推廣和完善中國長期照護服務體系的探與思

○何瑜璇

北京市東城區醫療保障局 北京 100010

一、研究背景

（一）建立長期照護服務體系的意義

我國人口老齡化發展迅速，形勢日趨嚴峻。截至2021年底，我國60歲以上老年人口占比18.9%，65歲及以上老年人口占比14.2%。預計到2035年左右，60歲及以上老年人口占比將超30%。隨著年齡增長，老年人因衰老、疾病導致失能的風險也將不斷增加。目前，我國老年慢性病患者超1.9億，失能和部分失能老人約4000萬，給家庭帶來極大的照護負擔。2016年7月，人力資源社會保障部辦公廳印發《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發〔2016〕80號），選擇15個城市第一批開展長期護理保險試點工作。2020年9月，國家醫保局和財政部印發《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號），新增了14個試點城市。通過在一些城市先行先試，找出一套符合我國國情的長期照護服務的完整體系，以便從容應對未來逐步加重的老齡化社會。

（二）長期照護服務體系的有關概念

1.長期護理。世界衛生組織（WHO）認為長期護理是由非正式護理人員（家庭、朋友或鄰居）和專業人員（醫療保健和社會服務）開展的護理活動系統，以確保那些沒有充分自我護理能力的人繼續享有更高質量的生活。美國國家老齡化研究所（NIA）指出長期護理包括各種各樣的服務，旨在短期或長期滿足一個人的健康或護理需求，幫助人們在無法自行進行日常活動時盡可能獨立和安全地生活。美國健康保險協會（HIAA）對長期護理的定義更為寬泛，指出長期護理是向患有慢性疾病、認知障礙（如阿爾茨海默病）或殘疾狀態（即機能障礙）的人長期提供的護理，包括醫療服務、社會服務、家庭服務、遞送服務或其他支持服務。

2.長期護理保險。長期護理保險是一種保險制度，20世紀60年代首先在荷蘭出現，隨后其他國家也相繼推出。王迪（2014）認為長期護理保險是支付日常生活能力障礙而引發的護理需求的長期合約，目的是為投保人在進行長期護理時發生的護理費用支出提供經濟援助的保障項目，是投保人為應對無法預估的日常事故風險而作出的理性選擇。楊玉秀（2018）認為長期護理保險的類型與國家社會保障福利類型高度一致。郭玉琳等（2022）將國際長期護理保險模式主要分成三類：以英國為代表，政府承擔主要責任的長期護理津貼模式；以德國和日本為代表，社會和政府分擔責任的社會保險模式；以美國為代表，政府承擔“兜底”責任的商業保險模式。Maria et al.（2022）認為還有一些國家采用的是混合保險模式，比如希臘采用的是由社會保險（79%）、稅收（18%）和非盈利機構組織（4%）多方共擔的保險模式。

我國長期護理保險制度根據我國的國情和經濟發展水平，定位在社會保險制度模式，《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》將長期護理保險制度定義為：以互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關的醫療護理提供服務或資金保障的社會保險制度。

3.長期照護服務體系。我國“長期照護服務體系”這個名詞首次出現在國務院辦公廳發布的《關于推進養老服務發展的意見》（國辦發〔2019〕5號）（以下簡稱5號文件）。該文件在闡釋“建立健全長期照護服務體系”時界定了一些基本要件，包括應研究建立長期照護服務項目、標準、質量評價等行業規范，完善居家、社區、機構互相銜接的和專業化長期照護服務體系；完善全國統一的老年人能力評估標準，通過政府購買服務等方式，綜合考慮失能、失智、殘疾等狀況，統一開展老年人能力綜合評估；建立經濟困難的高齡、失能老年人補貼制度，加強與殘疾人兩項補貼政策銜接；推動形成符合我國國情的長期護理保險制度框架；鼓勵發展商業性長期護理保險產品。鄭秉文（2019）認為長期護理保險制度應包含在“長期照護服務體系”之內。廖再波等（2021）認為長期照護服務體系是為失能失智、衰弱等有需求的老年人提供日常生活照料、基本醫療、心理疏導和經濟援助，按照服務標準和規范進行監管的綜合服務體系。筆者根據5號文件相關表述，認為長期照護服務體系是以長期護理保險為核心，構建保障失能、失智人群有權利按照一定標準和規定，通過社會資源和服務獲取生活照料、醫療護理、心理疏導和經濟支援，來改善失能、失智狀態下的生活能力和質量的一種綜合服務體系。

（三）長期照護服務體系發展需要關注的問題

自20世紀60年代以來，長期照護服務體系在越來越多的國家建立并發展，產生了許多積極的影響。許多研究證實，長期照護服務體系有助于減輕失能老人家庭的經濟負擔。Hao et al.（2014）認為德國的長期照護服務體系不僅減輕了個人家庭護理的經濟負擔，還減輕了國家在長期護理支出上的財政負擔。有研究使用勞動力供應結構模型來量化非正式護理的間接財政影響，并表明通過長期照護服務體系增加護理補貼對政府財政預算產生了相當積極的影響。Sugiyama et al.（2018）認為日本的長期照護服務體系減輕了失能老年人家庭護理人員的護理負擔。Yu et al.（2019）發現長期照護服務體系能有效調整醫療資源的配置和利用，從根本上提高整體社會福利水平。

然而，由于出生率下降和預期壽命延長，許多國家老齡化程度愈發嚴重，面對人口結構的改變和迅速老齡化的現狀，世界各國對長期照護的需求也越來越高，許多國家由于長期護理人員的短缺和財政拮據，導致護理服務的供應無法滿足失能人群的需求，同時還要考慮成本和經濟效益。因此，如何發展和完善制度體系，探索建立一套公平、高效且可持續的長期照護服務體系成為了各國改革關注的重點。

2021年3月，《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》發布，將“穩步建立長期護理保險制度”作為健全全民醫保制度的一項內容，成為“十四五”時期乃至今后很長一段時間需要不斷探索和完善的一項重要醫療保障工作。面對任務和挑戰，如何不斷擴大推廣其他地區建立長期照護服務體系、完善試點城市現行的長期照護服務體系是在我國穩步建立長期護理保險制度需要關注的兩個重點問題，也是本文想要探索的方向，這為進一步完善我國長期照護服務體系的發展和相關制度安排提供了思路。

二、研究方法

本文通過查閱和整理截至2022年8月31日發布的來自我國29個試點城市人民政府網站、醫療保障局官網、官方微信公眾號及北大法寶數據庫，獲得各試點城市關于長期照護服務體系的政策文件，包括各試點城市出臺的具有指導意義的《實施意見》《實施辦法》或《試點管理辦法》，以及配套建立的“1+N”政策體系，涵蓋實施細則（辦法或規程）、護理機構管理、失能（需求）評定規范、照護人員管理、基金管理、服務項目規范、信息系統管理及經辦管理八個方面。同時，通過CNKI、PubMed文獻庫查閱近年來中外關于長期照護服務體系發展的相關文獻，歸納整理出我國試點城市長期照護服務體系構建的現狀及國外長期照護服務體系的發展和改革經驗，探討我國長期照護服務體系的改革方向。

