妊娠高血壓綜合征產婦行剖宮產術的麻醉方式分析

陳超 李曉燕

所謂妊娠高血壓，即產婦在妊娠階段出現高血壓的一種臨床癥狀，產婦患有妊娠高血壓后，可能會出現子癇、高血壓合并子癇、早產等問題。妊娠高血壓綜合征是當前產婦在妊娠期間特有的一種常見并發癥，其是我國產婦及胎兒死亡的一項主要因素，在查閱文獻后可知，我國妊娠高血壓綜合征病發率高達10%[1-2]。在此階段，如果孕婦不僅有高血壓的癥狀，還伴隨著尿蛋白以及水腫現象，便需要加大對于孕婦的重視，因為此時為妊娠高血壓腎病，會對孕婦和胎兒造成較大的影響。且若未及時治療以及護理，極易出現不良妊娠結局，影響母嬰健康。現階段對妊娠高血壓綜合征產婦結束妊娠最佳方式便是剖宮產術[3]。但妊娠高血壓綜合征的病理影響使剖宮產術的麻醉選擇變得更加復雜[4]?，F階段臨床在實施麻醉時多選擇硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，但兩種麻醉方式的效果卻存在一定的爭議，并未取得一致定論[5]?；诖耍敬窝芯窟x擇100 例產婦分組討論，分析破剖宮產時行腰硬聯合麻醉的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年12 月—2020 年12 月吉林省婦幼保健院100 例妊娠高血壓綜合征產婦為研究對象，分為觀察組與對照組，每組各50 例。觀察組年齡20 ～34 歲，平均（24.21±1.33）歲；孕周36 ～40 周，平均（38.42±1.15）周；初產婦27 例，經產婦23 例；收縮壓（153.27±6.51）mmHg，舒張壓（114.35±4.34）mmHg。對照組年齡21 ～36 歲，平均（24.38±1.47）歲；孕周35 ～41 周，平均（38.10±1.29）周；初產婦30 例，經產婦20 例；收縮壓（152.35±6.04）mmHg，舒張壓（115.26±4.19）mmHg。兩組基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有產婦及家屬對本次研究內容均知情同意，且經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：（1）產婦符合妊娠高血壓綜合征診斷標準[6]。（2）滿足剖宮產適應證。（3）產婦臨床資料齊全。

排除標準：（1）存在基礎型功能疾病者。（2）存在凝血功能障礙者。（3）合并腫瘤者。（4）存在精神意識障礙，無法與醫護人員正常交流者。

1.2 方法

產婦入院后，均實施降壓、利尿以及解痙處理，改善產婦血壓，實施剖宮產術。

對照組：硬膜外麻醉。監測產婦各項生命體征后，給予面罩吸氧，建立靜脈通路，實施椎管內麻醉。對產婦皮膚進行消毒，選擇L1～2實施硬膜外穿刺，置入導管，隨后協助產婦采取仰臥位，于硬膜外腔注入2%利多卡因注射液，進行麻醉平面測試。5 min 后，注入首次麻醉劑量，測試并控制組織平面T8～L3。麻醉起效后實施手術。產婦在產生直立性低血壓時應進行及時處理，保持血壓水平穩定。

觀察組：腰硬聯合麻醉。產婦入室后，采取常規椎管內麻醉前處理，具體措施見對照組。隨后選擇產婦L3～4行硬膜外實施穿刺，利用麻醉套件行蛛網膜下腔穿刺，在穿刺針進入蛛網膜下腔后實施回吸，在見到腦脊液后，回吸同時注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液。術后將穿刺針取出，置入硬膜外導管，協助產婦采取平仰臥位。測試并將麻醉平面控制在T10之下。硬膜外麻醉具體方式及其余處理措施見對照組。

1.3 觀察指標

（1）麻醉效果。顯效：術中未出現痛苦神態，表情舒適平靜；有效：術中基本保持安靜狀態，偶爾出現皺眉等神態，對手術無影響；無效：未達上述標準[7]。

（2）不良妊娠結局。記錄兩組產婦術后出現產后出血、產程異常、宮內窘迫、心動過緩的例數。

（3）手術指標。記錄產婦麻醉起效時間、手術時間。

（4）血流動力學指標。對比產婦手術麻醉前（T1），進行麻醉后1 min（T2）、麻醉后5 min（T3）時段時間點產婦心率、舒張壓、收縮壓、呼吸頻率（respiratory frequency，RR）等血流動力學變化情況。

1.4 統計學方法

利用SPSS 22.0 統計軟件分析數據，計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果

觀察組麻醉效果高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[例（%）]

2.2 不良妊娠結局

觀察組不良妊娠結局低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 不良妊娠結局比較[例（%）]

