縮短腹腔鏡結直腸癌根治術患者術前禁水時間的可行性研究

馬鳳嬌 周愛玉 鄭羽翔 蔣維連

目前，在外科領域中廣泛地運用與推廣加速康復外科ERAS 理念，使ERAS 得到健康持續發展，其中術前施行禁水禁食管理，已成為重要的構成環節[1]。現階段在臨床醫學中，一些醫院還是采取1999 年之前所制定的相關指南進行術前禁食[2]，即從術前的午夜開始禁水、禁食，沒有充分地考慮食物性狀影響排空胃時間的情況。相關研究結果表明，術前如果實質上禁食的時間多于10 h 且禁水時間多于6 h，患者將饑渴難耐；于是產生焦慮情緒，甚至會產生低血糖現象，嚴重的話，還將發生脫水反應[3]。在術前有效地縮減禁水禁食的時間，將為患者的分解代謝得以緩解提供有利條件，在主觀上改善患者的感受與情緒，為手術后得以盡快地恢復發揮重要的輔助性作用[4]。2017 年美國麻醉醫師協會發布術前指南[5]，倡導針對擇期手術的患者，在術前2 h 禁食清飲料，這里的清飲料涵蓋糖水、清水、碳酸飲料、沒有渣滓的果汁、清茶等，然而沒有涵蓋帶酒精飲料），推出術前6 h 禁食清淡飲食的措施。近些年諸多研究者對擇期手術減少術前禁水禁食時間加以深入研究，其群體集中在肝膽疾病患者等方面[6-7]。關于腹腔鏡結直腸癌根治術患者的研究較少。現階段醫院主要是針對老年患者采取腹腔鏡結直腸癌根治術，但普遍出現慢性疾病等并發癥，如高血壓占有59.71%的比例等[8]。因此需要探究施行此手術患者術前禁水、禁食在時間方面的安全性與可操作性。筆者為此開展了此次研究，旨在為改進相應的管理標準提供重要的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取方便抽樣法，選擇2019 年1 月—2020 年6 月廣西壯族自治區民族醫院胃腸外科的96 例接受腹腔鏡結直腸癌根治術的患者作為研究對象；按照住院的先后時間分組，其中對照組48 例，選擇2019 年1—9 月的患者；觀察組48 例，選取2019 年10 月—2020 年6 月的患者。納入標準：（1）年齡≥18 歲。（2）結直腸癌患者。（3）患者及家屬計劃在本科室內施行腹腔鏡結直腸癌根治術。（4）患者與家屬能夠進行較為暢通的口頭或書面表達，在認知上沒有障礙。（5）自愿參與此次研究，并簽署知情書。排除標準：（1）患者存在胃排空障礙。（2）患有糖尿病者。（3）患者存在心腎功能障礙。對照組男性21 例，女性27 例；年齡26 ～68 歲，平均（41.43±4.52）歲；身體質量指數（body mass index，BMI） 23.8 ～27.9 kg/m2， 平 均（25.36±1.41）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級18 例，Ⅱ級19 例，Ⅲ級11 例；手術時間3 ～5 h，平均（4.12±0.66）h。觀察組男性19 例，女性29 例；年齡28 ～69 歲，平均（42.64±4.41）歲；BMI 24.1 ～27.8 kg/m2， 平 均（25.52±1.43）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級19 例，Ⅱ級18 例，Ⅲ級11 例；手術時間3 ～5 h，平均（4.22±0.67）h。兩組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級及手術時間等一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前禁水禁食流程

對照組：采取以往的術前禁水禁食措施，即術前禁食與禁水的時間分別是8 ～12 h、4 h，以患者手術的序列為依據，針對第3 臺以及之后患者靜脈注射500 mL 0.5%葡萄糖氯化鈉溶液。

觀察組：術前8 ～12 h 禁食，4 h 禁飲，口服350 mL正大制藥的素乾麥芽糊精果糖；其主要的成分包括碳水化合物、鈉、B 族維生素等；服用方式是：在手術當日清晨到麻醉之前的2 h 前服用完畢。通過麻醉醫生、手術醫生、護士一起商議且明確服用的時間，推測患者手術的時長，護士在手術前1 d 向患者告知結束飲品服用時間。

1.2.2 有效控制影響因素

此研究針對全部患者在手術中進行保溫且采取升溫毯調節溫度到38 ℃。手術時采取常規補液方案，涵蓋羥乙基淀粉、抗生素、乳酸鈉林格等，大約注射1 200 mL 液量。術后，評定患者Steward 蘇醒分數[9]。6 min 之后返回病房。術后，采取鎮痛方法，基于非甾體類抗炎藥施行靜脈鎮痛且阻滯神經。術后采取常規補液措施，注射1 300 mL 抗生素與復方氯化鈉溶液。在主治及以上級別醫師的指引下，施行麻醉，根據麻醉方案進行操作。研究者培訓收集與整合及記錄相關資料的護士，使資料的一致性、準確性得到保障。