關于長期照護服務體系該如何擴大推廣，本文從法治化建設和制度設計兩個方面考察政策體系；在長期照護服務體系如何完善方面，本文以穩健可持續、公平和高效為原則，從籌資運行、待遇給付和服務能力三方面入手，這兩個問題既相互區別又相互關聯。

在比較各試點城市待遇給付水平時，為了更好地分析，本文將29個試點城市分成了三組，首先，按照長期護理保險參保人群劃分出第一組，稱為職工醫保組；其次，根據職工醫保和居民醫保的長期護理保險待遇差異進行區分，職工醫保的待遇標準和居民醫保的待遇標準不一致的是第二組，稱為職工居民不同待遇組；最后，第三組是職工醫保和居民醫保長期護理保險待遇一致的，稱為職工居民相同待遇組。三組分別按照服務方式進行分類，包括機構護理、居家上門護理和家護。機構護理是指全天入住設有護理服務區的醫療機構、養老服務機構、社區護理服務機構等專業的護理機構享受的護理服務；居家上門護理是指由長期護理保險機構的專業護理人員每周按計劃約定的有限時間上門護理服務；家護是指由參保人員的近親屬或聘任機構護理人員24小時為參保人員提供居家自主護理服務。由于各地保障范圍均包含了重度失能人員，為便于比較，將重度失能人員在不同服務方式下能夠獲得的一個月最大基金支付額進行了統計分析。上海市由于政策只給出了支付比例而沒有定額標準或者支付限額，無法計算，因此三組中只討論了28個試點城市。

在國外經驗借鑒方面，由于德國、日本和韓國的長期護理保險制度均為社會保險制度模式，且這三個國家人口老齡化程度都比較重，其長期護理保險制度建立發展又都比我國時間更長，更富有經驗，因此選取這三個國家，更具有借鑒意義。

三、我國長期照護服務體系發展面臨的主要問題

長期照護服務體系自試點以來，成為了許多專家學者研究的熱點，一些研究試圖探索長期照護服務如何影響人們生活。Linhong Chen et al.（2022）在基于CHARLS（2015）數據的研究中，統計了涵蓋我國28個省150個區的10000多個家庭和17500個個人的情況，發現在我國試點長期照護服務體系之前（2015年的最新數據），約68.592%的失能老年人認為所獲得的幫助未能完全滿足其需求，大約80.733%的失能老年人的主要照顧者為其家庭成員。Yanzhe Zhang et al.（2019）認為長期照護服務的開展可以有效減輕社會住院治療負擔，尤其是失能老年人住院占床現象；減輕醫療保險基金的壓力；有利于發展老年服務行業，促進中國的經濟增長和就業。Feng Jin et al.（2020）的研究發現我國長期照護服務的引入減少的三級醫院住院時間、住院費用和醫療保險費用，分別為41%、17.7%和11.4%，提高了基本醫療保險的運行效率。Linhong Chen et al.（2020）的研究認為長期照護服務體系在釋放長期護理的有效需求、促進公共衛生服務體系進一步發展、建立長期護理保險制度、提高長期護理服務效率等方面對整個社會保障水平都產生了積極影響。

長期照護服務體系盡管對社會保障具有積極作用，但是也面臨著一些亟待完善的問題，通過對29個試點城市政策的整理，我國試點城市長期照護服務體系的主要問題表現在以下五個方面：

（一）長期照護服務體系頂層設計不完善

1.法治體系不健全。從國家層面看，現有的和長期護理保險制度有關的法律依據有三部。一是《老年人權益保障法》，從家庭、社會、國家不同層面保障老年人，尤其是失能老人的各項權益。二是《社會保險法》，將長期護理保險制度納入社會保險范疇需要依據的基本法律基礎。三是《醫療保障法（征求意見稿）》，明確了長期護理保險將實現全民覆蓋。但事實上，長期照護服務體系的法治化建設才剛剛起步。

第一，長期護理保險制度的合法地位尚未確立。國家試點城市雖然都將長期護理保險制度納入社會保險制度范疇，可以把《社會保險法》作為其法律基礎，有些人甚至稱之為“社保第六險”。然而根據現有《社會保險法》的敘述，其保障的只有傳統的“五險”，即基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險。一方面，長期護理保險制度并沒有得到法律意義上的合法地位，也不像“五險”在強制性繳納方面受到法律保護。另一方面，雖然《醫療保障法（征求意見稿）》已經公布，但是還沒有正式實施，在沒有相關立法支持的情況下，公眾尤其是年輕人或健康人員對失能照護的情況不了解，通常都認為失能情況發生概率較低，對長期護理保險作為社會保險強制繳費會產生抵觸心理，主動參保意愿低。以北京市石景山區為例，部分參保人通過電話、信訪、到訪及12345市民熱線，集中反映不想參加長護險、要求退費等問題，給長期護理保險制度的正常運行帶來了負面影響。

第二，法律層面上長期照護服務體系的保障范圍不完善。從國家層面看，《老年人權益保障法》保障老年人，尤其是失能老人的各項權益。從地區層面看，截至2022年8月，29個試點城市中，37.93%的城市已經出臺了地方《養老服務條例》，6.90%的城市尚未出臺《養老服務條例》，還有55.17%的城市《養老服務條例》尚在出臺過程中（見表1）。這些地方《養老服務條例》規定了根據老年人照護需求評估，可以從家庭、社會和國家獲得各項照護服務，以保障失能老人被照護的權利。不管是國家還是地方，都將長期照護服務體系保障范圍定位在老年人，尤其是失能老人。然而，長期照護服務的對象并非只有老年人，在人的全生命周期中都可能存在各種因素導致失能的情況，因而在非老年人群失能照護權利保障上，還存在法律空白。

表1 國家試點城市《養老服務條例》出臺情況

2.制度體系和管理體系不健全。第一，制度體系不完善。目前，全國還沒有出臺統一的、具有指導性的長期護理保險或長期照護服務體系的頂層設計文件。2021年7月，國家醫保局辦公室、民政部辦公廳聯合印發了《長期護理失能等級評估標準（試行）》，對失能評估標準、評估實施和評估結果判定作了統一的規定，明確了第二批國家試點的14個城市參照執行該評估標準，原有的15個試點城市參照完善地方標準，并在兩年內統一到該評估標準上來。隨著國家失能等級評估標準的發布和實施，將逐漸消除失能評估方面的地區差異，為后續開展異地失能評估和跨地區、跨部門評估結果互認奠定基礎。雖然國家出臺了統一的評估標準，但是對于如何實施評估、評估機構選擇、評估專家資質、評估過程監督，以及評估結果認定，試點城市的相關制度并不完善。

