益腎祛瘀化濕湯聯合嗎替麥考酚酯、潑尼松治療狼瘡性腎炎患者的療效分析

尤仙 張艷 王璐瑤 譚世超

（1. 西平縣人民醫院腎內科，河南 駐馬店 463900；2. 鄭州大學第一附屬醫院腎內科，河南 鄭州 450000）

狼瘡性腎炎（Lupus nephritis，LN）屬臨床常見病癥，臨床表現復雜多樣，主要表現為腎功能障礙、血尿、蛋白尿、管型尿等，若病情未獲得及時有效控制，隨病情擴展，可引發終末期腎病[1,2]。目前，臨床多通過免疫抑制劑和激素進行治療。潑尼松作為一種常用的腎上腺皮質激素，具有抗感染和抗病毒的功效[3]。免疫抑制劑嗎替麥考酚酯可抑制鳥嘌呤核苷酸的生成，有效抑制機體免疫細胞和腎血管平滑肌細胞的增殖，阻礙抗體分泌，進而抑制淋巴細胞表面黏附因子生成，減輕炎性反應，有效改善患者的臨床癥狀[4]。二者聯合使用雖能短期內改善病情，控制病情進展，但長期用藥具有耐受性，不良反應較多，臨床整體療效欠佳[5,6]。

近年來，中醫藥在LN 的治療中受到人們廣泛關注。益腎祛瘀化濕湯中的多種中藥成分，具有改善腎功能、抗炎、提升機體免疫力的功效[7,8]。基于此，本研究旨在探究益腎祛瘀化濕湯聯合嗎替麥考酚酯、潑尼松治療LN 患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，且簽署知情同意書。選取2020 年2 月至2022年8 月我院收治的84 例LN 患者作為研究對象，根據藥物治療方案不同分為西藥組和中西藥聯合組，各42 例。西藥組男25 例，女17 例；年齡36～63 歲，平均49.18±6.86 歲；病程5 m～4 y，平均2.18±0.33年。中西藥聯合組男23 例，女19 例；年齡29～51歲，平均40.18±3.79 歲；病程6 m～4 y，平均2.24±0.31 y。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：符合LN 相關診斷標準[9]；24 h 尿蛋白定量（24 hour urine protein quantification，24 h UP）≥0.1 g·d-1。排除標準：凝血功能障礙者；嚴重惡性腫瘤者；既往具有血液透析、免疫吸附、血漿置換等治療史者；依從性差者；嚴重的器質和功能性病變者；合并活動性肝炎、呼吸系統感染等活動性感染者；自身免疫性相關疾病者；認知功能障礙者；過敏者；失訪或不接受隨訪者。

1.2 方法

西藥組采用嗎替麥考酚酯和潑尼松治療。患者口服醋酸潑尼松片（規格：5 mg·片-1，貴州省科暉制藥有限公司，國藥準字號：H52020290），起始劑量40～60 mg·次-1，Qd，4 w 后調整劑量為1 mg·kg-1，Qd；口服嗎替麥考酚酯分散片（規格：0.25 g·片-1，生湖北濟安堂藥業股份有限公司，國藥準字號：H20080815）0.5 g·次-1，Bid。

中西藥聯合組在西藥組基礎上增加早、晚2 次加熱服用益腎祛瘀化濕湯。組方：30 g 山藥、澤瀉 15 g、10 g 黨參、10 g 黃芪、10 g 茯苓、10 g 杜仲、10 g 鹿銜草、10 g 川芎、10 g 紅花、丹參 10 g、10 g 疳積草、9 g 陳皮、3 g 楓香脂，根據患者臨床癥狀增減藥物。

中藥湯劑由本院中藥制劑室煎制，每劑中藥煎至300 mL，分裝成2 袋，150 mL·袋-1，置于4 ℃冰箱保存。

兩組持續治療6 m。

1.3 觀察指標

1.3.1 總有效率

治療6 m 后，評估療效。顯效：24 h UP＜0.4 g·d-1，血肌酐水平復常，白蛋白≥35 g·L-1，臨床癥狀消失；好轉：24 h UP 水平下降（較治療前）＞50%，血肌酐水平復常，白蛋白水平＜35g·L-1；無效：療效未達到以上顯效和好轉的標準；顯效和好轉之和為總有效率。