1.3 評價指標

1.3.1 客觀指標

血糖：觀察患者術前1 h、術后1 h、術后6 h 快速血糖值、心率與血壓值。術后胃腸恢復功能情形：術后第1 次排氣與排尿的時間，通過護士術后詢問獲取且記錄。記錄胃食管反流與、誤吸等情況，均由護士在術后詢問患者獲取相關數據。

1.3.3 主觀感受

（1）饑渴、寒冷：護士詢問患者術前1 h、術后1 h與6 h 患者饑渴的程度，術后1、6 h 進食之寒冷情況。采取等級法評分0 ～10 分[10]，其中0 分表明不渴與不餓及不冷，10 分代表極度渴與極度餓及極度寒冷；分開三者且加以評價。

（2）惡心及嘔吐：通過護士記錄患者回病室之后24 h 內惡心嘔吐情況，采取WHO 惡心嘔吐標準[11]加以評價。其等級評分為：0 分，沒有惡心嘔吐的癥狀及感覺；1 分，稍感覺到輕微惡心，無需服務藥物；2 分，惡心癥狀較為明顯，通過服用藥物使癥狀得以緩解；3 分，惡心且嘔吐，服用藥物可使癥狀得到緩解；4 分，存在比較嚴重的惡心及嘔吐癥狀，即便是服用相應的藥物，也不能使癥狀得到緩解。

（3）術前的心理狀態：采取阿姆斯特丹術前焦慮與信息量表這一工具，通過護士在術前1 h 加以評價；1995 年Moerman 等編制此量表且由吳昊等[12]漢化，涵蓋兩部分與6 項目，針對各條目計分1 ～5 分，1 分、5 分分別代表徹底沒有、自始至終地存在；在條目中，1、2、4、5 體現患者針對手術與麻醉所產生的焦慮情況，3、6 體現患者需求信息情形，總量表、焦慮分量表、信息需求分量表的Cronbach’s α 系數分別是0.832、0.840、0.782[13]；其分值愈大，表明患者存在愈高的焦慮程度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 序統計軟件研究數據，通過（±s）對計量資料進行描述，對比采取t檢驗與兩獨立樣本非參數檢驗；通過χ2檢驗與秩和檢驗對計數資料進行分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響客觀指標情況

兩組術前1 h 與術后6 h 快速血糖、心率與血壓差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后第1 次排尿的時長差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后第1 次排氣的時長比對照組短于（P＜0.05）。見表2、表3。兩組術中與術后沒有發生不良的事件。

表2 兩組患者術后排尿、排氣時間比較（h，±s）

表2 兩組患者術后排尿、排氣時間比較（h，±s）

組別 例數 排尿時間 排氣時間觀察組 48 5．39±1．26 26．89±6．35對照組 48 5．48±1．34 42．41±10．49 t 值 - 0．675 5．368 P 值 - ＞0．05 0．004

2.2 影響主觀感受情況

術前1 h、術后1 h 與6 h，兩組患者在口渴方面差異有統計學意義（P＜0.05），在饑餓方面差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 h 與6 h，在寒冷方面差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后24 h 惡心嘔吐方面差異無統計學意義（P＞0.05）；但兩組術前的焦慮差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3、表4。

表3 兩組患者返回病房后24 h 時間內惡心嘔吐程度比較（例）

表4 兩組患者不同時間點口渴、饑餓、寒冷以及術前焦慮程度評分比較（分，±s）

表4 兩組患者不同時間點口渴、饑餓、寒冷以及術前焦慮程度評分比較（分，±s）

組別 例數 口渴 饑餓術前1 h 術后1 h 術后6 h 術前1 h 術后1 h 術后6 h觀察組 48 1．26±0．38 1．97±0．48 3．69±0．92 1．24±0．32 1．41±0．34 2．16±0．56對照組 48 2．98±0．67 2．87±0．74 5．03±1．31 1．32±0．43 1．81±0．46 2．37±0．58 t 值 - 3．214 3．621 2．974 0．841 0．934 0．958 P 值 - 0．003 0．005 0．014 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