其他方面，如照護服務項目名稱、項目操作標準、護理人員執業標準、定點服務機構準入標準和服務質量評價標準等，目前還沒有國家層面的統一制度。2019年6月，國家醫療保障局印發《醫療保障標準化工作指導意見》，要求加強重點領域標準化工作，提出制定長期護理保險失能評估標準、服務項目標準等公共服務標準。但是各地區的標準化建設情況不一，內容各異，尤其是護理人員執業標準和服務質量評價標準在試點城市標準化建設上存在較大空白。

長期護理保險基金監管制度建設也不到位。長期護理保險作為建設多層次醫療保障體系的重要部分，目前可以借鑒的法律依據是2021年出臺并實施的《醫療保障基金使用監督管理條例》。但是在實際運行中，長護險基金監管制度建設仍然不到位。目前，已出臺地方基金監管相關制度的只有上海市、北京市石景山區和陜西漢中市三個城市，在29個試點城市中僅占10.34%。

第二，管理職責不清晰。29個國家試點城市在長期護理保險制度的主要文件中都明確要求了加強部門間協作，確定了職責和分工，且主管部門均為醫保部門。基金監管上，除了甘南州為審計部門負責外，其余28個城市均為財政部門或醫保部門負責，或者聯合負責；經辦管理方面，只有上海市由市醫保中心經辦，其余28個城市均不同程度委托給第三方商保承辦，對商業保險公司依賴程度較高（見表2）。

表2 國家試點城市各方面職責和管理部門情況

可能是因為對第三方商業保險公司承辦的過度依賴，所以試點城市表現出來在經辦管理方面政策的空白。從失能評估到和護理機構簽訂服務協議，再到待遇給付全都委托商業保險公司，而基金管理雖然大部分城市都將職責劃歸財政部門，醫保和審計部門也參與管理，但是由于委托第三方商保經辦，因此在基金支付結算方面過多依靠社會力量，給基金監管帶來了風險。雖然通過政府購買服務引入社會化管理是一種提高管理效能的方式，但是商業保險公司是市場化運作的，以盈利為目的，政府對商業保險公司經辦缺乏有效的監管制度和體系，也會導致公眾分不清長期護理保險是社會保險還是商業保險，從而影響長期護理保險的認可度。

此外，在涉及多部門協作管理時，也存在一些交叉地帶的職責界限不清晰。如上海市的《本市養老服務政策落實情況專項審計調查結果》顯示，民政部門和衛生部門存在醫養結合護理床位管理歸屬不清的問題，這是具有普遍性的問題。照護人員培訓管理方面，由于分布在人社和民政兩個部門，有接近一半的城市沒有明確相關的職責，所以表現出來在護理人員培訓管理方面政策的不足。而且，照護人員受聘于護理服務機構，接受民政部門的管轄和培訓，但是又必須由人社部門組織培訓和考核才能獲得上崗資格，在照護人員缺乏且文化程度普遍較低的現狀下，沒有建立合理規范的人員上崗、就業、培訓、聘任的流程和體系，勢必影響長期照護體系的發展。

（二）全國范圍政策呈現“碎片化”特征

各試點城市的長期護理保險地域性特點顯著。在名稱上，長春命名為“醫療照護保險制度”，南通命名為“基本照護保險制度”，其余27個試點城市均命名為“長期護理保險制度”。在待遇給付、籌資運行和政策標準上，地區和人員差異也較大。以待遇給付條件為例，65.52%的城市只有重度失能參保人享受待遇，其余城市都不同程度地在待遇給付上進行了擴面。如重慶、昆明和成都對待遇申請限制了繳費年限；廣州的待遇給付擴面到了60周歲因規定的病種住院治療后病情穩定，且經延續護理評估出院后有醫療護理需求的其他失能人員；南通和青島還將失智人員也納入待遇享受范疇，同時將保障服務延伸至預防和延緩失能、失智（見表3）。

表3 國家試點城市待遇給付條件

政策“碎片化”的差異和各地區經濟發展水平有關，我國現階段各地區經濟發展還不均衡，但是明確各地差異情況，有助于建立和完善長期護理保險制度的待遇清單，依據各地經濟發展狀況，制定一定范圍內公平統一的制度，為逐步縮小差異、提高統籌層次創造條件。

（三）籌資來源的公平性和可持續性不夠完善

1.籌資來源缺乏公平性。籌資中，無論是覆蓋范圍還是籌資方式都缺乏一定的公平性。根據人員覆蓋范圍，可以將29個試點城市分為三類：第一類為職工醫保和居民醫保全覆蓋的城市（長春、青島、成都、呼和浩特、開封、烏魯木齊、蘇州、南通、寧波、上饒、荊門、石景山）；第二類為覆蓋了職工醫保和部分年齡段居民醫保的城市（上海、廣州、石河子）；第三類為只覆蓋職工醫保的城市（承德、齊齊哈爾、安慶、重慶、天津、晉城、盤錦、福州、湘潭、南寧、黔西南州、昆明、漢中、甘南州）。籌資方式上，44.83%的城市只采用定額籌資；37.93%的城市只采用按比例籌資，繳費和收入掛鉤；17.24%的城市采用混合籌資（見表4）。采用混合籌資的城市將職工醫保和居民醫保兩類參保人員進行了區分，即職工按收入比例籌資、居民定額籌資。29個試點城市中，南通、寧波、上饒、荊門、石河子和石景山六個城市對職工和居民不區分，均統一定額籌資，其余城市居民籌資水平低于職工。王橋（2021）在對第一批國家試點城市長期照護服務體系的研究中發現，全國職工醫保參保人員占基本醫療保險參保人員（職工醫保和居民醫保之和）的比重只有24.31%，全國有3∕4人口通過居民醫保獲取基本醫療保障。一方面，居民醫保人員的基本醫療保險待遇本就低于職工醫保人員，而現有的將近半數的試點城市沒有將居民醫保人員納入參保范圍，即便納入了居民醫保人員，但是籌資上還有一些城市進行了區分，這種情況有違社會保險的公平性。另一方面，定額籌資的城市對參保人員不區分收入情況，統一按一定數額參保，失去了社會保障作為一種經濟手段調節社會收入再分配的意義。

表4 國家試點城市籌資方式情況

2.籌資過分依賴醫保基金，可持續性令人擔憂。根據籌資機制區分，全部依賴醫保基金籌資的占6.90%，上海和蘇州在籌資中不需要增加個人和單位負擔，全部依賴醫保基金；明確需要醫保基金部分籌資的占41.38%；其余13個城市都通過以個人、單位和財政三者共擔或個人和單位、個人和財政的方式籌資，但啟動階段不給單位增加負擔，單位籌資部分均從醫保基金劃轉（見表5）。由此可見，所有城市均不同程度依賴醫保基金籌資。基本醫療保險在“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則下，根據國家醫保局數據顯示，2021年度總收入比上年增長15.6%，而總支出比上年增長14.3%，如果全面開展長期護理保險制度，在籌資還需要依賴基本醫療保險基金、而支出增長率不變的情況下，勢必會影響基本醫療保險的運行。

