125例老年2型糖尿病患者慢性血管并發癥的危險因素分析*

張子月，王璋，鐘大鵬

(1.中國人民解放軍西部戰區總醫院 干部病房，四川 成都 610081；2.中國人民解放軍西部戰區總醫院 內分泌科，四川 成都 610081)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，主要表現為糖代謝的異常[1-2]。我國的DM患者以2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)為主，DM慢性血管并發癥是指長期高血糖引起血管病變的有關疾病，包括微血管病變和大血管病變，微血管病變以糖尿病腎病最為常見，大血管病變主要是指心腦血管或外周動脈病變，如冠心病、腦中風、糖尿病足等[3-4]。老年T2DM患者由于長期血糖控制不佳，代謝水平和血管功能水平下降，合并慢性血管并發癥的風險也明顯升高，這是導致老年T2DM患者致殘率和致死率均較高的主要原因[5]。因此，明確慢性血管并發癥發生的危險因素予以及時治療，對于改善老年T2DM患者生存質量有重要意義。既往研究報道血糖波動水平與糖尿病微血管病變存在關聯[6]。為進一步明確老年T2DM患者慢性血管并發癥的危險因素，為臨床治療提供依據和方向，本研究從血糖水平和波動情況，同時聯合生化指標等進行分析，探討這些指標老年T2DM患者慢性血管并發癥之間的關聯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2022年4月收治的60歲以上老年T2DM患者125例作為觀察對象，診斷標準符合《中國2型糖尿病防治指南》[7]中關于2型糖尿病的診斷。依據國際糖尿病協會關于T2DM合并血管病變中相關標準和臨床癥狀、體格檢查、影像學檢查及實驗室輔助檢查等檢查結果[8]，將125例老年T2DM患者按照是否合并慢性血管并發癥分為合并組(合并慢性血管并發癥組，n=57)和未合并組(未合并慢性血管并發癥，n=68)。慢性血管并發癥診斷標準：(1)冠脈病變，經冠脈造影檢查確診為關心病，包括心絞痛及心肌梗死；(2)腦血管病變，經CT、核磁共振檢查確診，包括腔隙性腦梗死、腦梗死、腦血栓、腦出血等；(3)下肢血管病變，經影像學檢查、肢體血流圖等檢查確診，包括間歇性跛行、休息痛、干性壞疽、濕性壞疽；(4)高血壓，指收縮壓≥140 mmHg 和(或)舒張壓≥90 mmHg；(5)糖尿病腎臟病變，經尿常規等生化檢查及超聲等影像學檢查確診，包括早期腎病、腎病、腎功能不全、尿毒癥等；(6)糖尿病視網膜病變，經眼底鏡檢查、眼底血管造影檢查等確診，包括背景性視網膜病變、增殖性視網膜病變、糖尿病性黃斑病變[9]。納入標準：(1)符合上述診斷標準和依據;(2)所有患者病情穩定，均予以胰島素和降糖藥物規范治療；(3)具備正常溝通、理解能力;(4)入組患者知情同意自愿參與本次研究。排除標準：(1)原發性腎臟疾病、甲狀腺疾病、冠心病等;(2)近6個月內行胃腸手術或遭受創傷等;(3)近1月內出現DM酮癥酸中毒或其他急性并發癥;(4)使用激素、或利尿劑、維生素D等藥物。

1.2 方法

收集統計兩組老年T2DM患者臨床資料，包括性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史、飲酒史、疾病史等一般資料及實驗室檢查指標。采用多因素logistic回歸分析影響2型糖尿病慢性血管并發癥發生的危險因素，血糖值波動與慢性血管并發癥的相關性。

1.3 觀察指標

1.3.1記錄一般資料 詢問并記錄兩組老年T2DM患者基本信息，包括性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史、飲酒史等；入院時測量患者身高和體質量，計算體質量指數(body mass index,BMI)，測量患者血壓。

1.3.2血糖相關指標測定 入院后對患者進行動態血糖監測(continuous glucose monitoring，CGM)，采用美國美敦力公司生產的CGM儀連續3 d實施動態血糖監測，3 d后取出探頭，將血糖數據提取后下載到計算機并使用分析軟件分析結果，觀察CGM評估參數中血糖標準差(standard deviation of blood glucose，SD-BG)、平均血糖波動幅度(mean fluctuation of blood sugar，MAGE)變化。采集患者空腹靜脈血5 mL，測定空腹血糖水平(fasting blood glucose，FBG)，高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,type A1C，HbAlc)水平，試劑盒購自無錫博慧斯生物醫藥科技有限公司。

1.3.3生化指標測定 采集患者晨起靜息狀態下空腹肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離10 min，使用全自動化學發光免疫分析儀[希森美康醫用電子(上海)有限公司，HISCL-5000]測定患者尿酸(serum uric acid,SUA)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、血肌酐(serum creatinine,Scr)及尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

兩組老年T2DM患者在性別、煙酒史和血壓方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)；合并組患者年齡大于未合并組、T2DM病程長于未合并組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組老年T2DM患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the general data of elderly T2DM patients between the two groups

2.2 血糖指標

兩組老年T2DM患者FBG比較，差異無統計學意義(P>0.05)；合并慢性血管并發癥合并組MAGE、SD-BG和HbAlc高于未合并組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組老年T2DM患者血糖相關指標比較Tab.2 Blood glucose-related indicators of elderly T2DM patients between the two

