孕16～27周母體血清AFP聯合超聲在胎兒神經管畸形篩查中的應用*

鄧勇 古余萍 李麗發 冷俊 劉婷

神經管畸形是發生于胚胎24～28 d 神經管閉合受阻所致的一系列嚴重畸形，可引起流產、胎兒宮內病死，即使胎兒存活下來也會留有終身殘疾，嚴重影響出生人口素質[1]。目前，篩查胎兒神經管畸形的方法較多，包括羊水穿刺、絨毛活檢等侵入性檢查和彩色多普勒超聲、磁共振、母體血液生化檢測等無創檢查方法[2]。因侵入性檢查往往對母體造成一定的傷害，特別在疾病無法確診時，可造成醫患糾紛，因而無創檢查是篩查胎兒神經管畸形的首選方案。

甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）于1973 年就開始作為開放性神經管畸形的標志物，之后各研究學者從病理機制上全面闡釋了母血AFP 增高與胎兒神經管畸形的關系，目前，母體血清AFP 作為篩查胎兒神經管畸形標志物被廣泛用于產科檢查中[3-4]。但是死胎、畸胎瘤等也可導致母血AFP濃度升高，因而該指標只能作為輔助性篩查方法[5]。一直以來，超聲以其安全、經濟、敏感等特點被視為產前診斷的首選方法，可實時觀察胎兒的各部位與臟器，且歐洲母胎學會相關指南推薦，對于所有妊娠中期（18～22 周）的孕婦，均應常規采用超聲篩查胎兒先天性畸形[6]。臨床研究已證實，較母體血清AFP，超聲篩查胎兒神經管畸形的敏感度更高、假陽性率更低[7]。但是超聲檢查也具有一定的局限性，除無腦畸形外，其余神經管畸形的確診率都無法達到100%。因此，本研究將母體血清AFP 與超聲聯合運用于孕中期的胎兒神經管畸形篩查中，為有效無創診斷胎兒神經管畸形提供更多的臨床參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2019 年1 月-2022 年1 月于宜春袁州現代醫院接受孕中期（孕16～27 周）神經管畸形篩查的孕婦進行前瞻性研究。（1）納入標準：①孕11 周左右于醫院建卡并定期接受產檢；②孕婦精神正常，無溝通障礙；③年齡≥20 周歲；④臨床檢查為單胎妊娠；⑤篩查孕周為孕16～27 周。（2）排除標準：①合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、病毒性肝炎；②合并嚴重心、肝、腎等功能嚴重障礙；③孕期吸毒、吸煙、飲酒；④胎兒染色體異常；⑤輔助生殖受孕。（3）剔除或脫落標準：因各種無法獲得隨訪結果。所有孕婦及家屬經知情同意并簽署同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查（1）檢測方法：檢測儀器為GEVOLUSONE 超聲診斷儀，探頭頻率為3～5 MHz；具體方法：孕婦平躺于檢查床上，促使胎兒處于自然仰臥位，將探頭涂上耦合劑，檢查胎兒正中矢狀切面的頭臀長、雙頂徑，確定孕周；然后放大圖像，只顯示胎兒的頭部和上胸部，觀察胎兒顱內透明層（位于腦干和第四腦室脈絡間的無回聲區）；然后系統性對胎兒頭顱、腹腔、四肢、羊水、胎盤、臍帶等進行檢查，之后對胎兒神經管畸形進行篩查，分別觀察胎兒脊柱兩個切面（橫、縱切面）、顱腦的多個切面（頭部丘腦水平橫切面、脈絡縱水平橫切面、小腦橫切面、冠狀切面），并保存電子圖像。（2）影像學評估：由兩名影像科醫師對胎兒的顱骨形狀進行多切面觀察，分析顱骨強回聲環的完整性、強回聲腦中線是否清晰；胎兒椎骨排列的整齊連續情況；皮膚強回聲線的完整性；同時觀察胎兒雙側腦室內的強回聲脈絡叢是否呈“蝴蝶型”，小腦延髓池、第四腦室、腦干的圖像是否清晰，顱后窩區可否見到兩條平行強回聲線，胎兒各系統有無異常改變等，參照文獻[8]《胎兒畸形產前超聲診斷學》評估胎兒是否為神經管畸形。若檢查是胎兒的切面不理想或胎位因素造成圖像質量不佳，孕婦需活動30 min 后檢查或改天復查，直至圖像滿意為止。

1.2.2 血清AFP 檢查方法 于產婦孕16～27 周，取其清晨7：00～9：00 空腹靜脈血3～5 mL，采用離心機（上海達華醫療，FLQ-4J-3 型），以3 500 r/min速率離心5 min，取血清，采用美國 Perkin Elmer 公司 VICT R2-1420 型多標記時間分辨熒光讀數儀及配套試劑盒檢測血清AFP 水平，方法為時間分辨熒光免疫分析法。

