以抗腫瘤治療為基礎對癌性傷口應用新型敷料的效果評價

許雪芬 陳澤偉 楊曉霞 孫木吟

癌性傷口是癌癥患者晚期常見的臨床表現之一，是患者局部組織受到癌細胞侵犯而導致局部皮膚破潰或產生蕈狀物[1]，分為蕈狀生長型傷口和潰瘍型傷口。在癌癥患者中癌性傷口的發生率達5%～10%，其中乳腺癌的發生率達62%[1]。癌性傷口有滲液、出血、疼痛、異味、不易愈合等特征，這不僅給患者帶來極大的身心痛苦，也影響患者的生存質量。與其他傷口不同，癌性傷口很難在短時間內得到完全治愈，這對患者的外貌形象、生活質量、心理健康和社會適應都造成嚴重影響[2]。對于癌性傷口患者而言，相對于治愈癌性傷口，為其控制好傷口的癥狀更加重要；這樣能讓患者從整體上感到舒適，從而改善其生活質量。國外較早開展關于癌性傷口管理的研究， NAYLOR 最早指出癌性傷口的管理目標是緩解癥狀而不是治愈[3]。2007 年，國際傷口姑息護理協會在一項共識聲明中首次提出廣泛定義傷口姑息護理 ：“提高知識和技能并運用整體的方法緩解慢性傷口患者及其家屬的痛苦，改善其生活質量，無論傷口是否可治愈”[2]。所以對于癌性傷口護理的重點在于癥狀管理，通過對癥狀的有效控制來改善患者的舒適感，提高患者的生活質量，改善患者的身心健康，減輕家庭成員的照護負擔，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院乳腺內科2020 年7月—2021 年3 月收治的乳腺癌伴有癌性傷口患者48 例為研究對象，其中24 例有傷口滲液，14 例有傷口滲血，22 例有傷口異味，18 例有傷口疼痛。納入標準:（1）年齡≤70歲，平均（60.75±5.14）歲。（2）經病理學檢查確診為乳腺癌的患者，單側發病。（3）胸口或腋下因癌性浸潤出現破潰創面。（4）意識正常，能正常溝通交流。（5）了解自身疾病和治療方案。（6）患者及家屬知情同意，愿意并配合此次調查。（7）患者性別均為女性。排除標準：（1）年齡＞70 歲。（2）經病理學檢查確診為乳腺癌的患者，非單側發病。（3）不能正常交流。（4）有其他皮膚疾病。本研究經過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 傷口管理

48 例患者嚴格遵循乳腺癌治療指南積極治療原發病，治療期間按照患者的個體差異制訂個體化抗腫瘤治療方案；其中32 例進行靜脈化療，12 例進行靜脈靶向治療，4 例進行內分泌治療。在此前提下，根據患者局部傷口破潰情況，應用新型敷料控制傷口氣味、傷口滲液，減少傷口換藥時的出血及疼痛，從而改善傷口癥狀，促進傷口愈合。

傷口護理：由傷口專科護士對傷口進行全面評估，應用濕性愈合理念進行傷口處理：（1）清洗傷口。生理鹽水是臨床首選的傷口沖洗液，美國手術協會（American Surgical Association，AORN）將其評為最常用的傷口沖洗液[4]。先將生理鹽水適當加熱，溫度以手背感到不燙為宜；用針頭接軟塑料包裝的生理鹽水并擠壓，產生流動水沖洗傷口，清除表面疏松的壞死組織和腐肉；用沾濕的棉球輕輕擦拭，剝離傷口床上松散、腐壞的組織。（2）清創。以自溶性清創和保守銳性清創相結合的方法清除傷口表面疏松的壞死組織，再用生理鹽水沖洗未脫落的痂皮和腐肉。

傷口滲液護理：癌性傷口的滲液主要是因為腫瘤細胞分泌血管通透性因子，引起血管通透性增高，使血漿蛋白和纖維素滲出。傷口完全清洗干凈后，潰破表面滲液較多時選用藻酸鹽片狀敷料（丹麥艾文氏醫療解決方案有限公司，國械注進：20163645062）覆蓋；因為藻酸鹽敷料由藻酸鹽天然纖維和少量的羧甲基纖維素鈉組成， 具有較強的創面滲液吸收能力[5]。潰破表面滲液減少時改用親水性纖維含銀敷料（美國康維德公司，國械注進：20173641254）覆蓋；因為親水性纖維含銀敷料有快速和持續的抗菌效果[6]。突出體表未破潰的瘤體，使用非黏性接觸層凡士林紗布覆蓋，避免因干燥而導致的傷口疼痛。第2 層使用脫脂紗布塊，再使用柔軟、吸收性強的敷料如棉墊、尿墊等作為第2 層敷料覆蓋腫物，吸收滲液。最后用紙膠帶黏貼或繃帶包扎固定，松緊程度以患者呼吸不感到壓迫為宜。