表5 國家試點城市長期護理保險籌資對醫保基金依賴情況

值得一提的是，寧波在試點的第一階段只有一筆2000萬元的醫保基金劃轉作為啟動資金，至第二階段開始前資金已用去大半，為促進長期護理保險基金可持續發展，寧波出臺了《深化長期護理保險制度試點實施意見（征求意見稿）》，并于2022年12月30日起執行。新的政策通過個人、單位、醫保基金和財政四個渠道籌資。同時，許多城市都在嘗試多元化籌資渠道，以減少籌資中對醫保基金的過度依賴。如石河子是唯一在籌資中執行了納入福彩補助的城市；成都、上饒明確接受社會捐助；青島建立了護理保險調劑金制度，每年提取一定比例的護理保險金劃入調劑金，同時還明確將福彩公益補貼資金和社會捐贈資金全部納入調劑金管理。此外，廣州和成都對參保人員年齡段進行了劃分，體現出風險程度的差異和繳費費率差異的相關性。廣州將職工醫保分成了三個繳費費率不同的年齡段，35周歲以下不繳費、35周歲至45周歲為0.02%、45周歲至退休為0.08%；將18周歲以上的參保居民醫保分為在校生和非在校生，非在校生繳費費率高。成都將職工醫保分為了兩個不同費率的年齡段，40周歲以下0.1%、40周歲以上0.2%，年齡大的費率高；將居民醫保分為成人和學生（含大學生）、兒童，成人繳費費率高。

為提高基金使用效能，青島為保障長期護理保險服務向預防方向延伸，建立了預防失能、失智保障金，規定每年從當年護理保險資金中按不超過3%提取，確保將長期護理保險資金分類使用，從預防入手提高長期護理保險資金使用效率。

（四）待遇給付和群眾需求還存在一定差距

1.護理服務的支持力度和群眾需要不匹配。根據長期護理保險參保人群劃分的三個組別，將重度失能的待遇全部兌換成基金支付金額情況，得到圖1、圖2和圖3。統計的28個城市中，青島、烏魯木齊、石景山三種護理方式的待遇給付差異不大；黔西南州的家護略高于機構和居家上門，因此將這4個城市歸為待遇均衡類。成都待遇給付比較特殊，職工家護高于職工機構，但是居民機構又高于居民家護，因此也歸為待遇均衡類。承德、齊齊哈爾、安慶、重慶、晉城、湘潭、南寧、昆明、漢中、長春、開封、南通、上饒、荊門14個城市入住機構護理的待遇給付標準高于或等于居家上門，可以歸為待遇傾斜機構護理類。呼和浩特的機構護理待遇高于家護；天津、盤錦、福州、廣州、蘇州、寧波、石河子沒有家護服務；甘南州雖然居家上門待遇高于機構服務，但是家護為小額補貼遠低于機構和居家上門，故這9個城市都可以歸為待遇傾斜機構護理類。綜上，有23個試點城市在待遇給付上向機構護理傾斜，占79.31%；而待遇均衡類有5個試點城市，占20.69%。該結果和崔仕臣（2022）得出的28個長期護理保險試點的政策屬性主要表現為去家庭化的結論一致。出現這種情況主要有三方面原因：一是失能人員，尤其是重度失能人員更需要得到專業化的醫療護理，而居家護理在醫療護理方面存在先天不足；二是入住護理機構需要消耗的人力物力等醫療資源更大、花費更高，從政策支持上更大力度減輕失能人員入住護理機構帶來的家庭負擔；三是在政策上向護理機構傾斜，引導照護行業發展，促進提升照護行業就業率。

圖1 職工醫保組

圖2 職工居民不同待遇組

圖3 職工居民相同待遇組

然而，試點城市的政策在待遇給付向機構護理傾斜和失能人員市場自主選擇護理方式存在較大矛盾。以成都為例，覃可可等（2019）通過調研成都長期照護保險發現，成都在完全由重度失能人員及其親屬自行選擇決定前提下，有82%選擇居家照護，尤其以子女照顧父母居多，選擇入住專業護理機構的僅占18%。成都被歸為待遇均衡類，消除了待遇給付的影響后，政策引導和市場自主選擇存在差異的原因，筆者認為一方面是傳統的家庭照護觀念；另一方面是長期護理保險制度還在試點階段，公眾對此不甚了解，政策和需求匹配度還有待進一步提高。

2.護理服務可及性存在制度銜接漏洞。第一，長期照護服務與基本醫療服務在時間銜接上的漏洞。在待遇給付上，長期護理保險如何與基本醫療保險有效銜接，試點城市主要有三種方式。第一種是界限清晰型。除南通、安慶和廣州外，有26個城市均在政策中明確了基本醫療保險和長期護理保險不能同時享受待遇，為兩個險種劃清界限、厘清責任。同時，各試點城市在認定失能人員時均有一個前提條件，即經規范診治后，穩定失能狀態連續6個月以上才有失能評估的資格。失能人員因各種原因在失能診治的前6個月只能通過醫療機構享受基本醫療保險待遇。而且，部分患者失能已經達到6個月，符合申請長期護理的待遇，但是擔心回家后不會照護而延遲出院時間，造成不必要的醫療支出，引發許多“以醫代養”的“社會性住院”，降低了醫療資源利用率。還有，如腦卒中患者在最初治療的過程中屬于基本醫療保險的范疇，但是在消除疾病死亡風險后需要康復護理，可是又因為沒有達到連續6個月失能的時間限制，因此還需要住院康復治療，這也是醫療資源占用的情況。對此，部分城市嘗試了一些新舉措，出現了第二種，即待遇疊加享受型。南通和安慶在政策中明確規定了失能人員入住醫療機構護理床位時，在享受基本醫療住院待遇的同時，扣除醫保基金支付的護理費用后再按照長期護理保險待遇結算。這種情況下入住醫療機構護理的失能人員大多都是病情較重、失能程度較深的人員，而且還需要足夠的經濟支持，在失能人群中覆蓋面并不廣。第三種是無失能等待型。廣州年滿60周歲在醫療機構因規定的病種住院治療后病情穩定，經延續護理評估出院后有醫療護理需求的其他失能人員（稱為延續護理人員），可享受1—3個月的長期護理保險待遇，一年內享受待遇次數不超過2次。這一創新規定促進了基本醫療保險和長期護理保險的制度銜接，對基本醫療保險長期占床住院的疾病人員做了有效引導，旨在為基本醫療保險基金減負、提高醫療資源利用率。