2.3 手術指標

觀察組麻醉起效時間、 手術時間分別為（6.04±1.22）min、（45.36±11.29）min；對照組指標分別為（17.49±4.57）min、（63.48±14.35）min。與對照組比，觀察組更短（t=17.117，P＜0.001；t=7.017，P＜0.001）。

2.4 血流動力學指標

對比T1時間段，兩組水平相似，差異無統計學意義（P＞0.05）；對比T2與T3時間段，與對照組相比，觀察組血流動力學指標更為穩定（P＜0.05）。見表3 ～表5。

表3 兩組T1 時間段血流動力學指標比較（±s）

表3 兩組T1 時間段血流動力學指標比較（±s）

組別 例數 心率（次/min） 收縮壓（kPa） 舒張壓（kPa） RR（次/min）對照組 50 83．33±10．37 17．90±0．45 12．45±0．51 21．65±10．21觀察組 50 83．12±10．22 17．82±0．83 12．36±0．57 21．84±10．03 t 值 - 0．102 0．599 0．832 0．094 P 值 - 0．919 0．550 0．407 0．925

表5 兩組T3 時間段血流動力學指標比較（±s）

表5 兩組T3 時間段血流動力學指標比較（±s）

組別 例數 心率（次/min） 收縮壓（kPa） 舒張壓（kPa） RR（次/min）對照組 50 105．34±10．64 15．97±0．11 11．03±0．33 12．13±9．58觀察組 50 88．29±10．75 15．81±0．32 10．85±0．26 17．59±10．01 t 值 - 7．971 3．344 3．030 2．786 P 值 - ＜0．001 0．001 0．003 0．006

3 討論

近些年我國產婦存在妊娠高血壓綜合征的人數呈現逐年上升趨勢[7]。產婦在妊娠后機體功能存在特殊狀態，加之高血壓等疾病，導致臨床工作中麻醉工作的難度有所提升，手術和麻醉風險較高[8-9]。而腰硬聯合麻醉其局部使用藥劑量較小，具有較強的可控性，且平穩性較為良好，所以適合實施剖宮產的產婦[10]。因此在選擇麻醉藥物時，應選擇高效、安全的麻醉藥物[11]。另外，部分產婦由于身心功能較差，所以使用的麻醉藥物不能對產婦心肺功能造成影響[12-13]。產婦在出現外界刺激，或者體位改變后心率會出現變化，血管收縮反應也會產生改變，無法維持血藥濃度。所以在選擇麻醉藥物時，應多加注意[14]。

表4 兩組T2 時間段血流動力學指標比較（±s）

表4 兩組T2 時間段血流動力學指標比較（±s）

組別 例數 心率（次/min） 收縮壓（kPa） 舒張壓（kPa） RR（次/min）對照組 50 98．22±10．57 16．97±0．38 11．69±0．37 14．01±10．02觀察組 50 85．28±10．04 16．53±0．74 11．37±0．51 18．86±10．34 t 值 - 6．276 3．740 3．591 2．382 P 值 - ＜0．001 ＜0．001 0．001 0．019

羅哌卡因屬于一種長效的酰胺類局部麻醉藥物，其局部效果屬于利多卡因的4 倍，彌散速度和利多卡因的速度相似，麻醉效果能夠維持3 ～6 h。但需要注意的是，其與神經、劑量以及心臟毒性都存在直接關系，因此劑量稍大的情況下，可能使產婦出現低血壓、惡心、嘔吐等不良反應，對妊娠高血壓綜合征產婦的影響較大。

對于產婦而言，使用連續硬膜外麻醉不僅可以起到有效的鎮痛效果，還可以幫助產婦保持肌肉放松，產婦椎管中的藥物不會受到血管以及肌肉的影響，極易進行擴散，藥物作用也會較為顯著。但其也具有一定的問題，例如藥物在迅速擴散后，會阻滯交感神經，導致產婦的循環產生影響[15]。產婦如果同時合并心功能不全或者冠心病，便易出現較為嚴重的后果。而作為臨床中一種較為常用的麻醉方式，連續硬膜外麻醉作用時間比較短，且鎮痛效果并不理想，極易產生阻滯不全，甚至出現失敗。產婦在進行麻醉后，經常會選擇使用大量的麻醉藥物來維持產婦的麻醉效果，極易導致產婦不良反應發生率升高，不利于產婦分娩后的恢復。

