消癭散結方聯合左甲狀腺素治療痰結血瘀型甲狀腺結節的臨床療效與安全性分析※

張 苗 王國玉 莊菊花 葉 穎 夏 偉 宋雅楠△

(1.上海中醫藥大學附屬第七人民醫院中心實驗室，上海 200137；2.上海中醫藥大學附屬第七人民醫院核醫學科，上海 200137)

甲狀腺結節是臨床最常見的甲狀腺疾病之一，是指各種原因所導致的甲狀腺內局部硬度和結構發生異常改變而出現的一個或多個組織結構異常的團塊[1]。甲狀腺結節的發病率約為19%～46%[2]，其中約有5%～15%的結節存在惡變可能[3]，應當引起重視。對于良性甲狀腺結節，西醫常采用促甲狀腺激素抑制劑、131I、激光消融、手術切除等方法進行治療，但這些治療方法各有優缺點，目前尚無標準的治療方案[4]。甲狀腺結節屬中醫學“癭瘤”范疇，中醫治療癭瘤歷史悠久，臨床多采用辨證施治，在改善中醫癥狀、縮小結節直徑、預防復發等方面具有良好效果[5]。消癭散結方為上海市名中醫葉景華治療甲狀腺結節的臨床經驗方，取得了較好的臨床療效。我們采用消癭散結方聯合左甲狀腺素治療痰結血瘀型甲狀腺結節50例，并與左甲狀腺素治療50例對照，觀察對結節最大徑、甲狀腺功能和中醫證候的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年12月上海市第七人民醫院甲乳疝外科門診治療的痰結血瘀型甲狀腺結節患者100例，按照隨機數字表法分為2組。治療組50例，男11例，女39例；年齡25～63歲，平均(46.17±10.05)歲；病程3個月～4年，平均(2.34±1.37)年。對照組50例，男12例，女38例；年齡27～62歲，平均(43.17±9.05)歲；病程3個月～3年，平均(1.79±0.62)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[6]中甲狀腺結節診斷標準。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中醫診斷學》[7]中甲狀腺結節的痰結血瘀證的診斷標準，主癥為頸前結塊腫大、質地堅硬、可移動、伴有不適感，次癥為胸脅滿悶、面色沉著、口唇紫暗、納呆，舌暗有瘀點，苔白膩，脈弦。

1.2.3 納入標準 ①符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；②依從性好，遵醫囑按時按量用藥；③知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 ①伴有甲狀腺腫瘤、甲狀腺功能亢進等其他甲狀腺病變；②伴有嚴重肝、腎、心、腦等重要臟器或其他系統疾病者；③妊娠期或哺乳期婦女；④對本次治療藥物過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予左甲狀腺素鈉片(深圳市中聯制藥有限公司，國藥準字H20000286)，起始劑量25 μg，每日1次晨起空腹口服，持續用藥3個月，每個月進行1次甲狀腺功能復查，并根據甲狀腺功能指標變化增加或減少左甲狀腺素鈉片用量，劑量維持在12.5～50 μg之間，以確保患者的甲狀腺功能指標維持在正常范圍內。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加消癭散結方。藥物組成：丹參30 g，柴胡6 g，制香附10 g，青皮10 g，陳皮10 g，制半夏10 g，貓爪草15 g，夏枯草10 g，莪術10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。持續用藥3個月。

1.4 觀察指標及方法 ①2組治療前后采用彩色多普勒檢測甲狀腺最大結節的最大直徑。②甲狀腺功能指標：2組治療前后檢測血清中游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)水平。③中醫證候評分：比較2組治療前后的中醫證候評分變化，包括喉結兩旁結塊腫大、咽中有異物感、頸前部悶脹感、胸脅竄痛、喜嘆息、胸悶、納差、急躁易怒等，根據癥狀輕重進行評分，其中無癥狀記0分，輕度記1分，中度記2分，重度記3分。④不良反應情況：檢測2組治療前后血尿常規、肝腎功能、心電圖，觀察2組用藥期間發生的不良反應。

1.5 療效標準 治療結束后，根據甲狀腺超聲檢查結果進行療效評估。痊愈：甲狀腺結節消失；顯效：最大甲狀腺結節直徑縮小≥50%；有效：30%≤最大甲狀腺結節直徑縮小<50%；無效：最大甲狀腺結節直徑縮小<30%。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%[8]。

2 結果

2.1 2組治療前后最大結節最大直徑比較 2組治療后最大結節最大直徑均較本組治療前減小(P<0.05)，且治療組治療前后差值大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后最大結節最大直徑比較

2.2 2組治療前后FT3、FT4、TSH比較 2組治療后FT3、FT4、TSH與本組治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)，且2組治療前后各項差值比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后FT3、FT4、TSH比較

2.3 2組治療前后中醫證候評分比較 治療組治療后中醫證候評分較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療前后差值高于對照組(P<0.05)。對照組治療前后比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

2.4 2組臨床療效比較 治療組總有效率76.0%(38/50)，對照組總有效率56.0%(28/50)，治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例