傷口惡臭護理： 癌性傷口的惡臭與傷口感染和腫瘤壞死有關，這是最令患者、家屬和醫護人員感到不舒適的癥狀。惡臭嚴重時可以采用甲硝唑注射液先沖洗癌性傷口，再用生理鹽水洗凈，這樣能使異味得到一定程度的消除。如果傷口壞死組織較多，首選自溶性清創對壞死組織進行清創。傷口清創一般可以去除部分疏松的壞死組織，降低癌性傷口的臭味。同時可以在傷口的外層敷料夾帶綠茶茶包[7]，以緩解傷口惡臭氣味。另外，環境控制也至關重要，及時更換、清洗污染的衣物，保持衣服和床單位的清潔，房間定時通風透氣，必要時適當使用空氣清新劑。持續散發的惡臭會讓患者、家屬、護理人員產生反感的情緒，也使患者感到焦慮，逐漸自我封閉，與外界隔離。因此，做好傷口惡臭的管理對患者能融入家庭，融入社會至關重要。

傷口出血護理：癌性傷口容易出血的原因有多種：（1）惡性腫瘤浸潤性生長，侵蝕到周圍組織血管，導致血管破裂出血。（2）腫瘤自身血管豐富，受外力作用，損傷血管導致出血，如移除敷料時。（3）傷口感染致組織脆性增加[8]。（4）患者化療后也可能因骨髓抑制血小板減少引發出血[9]。所以在換藥期間揭除敷料時動作要輕柔，禁止機械性清創，對難以清創的組織，可使用自溶性清創。當出現少量出血時，可以采取局部壓迫止血，壓迫時力度適中避免力度過大加重出血；大量出血不止時延長按壓時間，并在局部出血點上使用0.1%腎上腺素或云南白藥局部止血，必要時請醫生查明原因，按醫囑全身使用止血藥，直到止血。同時可以適當減少換藥次數，防止反復揭取傷口敷料，引起出血。

傷口疼痛護理：疼痛作為一種主觀不易控制的反應，是癌性傷口最常見的癥狀， 發生率為 31.3% ～ 77.3%[10]。清洗傷口時清洗液溫度應接近人體溫度，并采用沖洗的方法可減輕換藥時的疼痛感覺。清創時盡量采用自溶性清創，如果必須行機械清創可征求醫生的意見，適當使用鎮痛措施。盡量使用能夠避免引起疼痛的敷料或不需要經常更換的敷料如藻酸鹽敷料等。患者傷口疼痛明顯時，按醫囑局部使用鎮痛藥緩解，因局部鎮痛效果較全身使用鎮痛藥效果明顯。

1.3 觀察指標

1.3.1 評價指標

（1）傷口面積: 傷口面積縮小為好轉；傷口面積不變為無變化；傷口面積增大為惡化。傷口好轉率= 傷口縮小例數/總傷口例數。（2）傷口癥狀: 主要通過滲液量、氣味等級、傷口疼痛等級，分別對傷口滲液、氣味、疼痛進行評估。滲液量：按Mulder 滲液量分級法[11]。①無滲液：指24 h 更換的紗布不潮濕。②少量滲出：24 h滲出量＜5 mL，每日更換紗布不超過1 塊。③中等滲出：24 h 滲出量5 ～10 mL，每天至少更換1 塊紗布但不超過3塊。④高滲出：指24 h 滲出量＞10 mL 每天3 塊或更多紗布。氣味等級：按Grocott 傷口氣味評估法[11]分成6 個等級（0 ～5 級），根據聞到患者氣味距離來描述：0 級:一人房間/病房/診室即聞到氣味；1 級:距患者一個手臂的距離聞到氣味；2 級:少于一個手臂的距離聞到氣味；3 級:接近患者手聞到氣味；4 級:只有患者可聞到；5 級:無氣味。傷口疼痛等級：按視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[12]。使用中華醫學會疼痛醫學會監制的VAS卡，是一線形圖，分為10 個等級，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分端表示不痛，10 分端代表最劇烈的疼痛。根據患者自行標出的位置對其進行評分。（3）傷口出血情況:傷口出血好轉率=傷口不再出血例數/原傷口出血總例數。

1.3.2 評價方法

本次研究選取全身治療前1 d 換藥（最初評估）和第15 天、第30 天，第45 天換藥作為評價時機，由傷口專科護士在每次換藥時對傷口進行評估并記錄，對比治療前后氣味、滲出和疼痛的變化；選取全身治療前一天換藥（最初評估）和換藥第45 天時評價傷口大小和出血情況。

1.4 統計學方法

所有數據均使用SPSS 20.0 統計學軟件錄入并進行分析，計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 應用新型敷料后傷口癥狀變化情況

