自體動靜脈內瘺狹窄患者PTA手術治療效果及影響因素

鐘小亮 陳蕓 宋嫣 張芳 陳穎慧

慢性腎臟疾病（CKD）是一種腎實質不可逆破壞的疾病，腎功能可在數年內逐漸喪失，部分患者需要接受血液透析治療[1]。自體動靜脈瘺是血液透析的首選血管通路，也是維持性血液透析患者的生命線，具有較好的開放性、較低的成本和較低的感染率[2]。但自體動靜脈瘺成熟受損率很高，常見的原因是低流量相關的狹窄，可限制自體動靜脈瘺的使用，特別是吻合口附近的狹窄更常見于靜脈段，其特征是新內膜過度增生，將直接影響血液透析治療，從而影響患者的存活率[3-4]。因此，解決自體動靜脈內瘺狹窄的問題較為重要。目前，臨床針對自體動靜脈瘺狹窄通常采取經皮腔內血管成形術（PTA）治療，有助于穩定血管通路，改善狹窄[5]。但是，PTA 仍存在一定的失敗率，超聲引導雖然可以降低失敗率，但是無法完全避免失敗。本研究觀察超聲引導下PTA 手術治療自體動靜脈內瘺狹窄的臨床效果，并分析相關影響因素，為臨床提升PTA成功率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月-2021 年12 月于南昌市第一醫院接受PTA 手術治療的126 例自體動靜脈內瘺狹窄患者資料。納入標準：（1）超聲檢查證實自體動靜脈內瘺狹窄，狹窄范圍較廣；（2）透析穿刺困難或靜脈壓升高；（3）自體動靜脈內瘺狹窄程度為輕中度狹窄[6]；（4）可耐受并完成PTA 手術。排除標準：（1）多發的自體動靜脈內瘺狹窄；（2）合并腦出血、消化道出血等。研究符合《赫爾辛基宣言》原則，經過本院醫學倫理委員會批準，倫審2019（35）號。

1.2 方法 查閱醫療系統，根據PTA 手術治療效果將患者分為成功組和失敗組，對失敗組和成功組的患者床資料進行調查與比較，其內容包括性別、年齡、體重指數、原發病類型（慢性腎小球腎炎/糖尿病腎病/高血壓腎病/梗阻性腎?。?、自體動靜脈內瘺位置（左側/右側）、狹窄類型（Ⅰ型/Ⅱ型/Ⅲ型/Ⅳ型）、血管鈣化、內瘺使用時間、原自體動靜脈內瘺術式（左側頭靜脈-橈動脈端側吻合術/右側頭靜脈-橈動脈端側吻合術/右側頭靜脈-肱動脈動脈端側吻合術）、發現狹窄至PTA 時間。測量血壓、血糖、血脂膽固醇，統計與比較失敗組和成功組高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥發生情況。測量并比較失敗組和成功組血小板、D-二聚體、血清超敏C 反應蛋白水平。

1.3 觀察指標及評價標準 PTA 手術成功標準：（1）完成PTA 手術后，超聲復查血流通暢，透析血流量可以達到200 mL/min 以上；（2）完成PTA 手術后，自體動靜脈內瘺狹窄殘余狹窄直徑不超過30%；（3）靜脈壓＜180 mmHg，動脈壓＞100 mmHg。自體動靜脈內瘺狹窄程度：（1）輕中度狹窄：狹窄部位內徑與附近血管內徑的比值為0.3～0.7；（2）重度狹窄：狹窄部位內徑與附近血管內徑的比值＜0.3。自體動靜脈內瘺狹窄類型：（1）Ⅰ型，狹窄位于動靜脈吻合口或2 cm 范圍內的靜脈血管；（2）Ⅱ型，狹窄位于穿刺區域；（3）Ⅲ型，血管狹窄匯入深靜脈；（4）Ⅳ型，血管狹窄流入動脈。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 軟件進行數據處理，計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，且呈正態分布，以（）表示，組間用獨立樣本t檢驗，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，超聲引導下PTA 手術治療自體動靜脈內瘺狹窄臨床效果相關影響因素采用logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 男69 例，女57 例；年齡48～77 歲，平均（61.99±6.55）歲；原發病類型：慢性腎小球腎炎50 例，糖尿病腎病32 例，高血壓腎病26 例，梗阻性腎病18 例；自體動靜脈內瘺位置：左側67 例，右側59 例；原自體動靜脈內瘺術式：左側頭靜脈-橈動脈端側吻合術67 例，右側頭靜脈-橈動脈端側吻合術47 例，右側頭靜脈-肱動脈動脈端側吻合術12 例。

2.2 超聲引導下PTA 手術治療自體動靜脈內瘺狹窄的臨床效果 完成超聲引導下PTA 手術后，126 例自體動靜脈內瘺狹窄患者中失敗24 例，成功102 例，失敗率為19.05%（24/126），成功率為80.95%（102/126）。

2.3 超聲引導下PTA 手術治療自體動靜脈內瘺狹窄臨床效果的單因素分析 失敗組性別、年齡、體重指數、原發病、高膽固醇血癥、自體動靜脈內瘺位置、狹窄類型、內瘺使用時間、原自體動靜脈內瘺術式、發現狹窄至PTA 時間、血小板、D-二聚體資料與成功組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；失敗組高血壓患病率、糖尿病患病率、血管鈣化發生率、血清超敏C 反應蛋白水平均高于成功組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 超聲引導下PTA手術治療自體動靜脈內瘺狹窄臨床效果的單因素分析