第二，長期照護服務和基本醫療保險服務項目界限不清。29個試點城市都涵蓋了護理服務費用，項目數量從18至63項不等，包含了基本生活照料和醫療護理類。其中，青島、昆明、南寧和湘潭還包含了康復類項目；南通、上饒、青島、成都和黔西南州還將輔具租賃納入保障范圍。長期護理保險中醫療護理類項目相對簡單，但和基本醫療保險存在項目交叉，尤其是康復護理類項目。目前，患者的康復治療大多被納入基本醫療保險的范疇，但是基本醫療保險也僅支付急性期后6個月內的康復治療。而康復護理項目對于部分患者，如腦卒中的患者來說，可以有效干預、延緩失能風險和失能進展。國務院辦公廳印發的《“十四五”國民健康規劃》中提到要全周期保障人群健康，在促進老年人健康方面要“實施老年人失能預防與干預”“實施老年癡呆防治等行動，延緩功能衰退”，這為長期照護服務體系的發展指明了方向。

（五）長期照護的服務能力不足

根據上海市人民政府門戶網站公開發布的《本市養老服務政策落實情況專項審計調查結果》（2021年第04號<總第407號>），2019年1月至2020年6月審計抽查上海五個區養老服務情況，發現長期照護服務體系運行保障工作不到位。一方面是由于護理機構專業照護人員缺乏造成的專業照護能力不足及居家護理服務內容單一；另一方面是長護險定點護理服務機構經營管理薄弱，一些老年人日間服務中心因資金和運營能力等原因暫停服務或轉為他用。

根據《國務院關于加強和推進老齡化工作進展情況的報告》，截至2021年底，全國共有兩證齊全醫養結合機構6492個，機構床位總數175萬張，而我國失能老人超過4000萬，即便按照10%的機構護理需求估計，仍然存在較大缺口。就全國范圍來看，約有15%的老年人在醫院短期護理、85%的老人在院外長期護理，護理需求量大。但是護理機構分布不合理，資源利用率不高。很多公立養老院和照護服務較好或條件優越的養老院入住難度大；而很多私立和偏遠的養老院入住率卻不高，床位大量閑置。民政部數據顯示，2020年全國養老機構床位使用率僅為50%，資源浪費嚴重。

現階段，我國能夠提供服務的養老護理員僅50多萬，具備醫學、生理學、社會學等專業知識的人才更是缺乏，持證上崗的養老護理員不足10萬。根據統計，上海養老護理員年齡以45—55歲為主，大部分為農村就業和下崗再就業人員，文化程度以初中為主。這些人員即使進行了上崗培訓，也不具備專業護理能力和知識。而目前因薪資待遇低、社會聲望不理想等原因，專業護理人員數量嚴重緊缺且大量流失。據統計，北京老年服務與管理等專業的畢業生，三年之內的行業留存率大約只有30%，嚴重影響了長期照護服務能力。

不管是加大力度建設各類醫養結合的服務機構，還是加強社會支持培訓和培養專業的護理人員，都需要財政支持。近幾年來，新冠肺炎疫情對國家財政收支、經濟發展及人民群眾生活水平都造成了巨大的影響，要在“十四五”時期補充各類醫養服務機構和護理人員缺口、穩步建立長期照護服務體系、提高護理服務能力，也是我國需要面臨的挑戰。

四、長期照護服務體系建設的國際經驗

（一）德國

德國于1994年通過《護理保險法》,1995年正式發布，并于1996年全面推廣長期護理保險制度。德國長期護理保險制度沒有年齡限制，幾乎覆蓋全民。籌資采用強制繳費模式，對于就業人員主要由個人和單位平攤繳納；對于退休人員，則由個人和養老基金平攤繳納；對于領取失業保險金、失業救濟金等補助金的低收入人群，由國家承擔保費，個人無須承擔。保費和收入掛鉤，按收入的百分比收取，自1995年以來，費率多年保持在1.7%，但是近年來隨著經濟發展費率有所增加，到2020年達到了3.05%，通過提高費率的機制來保證長期照護服務體系的可持續性。此外，根據權責對等的原則，不同人群實行差額費率，對無子女的個人費率增加0.25%，因為他們被認為不太可能接受非正式的家庭護理。在待遇給付方面，近年來發生了重大改革，主要是擴大了資格標準，如果一個人失能或者失智超過6個月而無法在個人衛生、營養或行動方面進行日常活動，那么就可能有機會獲得長期照護服務。目前，德國有三種待遇給付模式：護理津貼、家庭護理和機構護理，受益人可以自由選擇服務或者津貼，或者兼有。但是如果以津貼形式領取福利，則津貼的價值遠低于以護理形式領取的福利。此外，需要護理的人還可以獲得許多額外的服務，包括臨時護理、兼職個人日間和夜間護理、護理輔助工具和護理管理。

對于平衡家庭護理責任和工作需求的護理人員來說還有豐厚的福利，即政府為這些提供非正式家庭照護服務的護理人員提供社會保險費和假期的工資，保障他們臨時兼職護理后返回全職工作的權利，以及有權利享受至少兩年內每周減少工作時間14個小時。同時，政府還為這些家庭照護者提供免費的照護信息和培訓，以提高家庭照護的能力。

2019年，德國政府通過一項新規定，只有年收入超過10萬歐元的人的子女才需要支付額外的長期護理費用，通過對低收入家庭的政策傾斜，來保障低收入人群的生活和待遇。

長期護理保險制度的開展促進了德國養老產業的發展，服務家庭和社區的護理機構數量迅速增加，從1995年到2011年大概翻了兩倍。根據德國聯邦衛生部的數據，失能人群中，60歲以下人群需要護理的概率是0.7%，60—80歲人群需要護理的概率是4.2%，80歲以上人群需要護理的概率增加到28.8%。約70.3%的居家受益人選擇津貼福利，約15%的居家受益人選擇津貼和服務兼有。

（二）日本

日本于2000年實施了公共長期護理保險制度，引入這一制度的初衷是為了減少“社會性住院”，為失能老人提供醫療機構以外的長期照護服務。日本的長期護理保險也是一項強制性的社會保險，但和德國不同的是，籌資來源于稅收和社會保險保費各半。其中，稅收部分50%來自中央政府、25%來自市政府、25%來自縣政府。社會保險費只覆蓋40歲以上人群，并以65歲為界，分兩類。對于40—64歲人群（第一類），保費按收入的一定比例收取，在全國范圍內匯總，再根據各地區年齡和收入組成重新分配；65歲以上人群（第二類），保費由地方市政府決定，從養老金中扣除。同時，根據每個城市的預算，每三年修訂一次費率，以維持財政平衡。日本長期照護服務的個人自付比例為10%，為了長期照護體系的可持續發展，促進收入再分配，2014年，日本將高收入人群的自付比例提高到20%，2018年又進一步提高到30%。在待遇給付方面，第一類人群僅限于《護理保險法》規定的15種特定疾病（腦血管疾病、帕金森病等）導致護理服務需求時才可以申請照護待遇，而第二類人群沒有這個限制。