1.3.2 疾病活動度

治療前、治療6 m 后，系統性紅斑狼瘡疾病活動指數（Systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）分為基本無活動（0～4 分）、輕度活動（5～9 分）、中度活動（10～14 分）、重度活動（≥15分），分值越高，疾病活動度越高。

1.3.3 腎功能指標

治療前、治療6 m 后，抽取患者靜脈血3 mL，3000 rpm 離心10 min，分離上層上清夜備用；收集患者24 h 尿量。全自動生化分析儀（邁瑞BS-280）檢測患者的24 h UP、血清血肌酐和白蛋白水平。

1.3.4 炎性因子

治療前、治療6 m 后，取患者靜脈血（晨起空腹）4 mL，3000 rpm 離心10 min，分離上層血清備用，酶聯免疫吸附法測定患者的血清白細胞介素（Interleukin，IL）-23、IL-17 水平。

1.3.5 外周血樹突狀細胞（Dendritic cells，DCs）功能

治療前、治療6 m 后，取晨起空腹靜脈血10 mL，肝素（100 U·mL-1）抗凝，分離外周血單個細胞核，1000 rpm 離心20 min 后棄去上清，PBS 洗滌5 min（2 次），以培養基懸浮后，置入培養瓶培養3 h（5%CO2、37℃條件下進行培養），吸棄懸浮細胞，洗滌3次，獲取粘附細胞；取9 mL RPMI 1640 培養基與1 mL 胎牛血清置入培養瓶，再加入100 U·mL-1鏈霉素及100 U·mL-1青霉素進行培養（5% CO2、37 ℃條件下進行），隔日換液1 次，培養7 d 后，收集細胞，以間接免疫熒光流式細胞技術測定分化抗原（Cluster of differentiation，CD）80、CD86、CD1a 表達。

1.3.6 不良反應

記錄患者治療期間不良反應的發生情況，包括：惡心嘔吐、肺部感染、肝功能損害、白細胞下降。并計算不良反應發生率。

1.4 統計學分析

數據采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 總有效率

治療6 m 后，中西藥聯合組顯效21 例，好轉18例，無效3 例，中西藥聯合組為92.86%（39/42）；西藥組顯效17 例，好轉15 例，無效10 例，總有效率為76.19%（32/42）；中西藥聯合組治療總有效率明顯高于西藥組（χ2=4.459，P＜0.05）。

2.2 疾病活動度

治療6m 后，兩組SLEDAI 評分均明顯降低，且中西藥聯合組明顯低于西藥組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前、治療6 m 后SLEDAI 評分對比（，n=42）

表1 兩組治療前、治療6 m 后SLEDAI 評分對比（，n=42）

注：與治療前對比，aP＜0.05；與西藥組比較，bP＜0.05。

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2.3 腎功能指標

治療6 m 后，兩組24 h UP、血肌酐水平明顯降低，且中西藥聯合組明顯低于西藥組（P＜0.05）；兩組白蛋白水平明顯升高，且中西藥聯合組白蛋白水平明顯高于西藥組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前、治療6 個月后腎功能指標對比（，n=42）

表2 兩組治療前、治療6 個月后腎功能指標對比（，n=42）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與西藥組比較，bP＜0.05。

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2.4 血清炎性因子

治療6 m 后，兩組血清IL-23、IL-17 水平明顯降低，且中西藥聯合組明顯低于西藥組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前、治療6m 后血清IL-23、IL-17 水平對比（，n=42）

表3 兩組治療前、治療6m 后血清IL-23、IL-17 水平對比（，n=42）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與西藥組比較，bP＜0.05。

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2.5 DCs 功能

治療6 m 后，兩組CD80、CD86、CD1a 水平明顯高于治療前，且中西藥聯合組明顯高于西藥組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前、治療6m 后DCs 功能對比（，n=42）

表4 兩組治療前、治療6m 后DCs 功能對比（，n=42）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與西藥組比較，bP＜0.05。

