甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移與臨床病理因素相關性研究

武蕾潔 鄭曉暉 黃信章 徐振勇

甲狀腺癌屬于多發性頭頸部惡性腫瘤及內分泌系統惡性腫瘤，其中，分化型甲狀腺癌為主要疾病類型；而甲狀腺乳頭狀癌為分化型甲狀腺癌的主要類型，不同性別人群發病率存在顯著差異，女性患者占比顯著更高[1]。甲狀腺乳頭狀癌屬于最為常見的甲狀腺癌類型，發生淋巴結轉移的風險較高，發病早期即可出現淋巴結轉移現象；臨床主要通過超聲圖像及病理細胞學篩查頸部淋巴結，但是部分轉移淋巴結患者缺乏明顯的超聲圖像及細胞學特征，故而術前診斷難度較大[2]。頸部淋巴結轉移對患者預后以及術后病情復發情況、患者生存質量均會產生不良影響[3]。術前若檢出頸部淋巴結轉移現象需要實施頸部淋巴結清掃術以促進患者病情轉歸與預后改善有重要意義[4]。此次研究選取62 例甲狀腺乳頭狀癌患者，患者自2020 年1 月—2022 年9 月在廈門長庚醫院進行治療，分析甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移與臨床病理因素之間的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2020 年1 月—2022 年9 月甲狀腺乳頭狀癌患者62 例，男性20 例，女性42 例，年齡18 ～80 歲，平均（52.34±5.19）歲。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（編號：XMCGIRB2022094）。

納入標準：（1）經病理診斷確診為甲狀腺乳頭狀癌。（2）初期接受甲狀腺手術，術前在廈門長庚醫院甲狀腺外科接受頸部彩超檢查。（3）患者影像學檢查資料及一般臨床資料完整。

排除標準：（1）甲狀腺乳頭狀癌病情復發者。（2）伴其他頭頸部惡性腫瘤者。（3）既往有甲狀腺手術史、頸部手術史者或者頭頸部放射治療史者。（4）合并腫瘤病灶遠處轉移或者合并髓樣癌者。（5）伴多臟器功能障礙者。（6）臨床資料缺失或者由于自身原因中途轉院而影響臨床研究者。

1.2 方法

回顧性分析患者臨床資料，內容包括患者性別、年齡、腫瘤直徑、被膜是否被侵犯、脈管是否被侵犯、病灶數量、是否合并甲狀腺炎、腫瘤位置、有無微鈣化。

1.3 觀察指標

（1）對比頸淋巴結轉移陽性組患者與頸淋巴結轉移陰性組患者臨床資料。

（2）對甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移陽性組與陰性組患者差異有統計學意義單因素實施多因素Logistic 回歸分析，分析甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移影響因素。

1.4 統計學方法

以SPSS 23.0 統計學軟件處理和分析文中數據。計量資料及計數資料分別通過（±s）及n（%）表示，檢驗方式分別為t檢驗及χ2檢驗。針對多因素之間對比實施秩和檢驗，對頸淋巴結轉移陽性組患者及頸淋巴結轉移陰性組患者具有統計學意義的單因素實施多因素Logistic 回歸分析，以甲狀腺乳頭狀癌患者是否初選頸淋巴結轉移為因變量，以患者臨床資料為自變量。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 頸淋巴結轉移陽性組患者與頸淋巴結轉移陰性組患者臨床資料對比

頸淋巴結轉移陽性患者39 例，占62.90%，頸淋巴結轉移陰性患者23 例，占37.10%。頸淋巴結轉移陽性組與頸淋巴結轉移陰性組患者腫瘤直徑、被膜侵犯、脈管侵犯、病灶數目以及微鈣化差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者性別、年齡、有無甲狀腺炎、腫瘤位置差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 （續）

表1 頸淋巴結轉移陽性組患者與頸淋巴結轉移陰性組患者一般臨床資料比較[例（%）]

2.2 甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移影響因素分析

對頸淋巴結轉移陽性組與頸淋巴結轉移陰性組具有統計學意義的單因素實施多因素Logistic 回歸分析，研究結果表明甲狀腺乳頭狀癌被膜侵犯、脈管侵犯、病灶數目、微鈣化為甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 分析甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移影響因素

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌屬于親淋巴型腫瘤，生長速度較慢，局限于甲狀腺內的時間較長。該病發生及發展與橋本氏甲狀腺炎、激素、遺傳因素和環境因素等存在關聯，患者伴發頸部淋巴結轉移的風險較高；原因在于甲狀腺內淋巴管網豐富且濾泡之間吻合度較高，而且能夠穿過被膜并與甲狀腺表面淋巴管匯合，可影響臨床治療效果及患者病情轉歸，故而術前必須明確患者是否存在淋巴結轉移并據此確定淋巴結清掃范圍[4]。