評估需求時，根據日常生活能力，使用74項問卷進行資格評估，然后由長期護理審批委員會根據最初的計算機評估、家訪報告和醫學博士的意見作出決定，再根據評估和認定的結果提供相應的照護服務。服務分為長期照護服務和預防服務兩類。其中，長期照護服務包括居家護理服務（例如家訪、日間服務和短期住宿服務或照顧）和機構服務（長期護理福利機構、長期護理健康機構和長期護理醫療機構），但對家庭照護人員沒有現金福利或其他直接福利。需要護理且有資格獲得長期照護的人員可以根據自己的護理需要選擇和使用提供的機構、家庭或社區服務；沒有資格獲得長期照護的個人可以利用預防性護理服務。此外，日本的福利還包括輔助設備的租賃和購買。

日本的失能預防服務始于2006年，日本政府認為早期篩查失能高風險人群并提供干預措施來預防意外失能非常重要。該服務項目通過使用Kihon檢查表來確定有失能風險的老年人，確定的高風險失能老年人隨后被轉到免費的社區預防項目。這一預防方案在預防社區居住的老年人的失能和失能進展方面是有效的，然而Kihon檢查表不足以識別失能高危人群，所以該項目參與率非常低。據一項來自2014年的統計，只有0.8%的老年人加入了社區預防項目。2015年，日本政府改革了《長期護理保險法》，將長期失能預防的主要戰略從高風險戰略轉變為基于社區的人口戰略。新戰略旨在建立一個以社區為基礎的綜合護理系統，目的是確保為社區成員提供醫療保健、看護、預防性護理、住房和生計支持。社區成員和不同服務提供者的合作是強制性的，這些合作使社區成員能夠根據他們的需要和當地的情況來改進他們的社區照護服務。社區照護服務活動模式降低了老年人的失能發生率及進一步的長期護理費用。因此，日本的中央政府和地方政府在每個社區推廣社區集體活動，參與人數從2013年的43154人增加到2017年的91059人，高增長率表明了一個以社區為基礎的綜合照護體系，涉及多學科社區合作的人口戰略在日本已經取得成功。

盡管如此，日本的長期照護體系仍不完善，一方面是沒有足夠的老年病醫生和對預防失能有實踐經驗的醫生，大多數醫生仍然采用疾病導向的方法，而不是功能導向的方法；另一方面是醫務人員和護工之間存在溝通不暢的問題，影響社區老年人失能風險情況的評估。因此，從2020年4月起，日本政府為75歲以上老年人推出15份健康檢查問卷以確定失能的老年人，并與公共衛生護士和初級保健醫生合作提供適當的失能預防方案，進一步完善長期照護服務在失能預防方面的功能。

此外，日本為解決照護服務人員不足的問題還引入了醫用機器人，尤其是在2019年新冠肺炎疫情暴發以后，機器人在醫療保健中的使用更加廣泛。輔助機器人可以幫助殘疾人獨立生活；服務機器人可以提供服務和哺養援助，以減輕護理人員工作量；社交機器人可以幫助護理老年人并建立情感聯系。雖然醫用機器人可以提供許多便利服務，但是公眾接受度還不高。目前，醫療護理機器人如何在照護服務中發揮發更好的作用是許多日本學者關注的方向。

（三）韓國

韓國2007年通過了老年人長期照護服務體系的法案，并于2008年7月開始實施。韓國長期護理保險是強制性的社會保險，要求全民參保，籌資由財政、單位和個人共同負擔。所有參與國民健康保險的人，保費由個人和單位等比例分攤；地方財政為低收入貧困人群提供全額的繳費補貼，為低收入貧困邊緣人群提供50%的繳費補貼。個人負擔比例上，家庭護理服務為15%，機構護理為20%，為保障低收入貧困人群待遇，地方政府還為他們提供個人負擔部分的補貼。

待遇保障對象分兩類：一是65歲以上老人，二是不滿65歲但患有老年癡呆、心腦血管、阿爾茨海默病等老年性疾病的人。兩類人都需要日常生活困難滿6個月以上才有資格申請長期照護服務。待遇分為家庭護理、機構護理和現金福利三種。其中，家庭護理包括七類：日間∕夜間護理中心服務；長期護理中心助理的家庭護理服務；促進認知活動的家庭護理服務；護士、牙科保健員或護理助理的家庭護理服務；家庭護理沐浴服務；短期院舍護理；提供福利服務。

韓國的長期照護服務體系也面臨著挑戰，即長期護理基礎設施不健全，包括長期護理醫院和全日制養老機構供應不足，訓練有素的專業護理人員短缺等。對此，政府啟動了加速基礎設施供應的方案。2005年開始，在偏遠地區建設新的居家養老社區和機構，并對現有的設施進行改造升級。為減輕這個方案給財政預算帶來的沉重負擔，政府鼓勵私營企業參與，允許營利性和非營利性組織平等參與，放寬參與門檻，簡化行政審批程序，以建設更多新的長期照護服務機構。這個方案使得照護機構和家庭護理服務提供機構在2006年至2009年急劇增加。為提高照護服務質量，政府還指定評估公司，每三年對機構的護理服務進行評估，結果在互聯網上公示。公眾對長期照護服務體系也積極支持，據統計，2009年有74.9%的韓國老年人及其護理人員對此表示滿意，到2011年滿意度上升到86.9%，而最近的一項調查顯示90.9%的受訪者對長期護理制度表示滿意。韓國長期照護服務體系的發展使照護服務受益人從2008年到2019年大約增加了三倍。這又帶來了另一個問題：資金短缺和財政負擔加重。為減少長期護理基金不合理支出，政府采取了四項措施：一是擴大照護服務現場檢查，打擊不合理的基金支出；二是減少日托中心的工資；三是嚴格資格審查，尤其是領取現金福利的受益人；四是收緊社會化開設照護機構的資格。

韓國還建立了一種獨特的長期照護服務形式——長期照護服務醫院。這類醫院提供各種醫療服務，包括亞急性到長期照護、姑息治療和康復服務，主要提供急性醫療后期醫療護理和功能康復。截至2020年6月，韓國有1481個這樣的醫院，目前，這類醫院的費用被納入韓國的國民健康保險中，個人自付費用為10%—20%。

據2018年韓國國民議會估算，到2022年韓國長期護理保險儲備金將枯竭。為解決這個問題，2018年11月，韓國衛生部宣布將計劃實施一種由地方政府領導的新型綜合社區護理項目。這是一項為人們在自己家中提供居住、醫療保健、日托和獨立生活綜合支持的社會服務政策。該項目優先保障的老年人是目前在長期照護服務醫院但希望返回當地社區的人，以及因事故、疾病或日常生活困難而需要住院治療的人。該項目于2019年6月開始試點實施，并計劃2025年之后在韓國全面推廣，韓國政府希望通過這項綜合社區護理項目，實現預防和延緩民眾失能和失能進展，促進國民健康活動。