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2.6 不良反應發生率

治療期間，中西藥聯合組發生肝功能損害1 例，肺部感染1 例，惡心嘔吐3 例，白細胞下降1 例，不良反應總發生率為14.29%（6/42）；西藥組發生肝功能損害2 例，肺部感染1 例，惡心嘔吐4 例，白細胞下降2 例，不良反應總發生率為21.43%（9/42）。

兩組不良反應發生率無明顯差異（χ2=0.730，P＞0.05）。

3 討論

本研究采用益腎祛瘀化濕湯聯合嗎替麥考酚酯、潑尼松治療LN 患者，結果顯示，治療后，中西藥聯合組總有效率高于西藥組，SLEDAI 評分低于西藥組，24 h UP、血肌酐水平低于西藥組，白蛋白水平高于西藥組。表明，益腎祛瘀化濕湯聯合嗎替麥考酚酯、潑尼松治療LN 患者可提升療效，提高腎功能，改善臨床癥狀。本研究的益腎祛瘀化濕湯的主要成分有黨參、杜仲、黃芪、川芎、澤瀉、鹿銜草、丹參、紅花、楓香脂、陳皮、疳積草、茯苓、山藥等，具有改善腎功能、抗炎、提升機體免疫力的功效，現代藥理學相關研究證實，茯苓的有效成分有三萜類，具有提升機體的抵抗力和免疫力的功效；澤瀉中的化學成分苯丙素、氮化合物、倍半萜、糖類等，可有效改善脂質的過氧化和腎臟抗氧化酶的活性，具有保護腎臟、抗炎、調節體內血糖的作用[8]。

嗎替麥考酚酯可有效減少機體的免疫復合物生成，抑制免疫系統激活，可有效避免腎小球發生硬化；同時，其可減少患者腎臟中免疫復合物的沉積，改善腎臟受損的程度和疾病的活動度[10]。潑尼松具有較好的抗炎作用，可抑制炎性細胞的聚集、吞噬，阻礙機體免疫球蛋白與細胞表面的受體結合，減少機體內的免疫球蛋白和補體，達到治療LN 的目的[11]。益腎祛瘀化濕湯與西藥嗎替麥考酚酯和潑尼松聯用，起協同增效的作用，可進一步提升療效，提高腎功能，改善臨床癥狀。

本研究結果中，中西藥聯合組治療后血清IL-23、IL-17 水平低于西藥組，CD80、CD86、CD1a 水平高于西藥組，可見，益腎祛瘀化濕湯聯合嗎替麥考酚酯、潑尼松治療LN 患者可調節IL-23/IL-17 炎癥軸，提高DCs 功能。筆者認為，這可能與益腎化濕顆粒中澤瀉、茯苓、陳皮、黃芪等具有顯著抗炎、提高免疫功能等作用有關。現代藥理學證實，茯苓中的主要成分三萜類可有效提高機體免疫力，增強機體的抵抗能力。澤瀉中的倍半萜、氮化合物、糖類、苯丙素等成分，可有效改善機體的脂質過氧化，提高腎臟抗氧化酶活性，減輕炎癥，保護腎功能。益腎祛瘀化濕湯具有抑制血小板的聚集、抗血栓的作用，可減輕腎損傷，改善機體的微循環[12]。與嗎替麥考酚酯、潑尼松治療LN患者，可進一步減輕患者的炎性狀態，改善腎功能和DCs 功能。本研究結果還顯示，治療期間，兩組不良反應比較，無顯著性差異。說明益腎祛瘀化濕湯用于治療LN 具有較高的用藥安全性，可能是因為，該方劑已經經過臨床驗證，藥物成分和藥物劑量合理，不良反應較少，用藥安全性較高。

綜上，益腎祛瘀化濕湯聯合嗎替麥考酚酯、潑尼松治療LN 患者的效果顯著，可有效提高腎功能及DCs 功能，改善臨床癥狀，調節IL-23/IL-17 炎癥軸，且具有較高的用藥安全性。但本研究不足之處是樣本均來源于本院，樣本來源單一，且樣本量較小，也未進行遠期隨訪。希望在今后有機會進行多中心、大樣本的長期隨訪研究，增加研究結果的可靠性。