乳腺癌病人術后心理彈性在家庭復原力與病恥感間的中介效應

宋艷靜，魏亞楠，荊 華

乳腺癌作為女性最為常見的惡性腫瘤，已成為威脅其健康的主要原因[1]。2020年全球女性乳腺癌新確診病例超過230萬例，死亡病例超過68萬例[2]。研究顯示，乳腺癌發病率呈逐年上升趨勢[3]。由于治療技術的進步，乳腺癌病人生存率提高，但長期的治療也造成了諸多不良影響，如疼痛、心理困擾、焦慮、抑郁情緒及生活質量的降低等[4-5]。另外，不容忽視的是乳腺癌病人的手術治療會損害其女性獨有的特征[6]，由此造成病人病恥感的產生及多方面的身心問題[7]。家庭復原力也被稱為家庭韌性，是個體面對危機時通過家庭發揮作用，從而適應壓力和從逆境中恢復的能力[8]。家庭復原力有助于緩解創傷性事件對于家庭成員心理健康和行為結果的不利影響[9-10]。心理彈性是個體面對困難、挫折時能夠采用積極的情緒和應對策略迅速恢復，且能夠保持正常的心理功能以靈活適應外界多變環境的能力[11-12]。良好的心理彈性能夠使個體在面對逆境時積極調動內外資源以應對壓力，從而避免個體陷入負性情緒[13]。以往研究表明，心理彈性、家庭復原力均與病恥感呈負相關[14-15]。但這些研究或僅針對2型糖尿病病人[16]，或缺乏對各變量影響機制的探討[15,17]。本研究以乳腺癌病人術后病恥感為研究點，從家庭復原力、個體心理彈性角度探究對于術后病恥感的影響路徑，以期為降低乳腺癌病人術后病恥感、提升其生活質量提供參考和借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2021年2月—2022年2月在河南省人民醫院乳腺外科接受化療的乳腺癌病人為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②經病理學檢查確診為乳腺癌；③意識清晰，能夠自行或在他人的指導下理解并完成問卷；④知情同意并自愿參加本研究。排除標準：①合并其他惡性腫瘤或重大疾病的病人；②中途退出的病人。

1.2 調查工具

1.2.1 一般人口學資料調查問卷 一般人口學資料調查問卷由研究者根據研究內容自行設計，主要包括乳腺癌病人年齡、婚姻狀況、子女數量、居住地、家庭人均月收入、醫保類型、主要照顧者、文化程度、工作狀態、手術類型。

1.2.2 家庭復原力問卷 使用卜彤等[18]自編的家庭復原力問卷對病人的家庭復原力進行測量，該問卷包含20個條目，分為堅毅性、支持性、和睦性和開放性4個維度，采用Likert 5級評分法，1～5分依次代表“非常不符合”“基本不符合”“不確定”“基本符合”“非常符合”，總分20～100分，得分越高則表明家庭復原力越強。本研究中該問卷的Cronbach′s α系數為0.932，信效度良好。

1.2.3 心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC) 由美國學者Connor等[19]在2003年編制完成，國內學者Yu等[20]對其進行漢化，該量表包含堅韌、力量和樂觀3個維度，共計25個條目，各條目采用Likert 5評分法，“從不”“很少”“有時”“經常”“總是”分別計0～4分，總分為0～100分，得分越高表明心理彈性水平越高。本研究中該量表Cronbach′s α系數為0.937。

1.2.4 社會影響量表(Social Impact Scale,SIS) 采用Pan等[21]漢化的社會影響量表對乳腺癌病人病恥感進行評定。該量表共分為4個維度(社會排斥、經濟歧視、社會隔離、內在羞恥感)共計24個條目，采用4級評分法：“極為同意”計4分，“同意”計3分，“不同意”計2分，“極為不同意”計1分。總分24～96分，得分越高說明感知到的病恥感越強。本研究中該量表Cronbach′s α系數為0.924。

1.3 調查方法 為確保問卷填寫的完整性與準確性，調查前對乳腺癌病人進行統一指導。調查人員詳細閱讀并了解調查問卷的內容，采用統一的指導語解釋此次調查的目的、意義以及問卷填寫注意事項；問卷當場發放，病人獨立匿名填寫，當場收回。本研究共發放問卷350份，回收有效問卷320份，有效回收率為91.43%。