在規范化抗腫瘤治療的基礎上用新型敷料對乳腺癌癌性傷口進行換藥處理后，傷口祛除氣味、創面滲液量、疼痛值均得到顯著改善（F=41.920、27.160、8.520，P＜0.05）。換藥15 d后患者氣味評分、創面滲液量、均低于治療前 （t=3.780、4.703，P＜0.05），疼痛值較治療前改善不明顯（t=0.851，P＞0.05）；換藥30 d 后患者氣味評分、創面滲液量、疼痛值較15 d 時得到進一步改善（t=2.898、1.768、2.045，P＜0.05）；換藥45 d 后患者氣味評分、創面滲液量、疼痛值較30 d 時更進一步改善（t=3.963、1.695、2.080，P＜0.05）。見表1。

表1 應用新型敷料后傷口癥狀變化（±s）

表1 應用新型敷料后傷口癥狀變化（±s）

時間 氣味（級） 滲出（mL） 疼痛（分）換藥前 1．720±1．220 11．500±3．160 4．330±2．680第15 天 2．980±0．980 7．400±2．980 3．630±2．300第30 天 3．750±0．770 6．080±2．120 2．210±1．840第45 天 4．670±0．480 5．000±2．290 1．200±0．920 F 值 41．920 27．160 8．520 P 值 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.2 應用新型敷料后癌性傷口面積范圍的變化

濕性愈合療法聯合新型敷料對乳腺癌癌性傷口進行換藥處理后，38 例傷口面積縮小，好轉率達79.20% 。見表2。

表2 應用新型敷料后癌性傷口面積范圍的變化

2.3 應用新型敷料后癌性傷口出血情況的變化

濕性愈合療法聯合新型敷料對乳腺癌癌性傷口進行換藥處理后，24 例傷口出血情況有明顯改善，好轉率達85.71%。見表3。

表3 應用新型敷料后癌性傷口出血情況的變化

3 討論

目前對于癌性傷口的管理尚無特異性處理措施，在明確病因、積極治療原發病的基礎上對癌性傷口進行換藥能明顯改善滲液、滲血、惡臭、疼痛等癥狀。傷口滲液、滲血、惡臭、疼痛等癥狀是導致癌性傷口患者生活質量降低的最主要原因，癥狀越明顯患者的生活質量越低，因此管理好癥狀是保證患者生活質量的前提[13]。癌性傷口換藥時，對于敷料的選擇也應根據傷口的具體情況隨時評估和調整。本研究中患者傷口滲液多時選取藻酸鹽敷料，它能夠吸收大量的滲液，消炎止血，促進傷口愈合；同時保持創面的濕潤，增強局部殺菌能力，而且藻酸鹽凝膠可有效保護神經末梢在更換敷料時易移除。當傷口滲液逐漸減少則改用親水纖維含銀離子敷料。親水性纖維含銀敷料采用了親水纖維技術和離子銀相結合，能有效吸收傷口滲出液，促進凝膠形成，維持創面濕潤度；同時當親水性纖維含銀敷料吸收傷口滲液后緩慢釋放銀離子，可實現持久抗感染，能避免耐藥性、抗藥性，促進創口愈合[14]。20 世紀60 年代末，WINTER 研究發現傷口在濕潤條件下更容易愈合。在此之后，各類新型敷料被不斷研發投入市場；在糖尿病足部潰瘍、感染性傷口、燒傷傷口等不同傷口廣泛應用，并證實新型敷料對祛除傷口異味、控制感染、控制滲液量等方面效果顯著[15]。但應用于癌性傷口的研究并不多。

本次研究通過對48 例患者觀察，發現癌性傷口在個體化抗腫瘤治療的基礎上，根據傷口的不同癥狀選用不同新型敷料對傷口祛除氣味、創面滲液量、疼痛值均得到顯著改 善（F=41.920、27.130、8.200，P＜0.05），38 例傷口面積縮小，好轉率達79.10% ；24 例傷口出血情況明顯改善，好轉率達85.71% 。

此外，癌性傷口除了傷口局部的癥狀管理外，防止現有傷口進一步加重和傷口新癥狀出現的支持性治療措施也十分重要，如局部抗腫瘤藥的應用；同時還應考慮到有些患者可能存在某種程度的心理問題，因此提高患者就醫意識、降低癌性傷口的嚴重程度具有重要意義[16]。因此在臨床日常護理工作中應多與患者溝通，正確引導癌性傷口患者積極、主動治療原發病、管理好傷口，維持現有傷口的穩定，避免產生新的傷口及影響患者生活質量的一系列癥狀。

綜上所述，對于癌性傷口護理目前主要以姑息護理為主，對于癌性傷口而言，每個傷口在不同階段都有各自的特征；因此在個體化抗腫瘤治療的基礎上針對癌性傷口的不同癥狀選擇適宜的新型敷料進行換藥處理，能有效控制癌性傷口的滲液、惡臭、滲血、疼痛等癥狀，提高患者的舒適感，改善患者的生存質量和身心健康，值得在臨床推廣應用。但由于多數新型敷料價格相對較貴，而且醫保不能報銷，這種情況給患者及其家庭帶來一定的經濟負擔，因此期待研發更多經濟實用的傷口敷料應用于臨床，造福廣大患者。