五、政策建議

（一）完善長期照護服務體系的法治保障建設

長期照護服務體系如何推廣和開展，如何適應國情和地區經濟發展現狀，實現公平適度、可持續發展一直是各國關注的重點。當前，我國長期護理保險制度試點已有6年，但開展效果并不理想，各地都暴露出一些問題，雖然各試點城市都將長期護理保險制度納入了社會保險制度的范疇，但是社會認可度并不高。尤其是在最初推行階段喜憂參半，Yanzhe Zhang et al.（2019）對第一批15個試點城市評估長期照護服務體系政策滿意度的調查中發現，有72%的人對試點城市的政策結果和表現感到滿意；有8%的人持中立態度；另外20%的人對長期護理保險作為試點政策表示不滿意。歸根到底，還是頂層設計不足，在推行長護險過程中，沒有將法治保障擺在首要位置。從國際經驗來看，德國聯邦議院于1993年通過了《長期護理保險法案》，并在1994年實施強制性的長期護理社會保障，2002年與2008年先后通過立法促使服務供應商提高質量，保證其制度設計。日本于1997年通過了《護理保險法》，并于2000年4月正式實施。韓國于2007年通過了相關法案，2008年7月開始實施。德國、日本和韓國都實行社會長期護理保險制度，其老齡化發展和我國相似，在建立長期護理保險制度時都堅持立法先行，并要求強制性加入，表明強制性制度的必要性。Wei Yang et al.（2021）在對青島護理機構的調研中發現，護理機構為了護理費用問題會拒絕一些失能情況特別嚴重的老人，因為護理嚴重失能并伴有褥瘡等感染疾病的老年人會嚴重超過護理機構的護理成本，這種情況下，高需求的失能老人反而得不到應有的待遇保障。因此，通過完善立法來保障失能人群的權力，不僅能避免長期護理保險制度在后續實施中因為缺乏法律的支持而引發權責不清等各種問題，同時也體現出法治社會以人民利益為導向的宗旨。

我國在堅持全面依法治國，推進法治中國建設的背景下，一是應堅持立法先行，盡快從立法上確立長期護理保險制度的社會保險合法地位，在《社會保險法》中明確納入長期護理保險制度，保障制度的強制性。二是盡快出臺《醫療保障法》，明確建立統一且覆蓋全民的制度體系，保障人群全生命周期失能照護的權利。三是完善長期護理保險制度的頂層設計，盡快建立全國統一的服務項目、服務評價、執業準入等行業標準和經辦流程制度，完善監督和管理待遇清單制，厘清部門責任，加強部門間協作和聯動，堅持系統集成，協調統一，發揮綜合保障效應，促進長期照護服務體系各領域改革建設一體化順利推進。

（二）堅持公平和可持續發展，建立城鄉一體、覆蓋全民的制度體系

1.建立城鄉一體的長期護理保險制度。自長期護理保險試點以來，學界和業內對如何架構長期照護保障討論頗多。何文炯（2020）認為現階段我國社會保險籌資困難，管理水平不高，建議實行非繳費型的老年照護服務補助制度，即由政府財政出資為失能程度高且家庭經濟困難的老人提供補助，以提高這個群體購買社會化照護服務的能力，體現政府的兜底責任。趙斌、陳曼莉（2017）認為我國應該建立覆蓋全民、待遇普享的長期護理保險制度，并且城鄉一體同步推進。王橋（2021）認為我國應盡快著手建設獨立的長期護理保險制度，并把職居分設和統一保險作為頂層設計的兩種備選模式。

長期護理保險作為一種社會保險，其基本的價值取向和特征就是促進社會公平，必然要遵從社會保險的大數法則，如果風險單位數量不夠多將導致無法得出科學精確的結果。因此，在“十四五”時期穩步建立長期護理保險制度應將制度覆蓋全民，城鄉一體化推進，避免人群差異影響長期照護服務體系的公平性。

2.籌資和收入掛鉤，建立促進省級統籌并逐步提高福利的制度推行模式。社會保障體系是民生保障的安全網和社會運行的穩定器，長期護理保險作為一項社會保險制度，具有收入再分配的功能。不管是德國、日本還是韓國，在籌資上都和收入掛鉤，按照一定比例繳納。這種籌資方式意味著資金是漸進式的，高收入人群的繳費高于低收入人群，能更好地實現收入再分配的功能。同時，個人收入和地區經濟發展存在內在聯系，通過繳費基數的改變，以保障基金籌集可以隨經濟增長而實現可持續性保障。這種籌資方式和現行的養老保險、醫療保險一致，因此，在擴大和推廣長期護理保險制度中采用這種根據收入按比例籌資的方式也更容易被公眾接受。

日本在長期護理基金再分配時通過全國統籌，根據各地區情況和需求重新分配安排的方式值得借鑒。根據2020年3月中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》，“十四五”期間將夯實基本醫療保險市級統籌，并鼓勵推進有條件的地區實行省級統籌。長期護理保險制度的建立和完善既要參考借鑒我國基本醫療保險的成功路徑，也要吸取改進經驗教訓。在試點推廣中應綜合考慮地區差異，我國東、中、西部發展不均衡，待遇上有差異是目前還無法解決的問題，但是省內不同統籌區的差異不利于省級統籌管理，也與我國實現共同富裕的發展目標相悖。而且，我國人口遷移的情況非常普遍，尤其是老人隨子女遷移，在省內異地居住的情況更加普遍，如果省內不同統籌區長期護理制度不一致，就會嚴重影響異地居住人員的待遇保障。因此，提高統籌層次，實現省級統籌十分必要，也為今后實現全國范圍內公平統一創造了基礎條件。

保險是一種社會化安排，其本質是“人人為我，我為人人”，體現的是“權責對等，風險共擔”的原則。德、日、韓三國在建立和推進長期護理制度時，都從不太慷慨的福利方案開始，隨著更多資金籌集以后再擴大福利。這種審慎的做法將在較長時期緩解社會保險推行的阻力，也避免大規模基礎設施建設給財政帶來的壓力，同時在中短期內為公眾帶來切實有價值的福利保障。

（三）待遇給付向家庭護理傾斜，建立家庭共濟的保障機制

Maria et al.（2022）認為在生命的后期，不同人對長期護理的需要和成本存在很大差異。一部分人不需要任何正式的長期護理，因為他們在個人護理或家務勞動方面不需要幫助，即使在生命即將結束時也沒有相關需求；或是因為他們從家庭成員處得到了需求滿足。而一部分人在老年時期，尤其是生命后期，對長期護理服務有很大的需求，比如，患有癡呆或殘疾的老年人，病情的嚴重階段就需要進入療養院生活。據一份對英國老年人長期照護的成本估算的研究表明，25%的老年人長期照護服務終生成本為0；但是有10%的老年人在生命的最后幾年成本超過10萬英鎊。