2 結果

2.1 乳腺癌病人一般資料 本研究所調查的320例乳腺癌病人均為女性，年齡為(50.46±7.83)歲。病人婚姻狀況、子女數量、居住地等一般資料詳見表1。

表1 乳腺癌病人一般資料(n=320)

2.2 乳腺癌病人心理彈性、家庭復原力與病恥感得分(見表2)

表2 乳腺癌病人心理彈性、家庭復原力與病恥感得分(n=320) 單位：分

2.3 乳腺癌病人心理彈性、家庭復原力與病恥感相關性分析(見表3)

表3 乳腺癌病人心理彈性、家庭復原力與病恥感相關性分析(r值)

2.4 中介效應分析 以家庭復原力為自變量、心理彈性為中介變量、病恥感為因變量構建結構方程模型(見圖1)。結果顯示：各指標擬合良好，見表4。采用Bootstrap法重復進行5 000次抽樣，結果顯示95%置信區間(CI)上下限均未包含0，間接效應顯著，因此乳腺癌病人心理彈性在家庭復原力與病恥感間起部分中介作用。家庭復原力顯著負向預測病恥感(β=-0.41,P<0.01)，顯著正向預測心理彈性(β=0.39,P<0.01)，心理彈性顯著負向預測病恥感(β=-0.32,P<0.01)。因此家庭復原力對病恥感的直接效應為0.41，間接效應為0.39×0.32=0.12，總效應為0.53，間接效應占總效應的比例為22.64%(0.12/0.53)，見圖1。

圖1 乳腺癌病人心理彈性在家庭復原力與病恥感間的中介效應圖(e1～e13為殘差項)

表4 中介效應模型擬合指標

3 討論

3.1 乳腺癌病人家庭復原力、心理彈性及病恥感現狀分析 本研究結果顯示，乳腺癌病人家庭復原力得分為(59.55±13.16)分，處于中等偏上水平，與張瑞芹等[22]的研究結果(60.27±12.49)分較為一致。其原因可能在于本研究的病人家庭支持力強，病人自身渴望恢復家庭角色，心理承受能力與抗壓能力較強。臨床醫護人員應在乳腺癌病人術后階段聯合其家庭力量，給予病人更多支持，提升其心理抗壓能力。本研究結果發現，乳腺癌病人心理彈性得分為(49.66±16.58)分，低于于雅等[23]的研究結果(62.27±12.61)分。原因可能為于雅等[23]納入的研究對象為育齡期乳腺癌病人，且65.7%的病人年齡在22～40歲，這一時期的女性往往需要承擔子女、母親等多重責任，會更為積極地應對疾病，心理彈性得分更高。本研究結果顯示，乳腺癌病人病恥感得分為(60.34±12.24)分，略高于鄭春嬈等[24]研究中(56.58±11.98)分，原因可能為本研究所調查的病人中，86.56%的病人家庭人均月收入位于4 000元及以下，由于臨床抗腫瘤治療費用較高，病人面臨沉重的經濟負擔，這也使得病人內心病恥感更強烈，得分較高。醫護人員應提供更多的情感支持幫助病人正視疾病。

