急診床旁超聲心動圖診斷急性心肌梗死并發心臟破裂的價值

嚴攀 范文濤 宋曉艷

隨著中國經濟迅速發展，國民的生活方式發生了巨大變化，因此對相關疾病也產生巨大影響。根據近年來流行病學數據顯示，我國冠心病患者的數量越來越多，并且許多患者均是年輕人群，不同于以往調查當中顯示的中老年是冠心病的高發人群[1]。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）發作患者較多，屬于冠狀動脈性心臟病的常見急性發作期[2]。動脈粥樣硬化不穩定、脆性斑塊斷裂、冠狀動脈狹窄或完全閉塞程度引起的侵蝕或冠狀動脈痙攣是AMI 的主要病理學基礎。近年來，隨著醫學的不斷發展，冠心病的治療也取得了非常大的成就和進步。冠心病的治療，目前臨床多以藥物為主，手術方式為輔，而溶栓術和經皮冠狀動脈介入治療術（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前臨床上比較主流的手術方式。這些方式能夠成功地挽救患者的生命，并改善患者的心肌功能[3]。AMI 患者常伴隨較多并發癥，其中心臟破裂是較為嚴重的一種。該病一旦發生，將會對患者的生命安全直接產生威脅，并且預后效果也不佳。心臟破裂（cardiac rupture，CR）的發生是多種因素共同作用的結果，如心肌梗死部位、心肌梗死范圍、是否透壁等；且與患者的一般資料息息相關，如性別、年齡、是否合并疾病等。國外的臨床研究一直在進行這個維度的研究，表明AMI 患者易發生心臟破裂的影響因素主要以老年、初發、前壁心肌梗死等為主[4]。本研究以武漢市漢陽醫院的冠狀動脈造影術引起的心室破裂的30 例患者為研究對象，通過分析AMI 患者的臨床數據等發現早期高危患者，從而降低AMI 患者死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自武漢市漢陽醫院2019 年3 月—2021 年5 月AMI并經床旁超聲心動圖證實合并心臟破裂患者30 例（CR 組）。隨機選擇30 例同期入院的，單純發生AMI 的患者，定義為對照組，這部分患者均未發生CR。男性36 例，女性24 例，年齡50 ～84 歲。本研究經過武漢市漢陽醫院倫理委員會批準開展。

1.2 納入標準

任何符合AMI 診斷的患者，包括ST 段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）從發病（胸痛）至診斷2 周內。

1.3 排除標準

（1）任何創傷性CR。（2）患者接受過心包切除術，如冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）等。（3）因外科手術導致的CR，如介入裝置造成的CR。

1.4 方法

根據患者的臨床癥狀，由心內科和急診科重癥監護室的醫師進行床旁超聲心動圖檢查，以評估是否有合理的適應證申請急診床邊超聲心動圖。采用的檢查設備：應用彩色多普勒超聲便攜機GE VividI 超聲顯像儀（美國GE 公司，Vivid i 型）進行檢查。急診床旁超聲心動圖篩查診斷的主要內容：在疑似心血管急癥患者中，評估心臟各腔大小形態、心臟整體及局部特征、心臟瓣膜形態及功能評估評價、有無心包積液、大血管形態及功能；評估心血管負荷等[5-6]。超聲成像模式：對患者的年齡、性別、體質量等進行統計和記錄；患者取仰臥、左側或半坐位，方便將左邊的胸部全部露出；對心臟的結構采用二維和M 型超聲進行觀察，記錄患者的心肌梗死部位，對患者的射血分數、室壁瘤、B 型利鈉肽、肌鈣蛋白Ⅰ等指標進行記錄，記錄冠狀動脈造影Gensini 評分及冠狀動脈病變支數。

1.5 觀察指標

超聲心動圖：重點觀察測量左室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic，LVED）、 左 室 射 血 功 能（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心肌厚度、心包積液（pericardial effusion，PE）、節段性室壁運動情況及室壁瘤。

1.6 統計學方法

應用SPSS 17.0 統計學軟件，計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。根據資料類型采用1：3 匹配的單因素和多因素條件Logistic 回歸分析，計算比值比（OR）及95%可信區間（95%CI）。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較

CR 組中前壁心肌梗死比例高于對照組，累及前降支的比例明顯高于對照組，行再灌注治療患者的比例及β 受體阻滯劑使用率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者冠狀動脈病變支數差別以及再灌注治療時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 （續）

表1 （續）

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 心臟破裂單因素及多因素Logistic 回歸分析

對配對資料進行單因素 Logistic 回歸分析（見表 2）。將以上篩選出的危險因素涵蓋初發心肌梗死、前壁心肌梗死、行再灌注治療、心肌梗死后反復胸痛、室壁瘤、體質量指數、再灌注時間、Gensini 評分、血肌酐、B 型利鈉肽以及射血分數，納入多因素 Logistic 回歸分析（見表 3），差異有統計學意義的因素包括初發心肌梗死、心肌梗死后反復胸痛、室壁瘤、Gensini 評分（P＜0.05）。