1.2.3 隨訪 篩查為神經管畸形胎兒后，對孕婦充分告知并提供遺傳學咨詢，結合胎兒畸形情況及準父母意愿建議進一步進行產前診斷和追蹤妊娠結局。對繼續妊娠者進一步進行超聲檢查，進一步確認結果，并出生后跟蹤隨訪證實；終止妊娠者引產后進行尸檢（需獲得孕婦及家屬同意）證實；篩查為健康的胎兒進行電話或門診隨訪證實。以引產或出生后跟蹤隨訪結果為“金標準”，根據“金標準”將篩查結果分為陽性組和陰性組。

1.3 觀察指標（1）統計引產或分娩后胎兒隨訪結果。（2）統計超聲診斷結果。（3）分析超聲診斷神經管畸形胎兒的影像學特征。（4）陽性組和陰性組血清AFP 水平。（5）分析超聲檢查結果與血清AFP水平的關系。（6）分析孕中期母體血清AFP 結合超聲對胎兒神經管畸形篩查的價值。

1.4 統計學處理 所有數據采用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；超聲檢查陽性與母體血清AFP 的關系采用點二列相關分析；繪制受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線，以曲線下面積（area under curve，AUC）檢驗母體血清AFP、超聲及母體血清AFP 聯合超聲對胎兒神經管畸形的診斷價值，AUC≤0.5 無診斷價值，0.5＜AUC≤0.7 診斷價值較低，0.7＜AUC≤0.9 診斷價值較好，AUC＞0.9 診斷價值好。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果 本研究共篩查了7 694 例孕婦，其中12 例失訪，最終7 682 例孕婦納入本次研究，孕婦年齡22～42 歲，其中＜35 歲5 389 例，≥35 歲2 293 例；孕次：1 次2 787 例；2 次3 064 例，≥3 次1 831 例。共有19 例胎兒確診為神經管畸形，占2.47‰（19/7 682）。19 例胎兒神經管畸形中，無腦兒7 例，露腦畸形2 例，腦膨出1 例，脊柱裂9 例。

2.2 超聲篩查胎兒神經管畸形情況 超聲篩查胎兒神經管畸形為17 例，超聲篩查胎兒神經管畸形的準確度、敏感度、特異度分別為90.64%、89.47%、90.64%，見表1。

表1 超聲篩查胎兒神經管畸形情況（例）

2.3 超聲診斷胎兒神經管畸形的影像學表現 超聲篩查胎兒神經管畸形中，正確診斷胎兒神經管畸形17 例，其中無腦兒7 例，露腦畸形1 例，腦膨出1 例，脊柱裂8 例。超聲表現為：（1）無腦兒，正常顱骨光環結構消失，胎頭顱底骨缺如，無正常腦組織回聲。（2）露腦畸形，表現為顱骨強回聲環消失，腦組織浸泡于羊水中，且腦的表面不規則，腦內結構紊亂，腦組織回聲增強，不均勻，腦的表面有腦膜覆蓋，但無顱骨及皮膚。（3）腦膨出，缺損處顱骨回聲光帶連續性中斷，缺損處見不均質低回聲包塊。（4）脊柱裂，縱向掃查脊柱時兩條串珠樣強回聲光帶之間某一部分不連續，患處排列不整齊，光帶中斷；橫掃患處，脊柱變寬，呈“V”型或“U”型改變。冠狀切面兩條平行的椎弓骨化中心在裂開處異常增寬、膨大。見圖1、2。

圖1 無腦兒超聲表現

圖2 脊柱裂超聲表現

2.4 血清AFP 檢查情況 陽性組血清AFP 水平為（203.69±51.35）ng/mL，陰性組為（124.48±32.17）ng/mL。陽性組血清AFP 水平高于陰性組，差異有統計學意義（t=10.699，P＜0.001）。

2.5 超聲檢查結果與母體AFP 水平的關系 點二列相關分析顯示，超聲檢查陽性與母體AFP 水平呈正相關（r=0.532，P=0.019）。

2.6 超聲、血清AFP 單獨篩查胎兒神經管畸形的價值 以引產后尸檢或出生后跟蹤隨訪結果為金標準，血清AFP、超聲繪制ROC 曲線，見圖3，結果顯示，超聲、血清AFP 診斷胎兒神經管畸形的AUC 分別為0.901、0.895，見表2。

圖3 超聲、血清AFP單獨篩查胎兒神經管畸形的ROC曲線圖

表2 超聲、血清AFP單獨篩查胎兒神經管畸形的價值

2.7 超聲檢查結合血清AFP 篩查胎兒神經管畸形的價值 將超聲檢查結果、母體血清AFP 水平進行logistic 二元回歸擬合，返回預測概率，logit（P）作為獨立檢驗變量，獲取聯合診斷AUC 為0.910，95%CI（0.795，1.000），P＜0.001，敏感度為89.50%，特異度為98.80%，見圖4。

