老年重癥社區獲得性肺炎患者預后的影響因素及血清Ang-1與Ang-2比值的預測價值

李寧波 李璐

社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是急診科、呼吸科常見疾病，其是由致病因素導致的肺組織（肺泡、支氣管等）炎癥，可出現發熱、咳嗽、咳痰等急性感染癥狀，部分患者因未及時診治或合并基礎疾病導致病情進展為重癥社區獲得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP），迅速出現肺功能障礙、衰竭、急性呼吸窘迫綜合征，感染累及全身后甚至危及生命，導致死亡[1]。研究顯示有超過1/5 的CAP 患者需要住院治療，在住院患者中有超過1/5 的患者需要進入重癥監護病房（intensive care unit，ICU）治療，這部分患者多數為SCAP，SCAP 患者的30 d 死亡率可達到25%～50%[2]。SCAP 的臨床癥狀表現不典型，起病隱匿，病情危重，進展迅速，可導致肺部受損嚴重，誘發機體炎癥因子風暴，引起級聯反應，炎癥因子攻擊其他器官，出現器官功能障礙甚至衰竭，死亡率高，其救治需要聯合急診、重癥、呼吸等相關科室力量共同完成。文獻[3-4]報道，既往基礎疾病、實驗室檢查指標在早期評估患者預后方面有積極作用，并可據此及時識別高危因素并調整治療方案改善患者預后，如調整酸堿平衡及電解質紊亂、維持重要臟器血供及代謝等，因此對SCAP 患者預后影響因素的分析就顯得極其重要。

血管生成素在人體內的變化水平近年來已成為國內外學者研究各種疾病的熱點并受到廣泛關注[5-6]。血管生成素是一種分泌型生長因子，在體內主要對血管內皮的穩定性起著重要作用。血管內皮細胞的增殖、凋亡過程均有血管生成素的參與，血管生成素的正常水平可以維持血管良好的通透性[7-8]。目前醫學領域對血管生成素的研究以血管生成素-1（Ang-1）、血管生成素-2（Ang-2）居多[9]，但關于Ang-1、Ang-2 能否用來評估SCAP 嚴重程度及預后尚無研究。本研究回顧性分析由急診科收入ICU 治療的老年SCAP 患者的臨床資料，探討其對SCAP患者預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年12 月-2020 年12 月中國人民解放軍北部戰區總醫院收治的155 例診斷為SCAP 且治療具有完整數據資料的患者。（1）納入標準：①SCAP 的西醫診斷標準參照文獻[10]《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》中的相關闡述；②胸部X 線提示兩葉及以上肺葉受累；③臨床癥狀較重，可伴有呼吸困難，甚至需機械通氣治療；④年齡＞60 歲。（2）排除標準：①合并腫瘤或血液系統疾病，或正接受免疫抑制劑治療、化療；②24 h 內死亡；③嚴重的呼吸衰竭無法控制；④合并其他部位感染；⑤有肺血栓栓塞癥、急性心肌梗死等疾病史；⑥近3 個月內手術史或發生重大創傷。男102 例，女53 例；年齡65～85 歲，以治療28 d為觀察期，根據預后情況將患者分為生存組和死亡組，生存組121 例，死亡組34 例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 收集并記錄入組患者一般資料如性別、年齡、疾病史等。

1.2.2 觀察指標 檢測患者體內白細胞（white blood cell，WBC）計數、C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）、降鈣素原（PCT）、Ang-1、Ang-2 等指標水平，并計算Ang-1/Ang-2。均為入院后24 h 內采集靜脈血，采血后立即送化驗室。其中白細胞計數采用全自動血液分析儀檢測，PCT 采用循環增強熒光免疫法進行測定，CRP 采用乳膠增強免疫散射比濁法進行測定，Ang-1、Ang-2 采用酶聯免疫吸附法進行測定。對患者入院時進行急性生理與慢性健康評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分，APACHEⅡ評分主要由急性生理評分（APS）、年齡評分及慢性健康評分三部分組成，總分為71 分，分數越高患者病情越嚴重。

1.3 統計學處理 應用SPSS 25.0 軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以（）表示，如方差齊，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，如方差不齊，兩組間比較采用t'檢驗；計數資料以率（%）表示，兩間比較采用χ2檢驗；對單因素篩查后的有意義指標行logistic 回歸分析影響SCAP 患者預后的危險因素；Ang-1/Ang-2 對SCAP 患者預后的預測價值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料及觀察指標情況比較 兩組年齡、性別、WBC、CRP、腦梗死病史、糖尿病病史、心力衰竭病史情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。生存組Ang-1/Ang-2 水平高于死亡組，Ang-1、Ang-2、APACHEⅡ評分、PCT 水平均低于死亡組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料及觀察指標情況比較

2.2 SCAP 患者預后的獨立危險因素分析 將上述兩組比較差異有統計學意義的Ang-1、Ang-2、Ang-1/Ang-2、PCT、APACHEⅡ評分行logistic 回歸分析，應變量以是否死亡為標準，死亡=0，生存=1；自變量均為連續變量不做分類變量處理。結果顯示，Ang-1、Ang-1/Ang-2、PCT 是老年SCAP 患者預后的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 SCAP患者預后影響因素的logistic回歸分析