表2 心臟破裂單因素Logistic 回歸分析

表3 心臟破裂多因素Logistic 回歸分析

3 討論

隨著科學技術的進步，設立冠狀動脈重癥監護室以及心電圖監測，靜脈血栓及冠心病介入技術的推廣，AMI 患者的住院死亡率已降至約10%，但是并沒有顯著降低AMI后死于CR 的死亡率[7-8]。同時，當前多數研究中，往往把透壁心肌梗死后的CR 作為關注的重點，而忽略了導致CR的影響因素以及超聲心動圖指標，導致這部分的研究內容不多[9]。

本研究中，臨床收集了CR 患者的一般資料、臨床指標等，以及急診床旁超聲心動圖監測指標的數據，目的是查找急診床旁超聲心動圖的指標與CR 之間的關系，找出影響CR 的因素等，從而為臨床治療和預防CR 提供科學的參考價值和依據。

CR 在臨床上比較常見，分為三種：（1）心臟游離壁破裂。（2）室間隔穿孔。（3）乳頭肌或腱索斷裂。在游離壁破裂（free wall rupture，FWR）中，心肌空洞與心室收縮時，心臟的壓力會驟增，因此，一旦出現小撕裂等情況，大量的血液就會一瞬間涌入心包腔，導致急性阻塞的發生；心臟充血患者，往往以急性循環衰竭為主要臨床表現，還會伴隨休克、低血壓等臨床表現。

超聲心動圖顯示，在心包腔和心室壁的中間段有均勻或不均勻的暗色液體區域。心源性休克常出現在VSR患者中，在第3 ～4 號聽診器可聽到胸骨左側邊緣的大而粗的收縮期雜音和震顫。超聲心動圖和二維超聲主要出現在心室中間的介質簡單間散，彩色超聲將血流信號從右心室水平移動至左心室，可見房室返流，正常二尖瓣和三尖瓣復合消失。

在國內研究中，白細胞數、室壁瘤、低身體質量指數、就診時高水平血肌酐、高敏C-反應蛋白是影響CR 的危險因素[10]。這項研究的結果表明，第一次心肌梗死后復發性胸部疼痛、心室壁瘤、Gensini 的分數是導致CR 的危險因素。研究顯示，心臟病發作導致死亡的案例中，女性的概率是男性的5 倍，并且以CR 最為常見[11]。研究顯示，女性CR的原因包括女性心臟較小、心室墻壁較薄、身體質量指數較低、心肌組織脂肪含量高及女性容易出現情緒不安、躁動[12]。除此之外還包括年齡增加、心肌細胞的變性、纖維性結合組織滲透越多、心室壁薄、心肌更脆弱，這也會影響患者的心肌壞死領域的修復，尤其是對組織纖維再生能力的激發性較差者[13]。CR 的誘因中，心肌梗死后室壁瘤較為常見，也最為危險；主動脈血管完全閉塞，心肌巨大壞死和壁內貫穿心肌梗死形成高度危險因素。這樣的情況一旦發生，那么心肌會受到很大影響，使得正常的心肌占比減少，而壞死的心肌收縮功能很差；久而久之，會導致心肌壁節段性運動異常，壞死的心臟，加上心腔內壓力及神經內分泌激活的作用下，會形成室壁瘤。室壁瘤的發生與前壁急性心肌梗死有直接關系，并且多數會發生在心尖部、下壁、后壁等部位，并且一旦發生室壁瘤，還會誘發許多其他并發癥的發生[14]。此外，心肌損傷的嚴重程度可以用胸部疼痛的強度來衡量，而疼痛引起交感神經興奮，增加了心臟負荷，這是一種相互制約的關系，也是一種惡性循環的關系[15]。

對冠狀動脈狹窄大于25% 的病變，采用Gensini 評分法綜合評價冠狀動脈病變的數量、位置和狹窄程度；評分越高，冠狀動脈狹窄程度越嚴重。冠狀動脈造影顯示，在心肌梗死病變累計前降支的患者占比，CR 組明顯高于對照組，在前降支多為梗死相關血管，缺乏側支循環，表現為多支病變，冠狀動脈 Gensini 評分方面，CR 組也明顯高于對照組[16-17]。本研究急診診斷低血壓高心性疾病患者心肌梗死面積大，泵功能受損或預后不良。與無側支循環者相比，射血分數更高，死亡率更低。

本研究中，對照組 β 受體阻滯劑使用率高于CR 組，說明使用 β 受體阻滯劑減少CR 的發生[18]。此文的研究結果為AMI 合并CR 患者的臨床診斷、超聲診斷標準制定提供了借鑒內容。

綜上所述，考慮到上述AMI 死合并CR 患者突然心臟噪聲發生，癥狀加重時，應盡早開展急診床邊超聲心動圖檢查，并快速明確診斷為治療提供有效依據。