Naoki Ikegami（2019）認為長期護理保險的目標體現在兩個方面。一是補償失能人群功能能力的下降。由專業護理人為失能人員提供實物服務或以現金津貼的形式購買非正式照護服務，非正式照護服務可以是家庭成員或朋友提供護理。二是減輕家庭護理者的護理負擔。由于社會老齡化帶來的長期照護需求不斷增加，而隨著家庭外出就業婦女人數增加，非正式家庭護理可獲得性不斷下降，為了維持和支持正在提供的非正式家庭護理，可以通過長期護理保險制度減輕家庭護理者的負擔。現階段，我國各試點城市的待遇給付主要都在努力達成第一個目標——為失能人員提供基本生活照料和基本醫療護理服務。一些城市嘗試將待遇給付向輕度失能、失智和延緩失能、失智延伸，但是卻始終沒有試點城市嘗試達成第二個目標——減輕家庭護理者的護理負擔。國內外許多調查研究都表明，長期失能老人更愿意居家接受照護服務，讓他們留在家里，可以促進幸福感的產生，有益身心健康。對于國家長期照護服務體系構建成本而言，更長時間居家護理的成本可能比制度體系下機構護理的花費更少。允許向非正式護理人員或接受長期護理的人員提供一些現金福利，既可以刺激非正式護理，現金福利又可以滿足許多政策目標，例如向護理人員提供收入資助，使受益人可以更好地控制他們所接受的護理服務，比如根據他們自己的條件，從他們喜歡的護理供應方選擇他們所需要的服務，還能刺激護理行業勞動力發展，提高行業系統的分配效率。

德國建立的保障非正式家庭照護提供者權益的社保福利、假期和福利津貼是值得借鑒的。因為，不同的人群對照護服務體系能夠幫助解決的負擔和需求不同。其實，德國的這種模式并不是獨有的，我國生育保險中關于男士的生育津貼及生育假的模式同德國有相似之處。但是我國國情與德國不同。目前，我國試點城市的長期護理保險基金大部分來源于參保的在職職工。各地為了減輕用人單位的負擔，企業繳納部分都不同程度地從基本醫療保險金中支付。但是對于職工個人，長護險保費屬于基本醫療保險外需要額外增加的部分（上海、蘇州除外），而罹患失能風險系數和基本醫療保險疾病醫療風險系數不同，長護險待遇享受的概率有多大還是未知數。而且，現階段長期護理保險還未全面實行，一部分試點地區也僅針對職工醫保人員，對于一個家庭來說，就存在未參保長護險而需要長期照護服務的老人和參保長護險而不需要照護服務的在職職工的尷尬情況，這和男職工無法享受生育保險類似。為解決這個矛盾，現行的生育保險通過生育假和生育津貼來滿足一部分男職工的需求。這對長期護理保險如何減輕家庭照護者負擔也具有借鑒意義。在當前長期護理保險還沒有全民覆蓋推行的背景下，以家庭法定繼承關系為單位，對于沒有參保長護險的老人通過認定具有照護服務需求，那么家庭中參保的在職職工可以通過獲得固定時間的照護服務假期，參與照護服務的專業培訓并給予一定的照護服務津貼來減輕家庭護理的負擔。這樣既能讓長期照護服務向家庭護理支持傾斜，滿足群眾對家庭護理的需求，又體現了長期護理保險制度家庭共濟的保障，也許能夠讓更多的參保家庭從中受益，加強公眾的支持力度，有利于長期照護服務體系的發展和推廣。隨著長期照護服務體系的不斷完善、覆蓋的范圍不斷擴大，可以再考慮后期福利待遇升級，家庭中參保長護險的老人可以享受每周固定時間的居家上門照護服務，其子女也可以同時享受長期護理保險的照護假期及護理津貼，以彌補照護者因工作時間減少帶來的職業影響。

（四）優化資源配置，促進多層次醫療保障體系內部有效銜接

目前，我國的基本醫療保險基本覆蓋了急性醫療期的各項治療，而長期照護服務的目的是為解決失能人群在急性醫療后期的生活照料和基本護理。這就出現了急性醫療后期護理應該劃為哪部分保險管轄的模糊地帶，尤其像腦卒中患者的康復護理。支夢佳等（2022）認為在我國深化醫改的背景下，可參考國際經驗構建一套以康復、護理、養老照護為主的急性后期照護服務體系，作為我國急性期醫療體系的重要補充和銜接急性醫療及長期護理之間的橋梁。Wei Yang et al.（2021）認為長期護理保險制度通常與醫療保險制度密切相關，長期照護服務體系的關鍵目標之一是在急性護理階段結束后減少老年人的住院時間。如果沒有一個完善的長期照護服務系統，醫院護理通常會成為需要長期照護的老年人的首選。老年人不僅在住院期間接受不必要的治療，而且還擔心長期的醫院護理會導致高昂的醫療費用。

廣州的做法值得推廣，即對于一些疾病人群取消6個月失能等待期，需要延續護理人員，經護理評估出院后直接對接長期護理，建立從“醫”到“養”的直達通道，有效分流需求。日本和韓國的經驗也值得參考，即建立以社區為單位的綜合護理模式，通過社區負責，以轄區內老年人的需求為導向，提供各類綜合護理，延緩失能進展，以提高長期護理保險基金使用效能，并減輕政府的財政負擔。在我國長期護理保險的推廣和完善進程中，如果能將“社會性住院”占比重的康復護理類從基本醫療保險范疇劃歸到長期護理保險范疇，并將這類需求的人員引導入社區和社區的醫養結合機構，有效銜接好基本醫療保險和長期護理保險的待遇給付，不僅可以減少醫療機構的“占床現象”，還可以提高醫療資源利用率，減少醫保基金的過度支出。

（五）科技賦能，提高長期照護服務能力

一方面，目前我國的長期照護服務能力還比較欠缺，尤其是專業人員方面。這些專業人員的培訓不僅需要大量的財政支持，還需要較長的時間，而且即便培訓出了一批專業人才，但是人才流失嚴重，也影響了長期照護服務的供應。在現有開展專業醫療護理和康復護理能力不足的情況下，如果可以構建一套信息化系統，幫助統籌協調人才資源，并配套建立專業護士和康復師、理療師等多點執業的機制，那么就可以形成通過平臺預約，專業醫療機構就近分配或專業護士、康復師、理療師等就近安排的模式，緩解醫療護理專業人才缺乏的困境，也有助于基層機構和居家開展醫療護理服務和康復護理服務，提高專業護理和康復護理服務的可及性，讓失能人員有更便利的渠道獲取服務。

另一方面，有案例表明在長期照護服務中使用技術手段，特別是信息技術，將使服務質量有更大的提升。通過設備、輔助設備及信息和通信技術，可以促進公民的參與和自我管理，提高失能人群參與有效管理自身健康的能力。Wei Yang et al.（2021）認為可穿戴設備和智能家居技術等輔助技術能改善老年人的生活質量，通過在可穿戴設備中安裝傳感器，監測跌倒、記錄運動和監測睡眠質量，促進老年人居家護理質量。日本的護理機器人也已經被證實對患者是實用的。科技改變生活，比如人工智能、互聯網、傳感器等的廣泛應用已經便利了我們的生活，在長期照護服務體系構建中，可以通過科技發展，提高照護服務技術能力，緩解人工照護服務的不足，或者為人工照護服務提供支援，也是照護服務未來發展的新思路。