7.73)歲；2型糖尿病病程0.17～7.80年，平均(3.80±4.32)年；NAFLD病程0.25～8.1年，平均(4.12±3.76)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)(2017年)》[5]：肝臟CT中肝臟/脾臟的CT值<1，且無(wú)其他原因可供解釋。②2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020版)》[6]：有典型糖尿病癥狀(多尿、多飲和不能解釋的體質(zhì)量下降)者，空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，或任意一次血糖≥11.1 mmol/L。無(wú)糖尿病典型診斷，需要2次血糖值異常，以及空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，或任意一次血糖≥11.1 mmol/L，或糖化血紅蛋白≥6.5%。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》(2018版)[7]辨證為肝郁脾虛，腎陽(yáng)不足證。主癥：①胸脅、脅肋脹悶不舒；②倦怠乏力；③腹痛欲瀉；④腰膝酸軟；⑤畏寒肢冷。次癥：①腹脹不適；②食欲不振；③惡心欲吐；④夜尿頻；⑤五更瀉。舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白，有齒痕，脈弦細(xì)。證型確定：具備主癥2項(xiàng)和次癥1或2項(xiàng)及以上，參考舌象、脈象和理化檢查。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合NAFLD和2型糖尿病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②肝功能Child-Pugh分期A、B期；③符合中醫(yī)肝郁脾虛、腎陽(yáng)不足辨證；④年齡18～70歲，有獨(dú)立行為能力；⑤血、尿、糞三大常規(guī)、腎功能及心功能基本正常者；⑥患者愿意接受本方案治療，簽署知情同意書(shū)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重肝功能不全，存在嚴(yán)重腎臟、心血管系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫疾病；②妊娠期或哺乳期婦女；③男性飲酒折合乙醇量大于210 g/周，女性大于70 g/周；④合并病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒆陨砻庖咝愿尾〉瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予補(bǔ)腎健脾方治療。藥物組成：淫羊藿12 g，鹿角膠15 g，黃精12 g，沙苑子15 g，制何首烏15 g，黃芪30 g，山藥30 g，葛根30 g，丹參30 g，制大黃10 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。

1.3.2 對(duì)照組 予多烯磷脂酰膽堿膠囊[賽諾菲(北京)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059010]456 mg，每日3次口服。

1.3.3 療程及其他 療程3個(gè)月(12周)。期間保留患者原有降糖藥物，使血糖維持FPG 3.9～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)3.9～10 mmol/L，糖化血紅蛋白≤7%。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 肝功能 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用7600-010全自動(dòng)生化分析儀(日本日立公司)檢測(cè)患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、直接膽紅素(DBiL)。

1.4.2 肝形態(tài)學(xué)指標(biāo) 2組治療前后采用256排螺旋CT(德國(guó)西門子公司)檢測(cè)肝臟/脾臟CT值，采用肝臟瞬時(shí)彈性測(cè)定儀(Fibroscan)測(cè)定患者治療前后肝臟瞬時(shí)彈性指數(shù)(CAP)。

1.4.3 胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo) 2組治療前后采用Elecsys 2010電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀(德國(guó)羅氏公司)檢測(cè)胰島素、FFA水平，胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=空腹胰島素×FPG/22.5。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 2組治療前后對(duì)中醫(yī)證候進(jìn)行分級(jí)量化[7]，主癥按照無(wú)、輕、中、重，依次記為0分、2分、4分、6分；次癥按無(wú)、輕、中、重，依次記0分、1分、2分、3分。痊愈：癥狀體征基本消失，中醫(yī)證候評(píng)分減少≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候評(píng)分減少≥70%，<95%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候評(píng)分減少≥30%，<70%；無(wú)效：臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候評(píng)分減少<30%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率92.3%(36/39)，對(duì)照組總有效率78.9%(30/38)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后ALT、DBiL比較 治療組治療后ALT、DBiL均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后ALT、DBiL比較