表4 （續）

3 討論

3.1 減少腹腔鏡結直腸癌根治術患者術前禁水禁食時間的可行性與安全性

本研究中的兩組患者在惡心嘔吐方面差異無統計學意義，表明縮減術前的禁水禁食時間，沒有增加胃中容納的食物，未導致惡心嘔吐現象產生。相關研究結果[14]表明，禁水禁食之后口服400 mL 含糖飲料，液體半量胃排空、完全排空時間分別為（32±12）min、（99±22）min，所以2 h 對于實驗組患者排空胃沒有什么影響。觀察組的患者術中與術后沒有發生胃食管誤吸與反流等不良現象，和諸多成果存在一致性。李庭等[15]以190 例創傷骨科擇期手術患者為研究對象，采取前瞻性研究法，在術前飲800 ～1 200 mL，沒有出現嚴重不良反應。AMER 等[16]在研究對象中加入消化、內分泌、心胸、骨科手術患者，在術前飲用45 ～55 g/kg，采取Meta 研究法，表明在術前，服用水與含糖電解質飲品等不能導致誤吸現象產生。諸多權威組織出臺圍術期指南[17-18]，倡導把減少擇期手術患者術前的禁水禁食時間當作A 級，表明縮減禁水禁食時間存在一定的安全性與可操作性。

3.2 減少術前禁水禁食時間，能夠使患者口渴情況得以緩解

表1 兩組患者不同時間點血糖、血壓、心率比較 （±s）

表1 兩組患者不同時間點血糖、血壓、心率比較 （±s）

組別 例數 舒張壓（mmHg） 心率（次/min）術前1 h 術后1 h 術后6 h 術前1 h 術后1 h 術后6 h觀察組 48 76．85±10．03 75．32±9．68 74．51±9．47 73．74±8．13 69．37±9．04 70．11±9．31對照組 48 76．63±11．41 72．69±10．36 72．38±9．87 71．24±9．32 69．61±9．37 70．45±9．26 t 值 - 0．987 0．934 0．895 0．895 0．921 0．947 P 值 - ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

表1 （續）

本研究結果表明，觀察組與對照組患者在術前1 h 與術后1 h 與6 h 口渴程度差異有統計學意義，其主要原因是飲品里的主要糖類是低滲性果糖，使水分有效地移到細胞內，將水分補給身體，與李庭等[15]的結果存在一致性。減少術前禁水禁食的時間，使術后第1 次排氣的時間減少。觀察組第1 次排氣的時間比對照組少，差異存在統計學意義；與李俊[19]的結果存在一致性，說明縮減此時間，為患者快速地恢復胃腸功能發揮重要的輔助性作用。有研究在研究對象中增加年輕的患者，此組以老年人手術者為主，胃腸功能恢復較年輕患者慢，而縮減術前禁水禁食的時間，為老年人快速胃腸道功能恢復提供良好環境[20]。

3.3 縮短術前禁食水時間可促進患者術后生理功能的恢復

研究顯示[20]，縮短術前禁食禁水時間有可能積極正向地影響患者其他指標的恢復，如血壓、血糖、心率、饑寒、術后的排尿等。YAGMURDUR 等[21]隨機研究44 例腰麻下腹股溝疝修補術患者且進行對比，縮減術前禁水禁食的時間后，實驗組麻醉之前與之后10、20、30、60 min 的血壓與心率指標比對照組更好，差異有統計學意義。此研究測量了患者術后的指標，探究維系血流動力學指標得以穩定的成效，其結果差異無統計學意義，然而觀察組指標略微優于對照組。

研究結果顯示，術前減少禁水禁食時間，使其術后抵御胰島素的反應得以下降[22]。本研究中，觀察組與對照組的患者在術后6 h 對比血糖差異無統計學意義，但觀察組的抵御胰島素情形減輕，與李庭等[15]的結果存在一致性。口服補液，能夠直接將能量提供給身體，使糖原分解得以減少，改進此組術后的抵御胰島素情形。兩組在饑、寒方面無統計學差異，有可能因為觀察組術前沒有飲用充足的含糖飲品。李庭等[15]術前為患者服用800 ～1200 mL 含糖飲品，此研究只提供350 mL；同時手術時保溫策略、術中與術后補液與麻醉藥反應有可能存在一定程度的影響。

對照組與觀察組患者術后第1 次排尿的時間差異無統計學意義，然而觀察組的時間稍短一些，可能是由于本研究中患者麻醉方式為全身麻醉，致使排尿功能得到緩慢地恢復，可能存在的原因是樣本量比較小。

3.4 減少術前禁水禁食時間，能夠使患者的焦慮情緒得到緩解

此研究觀察組術前焦慮分數比對照組低，差異有統計學意義，與楊陳等[23]與李庭等[15]結果一致。患者經常焦慮，有可能使其術后康復程度受到影響，主要原因是患者擔心麻醉及手術后患上并發癥[24]。為患者提供含碳水化合物飲品，使其下丘腦5-羥色胺水平提升；補充B族維生素后，可協助糖類、蛋白質、脂肪進行代謝且將能量釋放出來，使不良負面情緒得到緩解。

綜上所述，縮短腹腔鏡結直腸癌根治術患者術前禁水時間安全、可行，且有助于減輕患者術前焦慮、口渴癥狀，縮短其術后排氣時間。該研究結果為縮短腹腔鏡結直腸癌根治術患者術前禁水時間標準制定提供借鑒。