2.5 2組不良反應發生情況 2組治療期間血尿常規、肝腎功能、心電圖檢查結果均無異常，且均未發生皮膚過敏、惡心嘔吐等不良反應。

3 討論

甲狀腺結節是常見的甲狀腺疾病，發病機制復雜，與碘攝入量、放射性接觸史、自身免疫、遺傳、精神心理等多種因素有關。機體在各種因素的共同作用下，甲狀腺激素分泌量下降，且通過負反饋調節機制導致垂體分泌的TSH增多，刺激甲狀腺細胞增殖形成結節，并引起濾泡結構、大小、功能異常，繼而影響患者生活質量[9]。有研究認為，甲狀腺結節多為良性，無需特殊干預，但該病影響美觀，且有惡性風險，因此患者有臨床治療需求[10]。目前西醫多采用甲狀腺激素抑制治療，如左甲狀腺素，其作用機制為補充外源性左旋甲狀腺素，抑制內源性TSH的分泌，從而抑制TSH對腺體組織的刺激，達到遏制甲狀腺結節發展、預防新結節出現的效果[11]。該治療方法雖有一定療效，但仍有部分患者療效不理想[10]。

甲狀腺結節屬中醫“癭瘤”，“癭”首見于《莊子·德允符》[12]。《醫宗金鑒·癭瘤》基于歷代醫家認識提出“癭者，如纓絡之狀；瘤者，隨氣留住，故有是名也。多外因六邪，榮衛氣血凝郁；內因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯，山風水氣而成，皆不痛癢”，將其病因歸納為六淫外邪、情志內傷、地域環境三個方面[13]。《外科正宗·癭瘤論》曰“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，說明氣郁、痰凝、血瘀是其主要病機，與《血證論》中“痰濁、氣滯、血瘀相互搏結于喉嚨形成腫塊，遂成本病”一致[14]。因此，多數中醫學者認為甲狀腺結節的治療應著眼于理氣解郁、化痰散結、活血化瘀[15]。

消癭散結方是上海市名中醫葉景華的臨床經驗方，由丹參、柴胡、制香附、青皮、陳皮、制半夏、貓爪草、夏枯草、莪術組成。方中以丹參和柴胡為君藥，丹參活血化瘀，柴胡疏肝解郁；氣為血之帥，氣行則血行，方中臣藥制香附疏肝理氣，青皮、陳皮理氣健脾、除濕化痰；陽化氣、陰成形，方中制半夏辛溫、燥濕化痰，貓爪草、夏枯草軟堅消癭、化痰散結，莪術協助君藥活血化瘀，此四味共為佐使藥，聯合運用，可輔助君臣藥活血化瘀、理氣健脾、燥濕化痰。眾藥聯用，共奏理氣解郁、化痰散結、活血化瘀、消癭散結之功效。

有學者通過數據挖掘技術，對甲狀腺結節的用藥規律進行分析，并列出了治療甲狀腺結節的處方中出現頻次大于30次的藥物[16]。而本研究消癭散結方中的9味中藥，除了貓抓草，其余8味藥材的使用頻次均大于30次。同時，現代藥理研究發現，丹參制劑在治療冠心病時會升高患者甲狀腺激素水平，丹參中含有的醌類和酚類成分能夠影響細胞的甲狀腺激素信號通路，該通路與甲狀腺功能及甲狀腺癌密切相關[17]；陳皮中的活性成分也被發現能夠影響甲狀腺激素通路[18]；柴胡能夠調節神經與體液系統，可改善抑郁情緒，具有一定的中樞神經抑制作用[19-20]，這與甲狀腺結節“情志內傷”的病因和“理氣解郁”的治療原則相對應。夏枯草也是治療甲狀腺結節的常用藥物，具有抗炎、抗增殖、誘導腫瘤細胞凋亡等作用，各代醫家均善用夏枯草治療癭病[21-22]；消癭散結方中的貓爪草具有清熱解毒、改善病灶周圍血液循環、抗腫瘤、調節免疫功能的作用[23]；貓爪草多糖在體外可促進巨噬細胞增殖，誘導巨噬細胞產生TNF-α和IL-6而發揮殺傷微生物感染細胞和腫瘤細胞的作用[24]。上述研究成果可以看出，從藥理作用上講，消癭散結方中的多味藥材對甲狀腺疾病的治療具有一定優勢。

本研究結果顯示，與單用左甲狀腺素鈉治療相比，聯用消癭散結方的患者最大結節最大直徑縮小幅度更大(P<0.05)，中醫證候得到明顯改善(P<0.05)，且治療總有效率高于對照組(P<0.05)，說明消癭散結方具有很好的臨床應用價值。但是，2組治療后FT3、FT4、TSH指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，原因可能是消癭散結方對甲狀腺結節的治療是基于患者整體的調節，而非單單針對甲狀腺功能的改善。

綜上所述，對于痰結血瘀型甲狀腺結節，聯合應用左甲狀腺素和消癭散結方治療，能夠有效縮小結節體積，緩解中醫癥狀，改善治療效果，且無明顯不良反應，安全性好，有較高的臨床應用價值。