2.3 生化指標

兩組老年T2DM患者TC、HDL-C、LDL-C比較，差異無統計學意義(P>0.05)；合并慢性血管并發癥組SUA、TG、Scr、BUN均高于未合并組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組老年T2DM患者生化指標比較Tab.3 Biochemical parameters of elderly T2DM patients between the two

2.4 老年T2DM合并慢性血管并發癥的危險因素

多因素logistic回歸分析示，病程長、MAGE、SD-BG、TG、Scr和BUN水平升高是老年T2DM患者合并慢性血管并發癥的危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 老年T2DM合并慢性血管并發癥的多因素logistic回歸分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of elderly T2DM with chronic vascular complications

2.5 MAGE、SD-BG與T2DM是否合并血管并發癥的ROC分析

ROC曲線分析結果示，MAGE和SD-BG聯合預測老年T2DM是否合并慢性血管并發癥的效能較高，其曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.853，約登指數為0.634，敏感度、特異性分別為73.68%、89.71%。見表5。

表5 MAGE和SD-BG聯合預測老年T2DM患者合并慢性血管并發癥的ROC分析Tab.5 ROC analysis of combined MAGE and SD-BG for predicting complicated chronic vascular complications in elderly patients with T2DM

3 討論

T2DM可引起嚴重代謝紊亂、感染性并發癥等，其中慢性并發癥以血管病變為主，包括心腦血管病變、糖尿病足等，嚴重影響患者的生存質量[10-11]。隨著近年研究的深入發現，血糖波動與糖尿病及其血管并發癥的發生密切相關[12]。CGM可以通過實時動態的血糖監測，提供患者連續、全面的血糖信息，幫助了解其血糖波動趨勢，有助于明確患者的食物種類、藥物治療情況和運動以及精神因素等與血糖波動的關聯，從而指導T2DM患者血糖控制[13]。明確血糖波動情況對于T2DM患者慢性血管并發癥的預防有著較為重要的作用。

Livingstone等[14]的研究中報道，血糖波動是引發糖尿病慢性并發癥的獨立危險因素，血糖波動主要通過氧化應激和損傷血管內皮等一系列病理生理過程有道糖尿病神經病變。Eto等[15]的研究結果表明，T2DM患者血糖波動與顱內動脈狹窄密切相關，血糖波動情況可以作為預防顱內動脈狹窄和缺血性腦卒中的靶點。本研究數據結果顯示，合并組患者年齡大于未合并組、且T2DM病程長于未合并組；合并組MAGE、SD-BG、HbAlc、SUA、TG、Scr、BUN均高于未合并組，說明長期血糖控制不佳導致血糖波動，能夠通過影響血管內皮功能引發慢性血管病變。分析原因為年齡增長的老年T2DM患者可能因依存性下降導致血糖控制欠佳，而長時間的高血糖狀態會導致MAGE、SD-BG、HbAlc增加，導致糖脂代謝紊亂，引發TG水平的升高甚至出現胰島素抵抗；而高胰島素血癥可促刺激腎的近曲小管上皮細胞，促進尿酸鹽和鈉離子交換，導致腎小管鈉離子重吸收增加，引起入球小動脈擴張和腎小球毛細血管壓力增高，損傷腎小球功能，在此過程中SUA、Scr、BUN水平明顯升高。隨著血糖波動，脂質紊亂加劇導致微血管病變進一步加重，最終發展成為慢性糖尿病腎病等慢性血管并發癥。Chen等[16]的研究認為T2DM患者血糖波動與心率變異性具有較強的相關性，這反映了血糖波動可能與大血管病變之間存在關聯；MAGE是老年T2DM患者慢性并發癥的危險因素，血糖變異性大促進了炎癥因子的表達，加劇微血管病變的進展[17]。本研究logistic所因素分析結果示，病程長，MAGE、SD-BG、TG、Scr和BUN水平升高是老年T2DM患者合并慢性血管并發癥的危險因素。分析其主要的機制為T2DM患者長期高血糖狀態下，導致糖和脂質代謝紊亂，高胰島素可刺激炎性因子的分泌和釋放，加劇血管內皮氧化應激反應和細胞的損傷，而高血糖環境又為致病菌提供了良好的生存條件，也會加劇機體的炎性反應，導致慢性血管并發癥的發生[18-19]。本研究中FBG和HbAlc并不是引發慢性血管并發癥的主要危險因素，且ROC分析結果示，MAGE和SD-BG的截點值分別為4.26 mmol/L和1.84 mmol/L時，其聯合預測老年T2DM患者是否合并血管并發癥的效能最高，進一步反映了MAGE和SD-BG對于預測慢性血管并發癥的效能較高，可以為臨床防治提供依據。分析原因為相較于FBG和HbAlc，MAGE和SD-BG更能夠準確地反映日間血糖波動幅度，SD-BG反映日間血糖水平的標準差，對于血糖穩定性的評估更為直觀，而FBG和HbAlc在正常生理狀態下主要依賴于神經內分泌系統的緊密調節[20]，FBG僅反映空腹血糖水平，而HbA1c是反映患者近一階段的血糖值情況，但波動幅度并不明顯，因此并不能完全反映血糖實際的波動情況。這也提示針對T2DM患者需要綜合全面的考慮血糖值和血糖波動情況兩方面信息，才能夠準確掌握患者血糖狀態，為慢性血管并發癥的預防提供準確科學的干預。

綜上所述，老年T2DM患者血糖波動幅度大、血糖控制不佳且病程長可導致糖脂代謝紊亂和氧化應激反應加劇，增加慢性血管并發癥的風險，對于T2DM患者需要綜合血糖值和血糖波動情況進行干預，減少血糖波動幅度可預防慢性血管并發癥。