按照解剖層次可將頸部淋巴結分為頸部深淋巴結及頸部淺淋巴結，而甲狀腺癌主要轉移區域為頸部深淋巴結，主要位于椎前筋膜與頸深筋膜淺層之間，與周圍神經與血管相鄰，術后進行頸部深淋巴結清掃時必須主要保護周圍神經以及血管等結構[5]。術前評估甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移可對臨床選擇治療方案以及預后評估產生非常重要的影響。

現階段，臨床主要通過觸診、影像學檢查及病理細胞學等方法對患者淋巴結性質進行判斷。術前早期診斷甲狀腺乳頭狀癌患者是否出現頸淋巴結轉移有助于臨床制定合理的手術方案[6]。而且頸淋巴結轉移患者術后復發風險較高，同時也會造成再次手術風險升高。頸部解剖結構極為復雜，再次手術風險可顯著升高，影響因素包括局部粘連及解剖層次不清等；容易誘發神經損傷、出血以及甲狀旁腺功能減退等相關并發癥，故而明確頸淋巴結轉移風險以及相關危險因素方能夠為臨床選擇適宜的頸淋巴結清掃方案提供指導[7-8]。

此次研究中，頸淋巴結轉移陽性患者占62.90%，頸淋巴結轉移陰性患者占37.10%，可見甲狀腺乳頭狀癌發生頸淋巴結轉移的概率較高。頸淋巴結轉移陽性組與頸淋巴結轉移陰性組患者腫瘤直徑、被膜侵犯、脈管侵犯、病灶數目以及微鈣化差異有統計學意義（P＜0.05）。多因素Logistic 回歸分析研究結果表明，甲狀腺乳頭狀癌被膜侵犯、脈管侵犯、病灶數目、微鈣化為甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移影響因素（P＜0.05）。研究中，男性及女性患者例數分別為16 例、46 例，女性患者占比顯著更高，與遺傳因素、放射性素損傷、缺碘或碘過量等因素存在關聯；而本次研究結果顯示，性別不會對甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移造成明顯影響[9]。腫瘤突破甲狀腺被膜后即可進入至甲狀腺周圍淋巴組織并向四周擴散，被膜侵犯的患者面臨頸部淋巴結轉移風險也隨之升高，脈管侵犯也可導致淋巴結轉移風險與復發風險升高，導致患者再手術率升高；不但會損害患者健康，還會加重患者經濟負擔及心理壓力，對其生命安全可構成極大的威脅[10]。

表1（續）

表1（續）

與單發甲狀腺乳頭狀癌相比，多灶性甲狀腺乳頭狀癌惡性程度更高，具有更高的侵襲性，而且出現頸部淋巴結轉移、遠處轉移的風險更高。腫瘤直徑可與甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移存在關聯，隨著腫瘤體積增加，頸淋巴結轉移數量隨之增加。本研究結果顯示，腫瘤直徑與頸淋巴結轉移有關聯（P＜0.05）。有研究[11]表明，由于甲狀腺內有較為豐富的淋巴網，并逐漸集中于甲狀腺被膜下，形成集合管后逐漸匯集于頸部淋巴結內；靠近被膜時甲狀腺乳頭狀癌細胞可經淋巴管進入至甲狀腺淋巴結，使得淋巴結轉移風險升高。而本研究結果顯示腫瘤位置不屬于頸淋巴轉移的危險因素。

甲狀腺乳頭狀癌被膜外侵為頸部淋巴結轉移的重要危險因素，原因可能在于甲狀腺乳頭狀癌腫瘤細胞侵犯甲狀腺被膜后可沿被膜周圍豐富淋巴組織轉移至周圍淋巴結[12]。超聲圖像通常將甲狀腺結節內鈣化分為微鈣化（≤1.0 mm）及粗大鈣化（＞1.0 mm），微鈣化超聲圖像可見點狀強回聲，原因在于癌細胞生長速度較快，腫瘤纖維及血管增生過度，繼而表現出鈣鹽沉積現象，臨床上粗大鈣化以及微鈣化可作為臨床區分甲狀腺腫瘤良惡性的重要參考[13]。橋本氏甲狀腺炎屬于臨床高發性自身免疫性疾病，超聲影像可見甲狀腺腫大、回聲分布不均勻且彌漫性降低，存在條索狀強回聲分隔[14-16]。本研究結果顯示，是否合并甲狀腺炎不會對甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移產生影響。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移與多種臨床病理因素存在關聯，為了保證手術治療效果，改善患者預后并降低患者再手術風險，臨床必須明確頸淋巴轉移高危因素并針對高危因素患者徹底進行淋巴結清掃。本次研究體現了《中國腫瘤整合診治指南（CACA）—甲狀腺癌診治指南》中臨床參考或執行標準，有助于臨床根據甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移危險因素及早采取針對性的干預措施，促進患者預后改善。但是本研究同時也存在一定局限性，其一為納入樣本量較少，缺乏典型性和代表性；其二為研究時間短，無法充分驗證影響患者淋巴結轉移的相關病理因素。未來為了突破研究局限性，應在條件允許的情況下增加樣本量，盡可能延長研究時間。