所謂腰硬聯合麻醉，即將硬膜外與腰麻進行聯合使用的麻醉方式，該方式除了能實現腰麻優勢（麻醉效果較佳、起效快，用藥量少），還能實現硬膜外麻醉的優勢（麻醉存在較佳的連續性、可對平面進行控制、術后鎮痛效果較佳）。因此相較于連續硬膜外麻醉，腰硬聯合麻醉在臨床上使用效果更為廣泛，對實施妊娠高血壓綜合征產婦具有較好的麻醉效果。其中，羅哌卡因作為常見的臨床麻醉藥物之一，屬于長效酰胺類藥物，具備麻醉與鎮痛雙重作用，在進入產婦機體后，可以有效抑制神經細胞鈉離子通路，對神經興奮與傳導進行阻斷。另外，其阻滯時間長，不會明顯阻滯產婦的運動神經，持續時間較短，神經毒性反應小，可以一定上程度保留心血管中樞代償作用。因此，在使用后，能夠使產婦血壓處于較為穩定的狀態，確保后循環處于平穩情況，維持靜脈血液循環正常運行。所以對妊娠高血壓綜合征產婦進行剖宮產時，利用該麻醉藥物安全性更高。腰硬聯合麻醉的起效速度更快，成功率更高，能阻滯產婦神經纖維的傳導；硬膜外導管可隨時對麻醉效果進行補充，能夠依據產婦實際情況，及時補充麻醉劑量，減少初始麻醉劑量的同時，確保止痛效果，預防出現麻醉平面不足等情況。相較于連續硬膜外麻醉，腰硬聯合麻醉藥量顯著減少，可進一步保障麻醉的安全性，降低毒副作用。

當前在對妊娠高血壓綜合征產婦實施剖宮產時，吉林省婦幼保健院主要選擇使用腰硬聯合麻醉，觀察組麻醉效果高于對照組[98.00%vs. 84.00%，χ2=4.396，P＜0.05]；觀察組麻醉起效時間短于對照組[（6.04±1.22）minvs.（17.49±4.57）min，t=17.117，P＜0.05]；觀察組手術時間短于對照組[（45.36±11.29）minvs.（63.48±14.35）min，t=7.017，P＜0.05] ；觀察組不良妊娠結局低于對照組[0.00%vs. 20.00%，χ2=8.274，P＜0.05] ；對比血流動力學指標，觀察組較優（P＜0.05）。

范敏[16]的研究中，選取200 例妊娠高血壓綜合征產婦，實施剖宮產處理。依據麻醉方式不同分為對照組與觀察組，其中對照組采取硬膜外麻醉，觀察組采取腰硬聯合硬膜外麻醉，措施與本次研究一致。對比結果，觀察組血壓低于對照組[（12.86±1.74）kPa ∶（15.14±2.34）kPa，t=7.819，P＜0.05]；觀察組麻醉起效時間短于對照組[（10.78±1.12）min ∶（15.74±1.31）min，t=28.778，P＜0.05]；觀察組麻醉藥總量少于對照組[（1.50±0.67）mL ∶（15.70±1.18）mL，t=1104.647，P＜0.05]。因此得出結論，對妊娠高血壓綜合征產婦采取剖宮產時行腰硬聯合麻醉，可以有效控制產婦血壓，縮短麻醉見效時間，且麻醉量使用更少，緩解產婦疼痛感，保障剖宮產術可順利實施。與本次研究結果一致。

開展腰硬聯合麻醉方式，更容易進行控制，在術中臨床醫師可以根據產婦的臨床癥狀，對其生理功能進行調節，即使手術時間較長，依舊能夠保障麻醉效果較佳。但在進行全身麻醉時，其對麻醉管理質量較高，所以臨床在進行麻醉時，產婦若為重癥情況，需采取淺麻，降低藥物對產婦的血管造成影響。但淺麻較易使術中產婦應激反應較重，甚至加重產婦的病情。因此在對妊娠高血壓綜合征產婦進行麻醉管理時，應對麻醉藥物的使用劑量進行嚴格把握，避免術中產婦出現較為嚴重的應激反應。麻醉師在術中可逐步增加羅哌卡因，保障麻醉果的同時，降低藥物對產婦心肌造成影響。

本研究存在一些不足，主要體現在：（1）由于此次研究選取吉林省婦幼保健院收治的孕婦，其數量存在一定的限制，所以研究樣本數量并不充足。在未來進行研究時，可進一步擴大樣本的選取范圍，實施多中心研究，確保結果的準確。（2）本研究在對產婦鎮痛情況評估時，為保證研究的均衡性，未根據產婦孕周、妊娠次數等因素進行分組，后期研究中，可將這一因素納入到考慮之中，獲取更全面的結果。

綜上所述，妊娠高血壓綜合征產婦采取剖宮產時行腰硬聯合麻醉，改善顯著，臨床價值高。