2.3 Ang-1/Ang-2 預測SCAP 患者預后的價值 患者入院24 h 內Ang-1/Ang-2 對SCAP 預后判斷價值的ROC 曲線下面積為0.705，Ang-1/Ang-2 最佳界值為1.055，敏感度為50.4%，特異度94.1%，約登指數為0.445，見圖1。

圖1 Ang-1/Ang-2對SCAP癥預后判斷價值的ROC曲線

3 討論

肺炎作為常見的呼吸系統疾病，通常是由于病毒和細菌感染所導致[11]。肺炎臨床癥狀的輕重及預后與個人體質密切相關，由于老年人通常免疫力低下、基礎疾病較多，所以感染肺炎之后，有較大的概率轉變為SCAP[12]。部分輕型肺炎患者可自愈，而發展為SCAP 必須進行積極地治療，老年SCAP患者如病情無法得到有效控制，很容易進展為膿毒癥[13-14]，甚至危及生命，因此準確且及時判斷SCAP 對于肺炎患者的診治和預后評估尤為重要[15]。

血管生成素是一種分泌型生長因子，在體內主要對血管內皮的穩定性起著重要作用[16]，正常水平的Ang-1 可以維持良好的血管通透性[17]。目前醫學領域對血管生成素的研究以Ang-1、Ang-2 居多，體內多種具有分泌作用的細胞均可以分泌Ang-1，其主要作用是維持血管的通透性以保證血管的正常功能[18]。Ang-2 在正常人體內的含量極低，而當機體發生炎癥反應時，會使血管周皮細胞生成Ang-2急劇增多[19]，當其與促血管生成素受體結合時，會破壞血管壁的完整性，降低血管穩定功能，從而引起血管滲漏[20-21]。有研究顯示，SCAP 患者由于炎癥所致的肺內毛細血管損傷，Ang-2 則增加了這種損傷程度[22]。當體內炎癥反應較重時，保證血管正常功能的Ang-1 也會反饋性升高，以拮抗Ang-2 的破壞作用[23-24]。有研究顯示，Ang-1 和Ang-2 在急性呼吸窘迫綜合征和急性肺損傷患者中的表達均有不同程度的升高，推斷其與呼吸道炎癥反應相關[25]，因此本研究探討Ang-1/Ang-2 的變化對SCAP 患者死亡的預測價值。目前常用APACHE Ⅱ評分評估SCAP 患者的病情及預后，但其項目多，花費時間長，臨床應用繁瑣[26]。

研究結果顯示，兩組年齡、性別、WBC、CRP、腦梗死、糖尿病、心力衰竭病史情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。生存組Ang-1/Ang-2水平高于死亡組，Ang-1、Ang-2、APACHEⅡ評分、PCT 水平均低于死亡組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。正常情況下PCT 由甲狀腺C 細胞分泌，在人體內水平較低，當機體受到炎癥刺激時，人體內的許多器官均可產生PCT，因而PCT 的水平可以反映患者體內的炎癥水平。有研究表明，PCT在SCAP 患者的診斷治療中有重要的參考價值，可作為主要的預后指標[27]。本研究死亡組PCT 高于生存組，與上述研究結果一致。Ang-1/Ang-2 變化與SCAP 患者病情呈負相關[25]，提示Ang-1/Ang-2與SCAP 患者感染和微循環障礙的嚴重程度有關，Ang-1/Ang-2 水平越低說明Ang-2 的破壞作用越大，患者病情越嚴重，病死率越高。

將兩組比較差異有統計學意義的Ang-1、Ang-2、Ang-1/Ang-2、PCT、APACHEⅡ評分進行logistic回歸分析顯示，Ang-1、Ang-1/Ang-2、PCT 是老年SCAP 患者預后的影響因素（P＜0.05）。本研究對Ang-1/Ang-2 水平與SCAP 預后情況行ROC 曲線分析，結果顯示Ang-1/Ang-2 預測SCAP 患者死亡的敏感度為50.4%，特異度為94.1%，說明Ang-1/Ang-2 在預測SCAP 患者死亡風險方面敏感性稍低，但具有較好的特異性。

綜上所述，對于SCAP 患者，高Ang-1、Ang-2、PCT、APACHEⅡ評分及低Ang-1/Ang-2 水平均可提示SCAP 患者預后不良，對疾病預后有較好的預測價值。Ang-2、Ang-1/Ang-2、PCT 可作為影響患者28 d 預后的獨立因素。Ang-1/Ang-2 在預測SCAP 患者死亡風險方面具有較好的特異度。但同時應考慮到本研究是單中心、少樣本的初步研究，因此Ang-1/Ang-2 預測SCAP 患者預后的價值有待大樣本多中心的研究加以證實，以期日后為SCAP的臨床治療及試驗研究提供幫助。