3.2 乳腺癌病人家庭復原力、心理彈性和病恥感的關系 本研究結果顯示，乳腺癌病人家庭復原力與心理彈性呈正相關，表明當乳腺癌病人家庭復原力越強時，其心理彈性水平越高。本研究結果與國內相關研究[25]結果具有一致性，即在病人家庭遭遇逆境時，較強的家庭復原力能夠使其保持較好的適應狀態，尤其是以堅韌、積極的態度對待壓力性事件，表現出更強的心理彈性，以保持或恢復相對穩定的心理和身體功能[19]。同時本研究結果顯示，乳腺癌病人家庭復原力、心理彈性均與其病恥感呈負相關，表明乳腺癌病人家庭復原力、心理彈性水平越高，則其病恥感越低，與張全英等[15,17]的研究結果相符合。乳腺癌病人經過手術治療，雖延長了生存時間，但病人也面臨著自身外在形象的改變、嘔吐、脫發等諸多不良反應，尤其是病人術后害怕他人注視，極易出現病恥感[17]。家庭復原力能夠為病人提供關懷與支持，幫助病人積極面對、處理因疾病造成的各種問題，減輕了病人的心理負擔與病恥感[15]。而心理彈性作為幫助個體從逆境中恢復并適應外界環境的一種正向心理因素，能夠很好地調節癌癥病人的情緒，減輕疾病所帶來的負面影響[26]，進而降低病人病恥感。因此，醫護人員除了做好臨床上的治療，也應關注病人的家庭環境因素，積極幫助其獲得更多的家庭、親人支持，同時也應制訂相應措施提高病人的心理彈性水平，通過相應的心理護理干預使其保持平和、積極的心態，緩解病人內心病恥感。

3.3 乳腺癌病人心理彈性在家庭復原力與病恥感間的中介效應 本研究結果顯示，乳腺癌病人心理彈性在家庭復原力與病恥感間起部分中介作用，即家庭復原力可直接影響病人病恥感，也可通過心理彈性對其病恥感產生影響。家庭是個體賴以生存的環境，乳腺癌病人的治療、用藥、康復都離不開家庭成員的支持，其照料也主要由家庭成員承擔[8]，家庭無疑是病人心理層面的重要保護因素。對于女性而言，乳腺癌的治療損害了女性獨有的特征，造成病人身體形象困擾和病恥感的產生[7]。擁有較強家庭復原力的家庭不僅能夠引導病人調整情緒、積極面對，也可使病人感受到更多的關心、理解、鼓勵，獲得情感和精神上的支持[27]，提高了病人對于治療過程中不良反應等的適應容忍能力[9]，幫助病人直面自身身體功能的殘缺，減輕自身病恥感。此外，當家庭成員健康面臨威脅時，家庭復原力一方面可調動家庭整體的力量，尋求一切可供利用的資源，為病人提供經濟和物質上的支持，增強病人疾病治療的信心[9]，也能夠幫助病人建立積極的人際關系[28]，緩解因疾病造成的負面影響，減輕病人病恥感。因此，護理人員應注重病人家庭支持作用的發揮，為病人家屬提供更多疾病相關知識，提高家庭凝聚力，減輕病人負性情緒與病恥感。

除家庭復原力對病恥感的直接影響外，家庭復原力也可通過病人心理彈性對其病恥感產生影響。我國傳統文化歷來注重家庭觀念，家庭復原力包含了“堅毅”“和睦”“開放”與“支持”，堅毅與支持體現了家庭在困難中的勇敢面對、互相幫助，和睦與開放則展現了家庭成員的親密友愛、積極樂觀[18]。在復原力強的家庭中，應對壓力性事件的資源更為充足，家庭成員能夠更為客觀、積極地應對逆境和適應壓力事件[29]，通過為病人提供多方面的家庭支持幫助病人盡快適應疾病，使病人心理彈性水平得到提升[30]。此外，家庭對于不良事件的積極態度、家庭成員的密切陪伴，也都將對病人的心理彈性產生積極影響[31]。以往研究顯示，心理彈性作為一種保護性心理資源，能夠為病人提供良好的心理調節能力和疾病應對能力[32]，不僅使病人能夠正確看待疾病以及疾病治療所造成的身體結構的殘缺，也有助于幫助病人從疾病中恢復[33]，使病人采取積極的方式予以應對、積極配合治療、保持健康的心態[34]，因而內心病恥感降低。

4 小結

鑒于乳腺癌病人心理彈性在家庭復原力與病恥感間起部分中介作用，臨床醫護人員應注重病人家庭作用的發揮與心理彈性水平的提升，充分發揮家庭因素在幫助病人積極應對疾病、減輕病恥感、促進身心健康中的重要作用。本研究局限性為采用便利抽樣僅調查了一所醫院的病人，樣本代表性有限，且僅分析了心理彈性這一中介變量，今后可選取更大范圍的樣本，納入更多的變量，以期為臨床護理工作提供指導。