2.4 超聲引導下PTA 手術治療自體動靜脈內瘺狹窄臨床效果的多因素分析 應變量賦值：失敗=1，成功=0；自變量賦值：高血壓，是=1，否=0；糖尿病，是=1，否=0；血管鈣化，是=1，否=0。超敏C 反應蛋白以實際數據代入。logistic 回歸分析顯示，高血壓、糖尿病、血管鈣化、超敏C 反應蛋白水平高是超聲引導下PTA 手術治療自體動靜脈內瘺狹窄臨床效果的相關影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 超聲引導下PTA手術治療自體動靜脈內瘺狹窄臨床效果的多因素分析

3 討論

近年來，CKD 的發病率一直呈上升趨勢，嚴重威脅著人類的健康和生命[7]。血管通路是維持性血液透析患者的重要生命通道，對于需要血液透析治療的CKD 患者非常重要。對于需要長期血液透析治療的CKD 患者，自體動靜脈內瘺是首選，具有并發癥少、通暢率高、操作方便、費用低廉等優點，有助于提高患者的生活質量和生存率。自體動靜脈內瘺是由動脈和鄰近靜脈的吻合形成的，維持血液透析患者充分透析需要保持自體動靜脈內瘺通暢，但自體動靜脈內瘺的使用壽命有限，在使用過程中可能會發生狹窄而影響使用功能，是自體動靜脈內瘺失敗的主要問題之一[8]。目前，超聲引導下PTA手術是治療自體動靜脈內瘺狹窄的重要方式，但是存在一定的失敗率[9]。

本研究觀察超聲引導下PTA 手術治療自體動靜脈內瘺狹窄的臨床效果，并分析相關影響因素，結果顯示，完成超聲引導下PTA 手術后，126 例自體動靜脈內瘺狹窄患者中失敗24 例，成功102 例，失敗率為19.05%（24/126），成功率為80.95%（102/126）。提示超聲引導下PTA 手術治療自體動靜脈內瘺狹窄的成功率有待提升，有必要分析PTA手術治療失敗相關的影響因素。本研究logistic 回歸分析顯示，高血壓、糖尿病、血管鈣化、超敏C 反應蛋白水平高是超聲引導下PTA 手術治療自體動靜脈內瘺狹窄臨床效果的相關影響因素。分析原因如下：（1）高血壓。高血壓會增加人體血管出現粥樣硬化的風險，造成血管狹窄，從而影響自體動靜脈內瘺的治療效果[10]。對于高血壓患者而言，容易合并血管炎、血管粥樣硬化等問題，血管內可能存在血栓、異?？贵w等，即使經過藥物干預，患者的血壓相較于健康人群仍容易出現波動，而血壓水平升高會增加CD68 陽性細胞的表達，增加多種炎性因子釋放，誘發炎癥，不利于血管通暢，從而影響PTA 手術的臨床效果[11]。（2）糖尿病。糖尿病是PTA 手術治療自體動靜脈內瘺狹窄臨床療效的影響因素，可能是由于持續的高血糖水平容易引起細胞內氧化應激反應，從而誘發血管內皮炎癥，造成纖維增生性反應的發生，同時晚期糖化終產物會誘導膠原交聯，影響一氧化氮的活性，增加血管組織的硬度和血管基底膜的厚度，影響血管通路[12]。而且，血糖波動會影響血清同型半胱氨酸水平，增加對血管內皮細胞的損害，從而促使血管平滑肌細胞增加，造成血液高凝狀態，從而影響PTA 手術治效果[13]。因此，對患有高血壓、糖尿病的CKD 患者應嚴格控制血壓、血糖，減小血壓、血糖波動對治療的影響，從而降低PTA 手術失敗風險。（3）血管鈣化。自體動靜脈內瘺的吻合靜脈容易出現鈣化的現象，隨著鈣化的加重，自體動靜脈內瘺的內膜逐漸增厚并出現分層，造成血管內徑變窄，機體血流動流學異常變化，促使血細胞沉積和血栓形成，從而影響PTA 手術治療效果[14-15]。而且，血管鈣化會影響胎球蛋白A 的生成，影響血管內皮功能使其失調，對血管舒張功能造成不利影響，增加血管內膜增生，從而影響PTA 手術的臨床效果[16]。因此，在PTA 手術前的評估中，應謹慎對待血管鈣化的自體動靜脈內瘺狹窄患者，制訂針對性的干預措施，從而輔助PTA 手術，促進患者血管通路的疏通。（4）超敏C 反應蛋白。超敏C 反應蛋白與機體的炎癥反應程度呈正相關，可有效體現機體炎癥情況，而炎癥與機體血栓的形成具有密切的聯系[17-18]。炎癥反應能增加促凝因子的釋放，減少抗凝因子的生成，影響機體凝血功能，造成血液高凝狀態，對纖維蛋白溶解過程產生抑制作用，導致血栓的形成，從而影響PTA 手術的臨床治療效果[19-20]。因此，應關注超聲引導下PTA 手術治療自體動靜脈內瘺狹窄患者的炎癥因子水平，對于炎癥反應嚴重的患者視情況采取抗炎措施。

綜上所述，超聲引導下PTA 手術治療自體動靜脈內瘺狹窄存在一定的失敗風險，高血壓、糖尿病、血管鈣化、超敏C 反應蛋白水平高是超聲引導下PTA 手術臨床效果的相關影響因素。