圖4 超聲檢查結合血清AFP篩查胎兒神經管畸形的ROC曲線圖

3 討論

隨著產前診斷及針對性處理手段的進步，圍生期處理理念進一步更新，包括主動預防、加強孕期產檢及咨詢、分娩方式及時機的選擇、針對性處理計劃等，極大地提高了神經管畸形患兒的生存率及生存質量。但神經管畸形的確切病因未完全明確，且大部分神經管畸形胎兒沒有家族史和明顯的高危因素[9]。因而，胎兒神經管畸形的無創篩查仍是產科醫師關注的重點。

本研究中，超聲診斷胎兒神經管畸形具有明顯的影像學特征，篩查胎兒神經管畸形的準確度、敏感度、特異度分別為90.64%、89.47%、90.64%。可見，超聲篩查胎兒神經管畸形的準確度較高。超聲在醫學上的運用較廣泛，通過超聲波可有效顯示中樞系統、發育和遺傳等方面的缺陷，在胎兒神經管畸形中，具有明顯的影像學表現，如無腦兒的顱骨光環結構消失，胎頭顱底骨缺如；露腦畸形顱骨強回聲環消失，腦組織浸泡于羊水中，且腦的表面不規則，腦內結構紊亂等[10]。王華銘等[11]研究發現，行超聲系統檢查，可篩查出部分胎兒神經系統異常。Linh 等[12]研究發現，胎兒行顱內透明層的超聲檢查，可篩查出神經管畸形情況，同時可檢測出腦室增大相關的疾病，與磁共振診斷的一致性較高。但是超聲評估胎兒中樞神經系統異常時仍受到較多因素的干擾，如肥胖、羊水過多、胎兒體位等，進而造成漏診及誤診[13]。

此外，本研究將血清AFP 作為篩查胎兒神經管畸形的血清標志物，結果發現，在胎兒神經管畸形中母體血清AFP 呈高表達。AFP 最初由卵黃囊產生隨后由胎兒肝臟產生，可少量存在于母體血清之中，當胎兒神經管不全時，胎兒分泌的AFP 進入羊水與母體血清中，促使母體血清AFP 濃度增高[14-15]。因而，在胎兒神經管畸形篩查中，運用AFP 指標可有效提示胎兒神經管畸形情況。但是，影響孕婦AFP水平的因素較多，包括孕周、年齡等，為了減少影響因素對篩查結果的影響，臨床常將其轉化為MoM值，且臨床相關研究已正式，AFP≥2.5 MoM 值可獲得較高胎兒神經管畸形檢出率[16-17]。但張理玲等[18]研究表明，血清AFP≥2.39 MoM 檢查的神經管畸形陽性率較高，可能是由于個體差異性造成的。本研究未將血清AFP 轉化為具體的界值，因而本研究可能存在一定的偏倚。

此外，本研究將母體血清AFP、超聲結合運用，發現母體血清AFP 水平與超聲檢查陽性呈正相關，提示了血清AFP 與超聲檢查可互為補充，可從胎兒形態與母體血清標志物兩個方面給予診斷，對提高篩查胎兒神經管畸形的準確率具有積極的意義。本研究通過繪制ROC 曲線發現，將母體血清AFP、超聲結合運用篩查胎兒神經管畸形篩查的敏感度高于單獨檢測。由此可見，聯合方案在篩查胎兒神經管畸形中具有臨床應用價值，但需注重進一步檢查與隨訪。

目前，胎兒結構畸形的篩查主要在孕中期和孕晚期進行，但胎兒神經管畸形確診后其臨床結局大多為引產，引產會對孕婦造成一定的生理損傷及倫理問題，而引產所導致的生理損傷與倫理問題又與引產的孕周成正相關[19]。因此，孕早期評估胎兒結構畸形是目前臨床關注的重點。且有研究發現，運用超聲影像標準斷面可以有效診斷出早孕期胎兒結構畸形[20]。但本研究于孕中期進行篩查，未來可通過比較不同孕期的超聲篩查胎兒結構畸形情況，進一步證實孕早期超聲篩查的應用價值。而AFP 水平在孕早期雖然出現明顯的上升，但該階段AFP 水平受到的影響因素較多，如孕母的種族、體重、是否吸煙等，因此，臨床一般在妊娠早期不推薦AFP 作為胎兒神經管畸形的篩查指標[21]。但提示了，在胎兒神經管畸形篩查中，孕早期可行超聲篩查，同時在孕中期可行血清AFP 水平檢查進行進一步篩查，但目前相關的研究較少，可進行深入探討。

綜上所述，孕中期母體血清AFP 結合超聲在篩查孕中期胎兒神經管畸形篩查中具有一定的價值。