2.3 2組治療前后肝臟/脾臟CT值、CAP比較 治療組治療后肝臟/脾臟CT值均較本組治療前升高(P<0.05)，CAP降低(P<0.05)，且治療組治療后肝臟/脾臟CT值高于對(duì)照組(P<0.05)，CAP低于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后肝臟/脾臟CT值、CAP比較

2.4 2組治療前后HOMA-IR、FFA比較 治療組治療后HOMA-IR、FFA均較本組治療降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后HOMA-IR、FFA比較

3 討論

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏直接而有效治療NAFLD藥物，治療NAFLD的藥物主要以改善胰島素抵抗，防治代謝綜合征為主，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的盲區(qū)[8-9]。多烯磷脂酰膽堿等傳統(tǒng)的護(hù)肝藥物，二甲雙胍、吡格列酮等改善胰島素抵抗藥物，阿托伐他汀、辛伐他汀等調(diào)脂類藥物對(duì)NAFLD患者肝組織學(xué)病變有一定的功效，但仍需要更多的證據(jù)證實(shí)[10]。

NAFLD屬中醫(yī)學(xué)“肥胖”“痰”“飲”“積聚”“脅痛”等范疇。起因多為飲食不節(jié)，過(guò)多攝入肥甘，或嗜酒過(guò)度，或感受濕熱毒邪，或久病體虛等。NAFLD的病因病機(jī)為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，腎陽(yáng)虧虛，濕熱互結(jié)，痰濁郁結(jié)，瘀血阻滯等，而最終形成痰濕瘀濁互結(jié)，痹阻肝臟脈絡(luò)而形成脂肪肝[11]。單味健脾補(bǔ)腎藥如葛根、黃芪、人參、冬蟲(chóng)夏草、肉桂等對(duì)NAFLD有一定作用[12]。通過(guò)補(bǔ)腎健脾、疏肝理氣、化痰散結(jié)可取得一定的療效[13-14]。肝郁脾虛是NAFLD患者的主要證型，疏肝健脾是其治療大法。但腎為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽(yáng)，與NAFLD的發(fā)病亦有關(guān)[15]。人體腎氣旺盛,腎陽(yáng)才能充沛。腎陽(yáng)的溫煦作用正常，才能推動(dòng)全身氣機(jī)的正常運(yùn)行,溫煦各臟腑，血液循行及水液代謝才能維持正常。如《素問(wèn)·生氣通天論》云“陽(yáng)氣者若天與日”“陽(yáng)不勝其陰。則五臟氣爭(zhēng)，九竅不通”。補(bǔ)腎健脾方以淫羊藿、黃芪為君，溫補(bǔ)脾腎。鹿角膠、山藥、丹參為臣，加強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)之力，山藥加強(qiáng)健脾益氣、健脾化濕之力，丹參活血化瘀。黃精、沙苑子、制何首烏滋腎陰以助腎陽(yáng)，并防止溫補(bǔ)過(guò)度，葛根生津止渴，制大黃佐助丹參活血化瘀之功[16]。

本研究通過(guò)觀察補(bǔ)腎健脾對(duì)2型糖尿病合并NAFLD患者脂肪肝的影響，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎健脾方能夠改善患者肝功能指標(biāo)ALT、DBiL水平(P<0.05)，肝臟形態(tài)學(xué)指標(biāo)肝臟/脾臟CT值、CAP水平(P<0.05)，改善胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo)HOMA-IR、FFA水平，提高中醫(yī)證候療效(P<0.05)。提示補(bǔ)腎健脾方有改善肝功能及胰島素抵抗的作用。

綜上所述，補(bǔ)腎健脾方可能通過(guò)改善2型糖尿病及NAFLD的共同發(fā)病基礎(chǔ)胰島素抵抗，改善NAFLD患者肝功能及肝臟形態(tài)學(xué)指標(biāo)，本研究在一定程度上為中醫(yī)治療NAFLD提供了依據(jù)。