“聯合捕捉”早期乳腺癌的蛛絲馬跡

■蔣蕾（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院）

乳腺癌屬于中醫學“乳巖”“乳癖”等范疇，是女性最常見的惡性腫瘤之一。在我國，乳腺癌占全身惡性腫瘤的7%—10%，呈逐年上升趨勢。早期乳腺癌是不容易被發現的，因為癥狀相對不明顯。做到早期發現、早診斷、早治療，是降低乳腺癌患者死亡率、提高生存率及生存質量的關鍵。在西方國家尤其是美國，乳腺癌的發生率明顯高于我國，但死亡率卻在穩步下降，最主要的原因之一就是其乳腺癌早期發現的比例增多，做到了早期發現、早期治療。

乳腺篩查是針對健康人群進行的定期乳腺檢查，目的是發現早期乳腺癌，使患者得到早期診斷和治療，使乳腺癌病死率有效降低20%—30%。大部分乳腺癌患者的最早表現是無痛和漸進性生長，對于日常沒有任何癥狀和體征的高風險因素人群，我們可以通過中醫辨證、臨床診斷及影像相關檢查手段，聯合捕捉其蛛絲馬跡。

中醫辨證

中醫認為，乳腺癌是情志失調、飲食失節、沖任不調以及外感風寒之氣或先天稟賦不足引起機體陰陽平衡失調、臟腑失和而發病。早期乳腺癌患者正氣內虛，臟腑陰陽失調，是本病的內在基礎；氣郁、痰濁、瘀血、熱毒等邪氣盛是形成本病的主要外因。乳腺癌早期患者的中醫辨證分型主要包括氣滯痰凝型、沖任失調型、瘀毒內結型等。其中，氣滯痰凝型主要表現為乳腺結節，患者情緒較為低落，還會出現心煩易怒，或者頭暈目眩、口苦咽干、胃腸功能下降等，隨月經周期變化的乳房脹痛，胸悶脅脹，舌淡，脈弦；沖任失調型患者表現為乳房疼痛無定時、頭暈目眩、月經失調、五心煩熱、口干、面色晦暗、黃褐斑、腰膝酸軟、耳鳴等，舌淡紫，苔薄，脈細。

臨床診斷

早期乳腺癌臨床癥狀多不明顯，有些可在乳腺上摸到腫塊，大多不伴有疼痛。有些患者同時有乳腺脹痛，甚至雙側乳腺脹痛，與月經周期無關，是由于內分泌紊亂引起的，與摸到的腫塊無關。有些早期乳腺癌首發癥狀為乳頭溢液，單孔血性溢液較多。“酒窩征”可在早期乳腺癌中出現，所謂“酒窩征”就是連接乳腺皮膚和深層胸肌筋膜的Cooper 韌帶受到乳腺癌的侵犯而縮短并失去彈性，牽拉相應部位的皮膚形成酒窩樣的皮膚凹陷。乳腺癌若位于或接近乳頭部位，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠、乳腺內的大導管受到侵犯而短縮時，也可引起乳頭回縮或抬高。早期乳腺癌一般腋窩摸不到轉移的淋巴結。

影像檢查

隨著影像設備、技術的發展，影像檢查已經成為診斷乳腺癌必不可少的方法。目前國內外公認的乳腺影像檢查方法包括乳腺鉬靶X 線檢查、超聲檢查、MRI 檢查。

◆乳腺鉬靶X 線檢查是乳腺癌篩查的重要檢查方法，它具有簡單、方便、費用低及無創傷性等特點，在降低乳腺癌病死率中的價值已被廣泛肯定。乳腺鉬靶成像已有近百年的歷史，并逐漸成為乳腺癌的普查工具，可以有效檢出隱匿性乳腺癌，可以較好鑒別乳腺腫物的良惡性，使接受普查人群的乳腺癌病死率下降，其價值已被肯定。研究表明，乳腺鉬靶X線檢查雖然不能減少乳腺癌的發病率，卻可以使很多早期乳腺癌得到診斷，對于50 歲以上的婦女，普查3—4 年后，乳腺癌死亡率就開始下降，7 年后可下降40%；50 歲以下的婦女，隨著隨訪時間的延長，死亡率也在逐漸下降。乳腺鉬鈀X 線檢查通過可疑病灶形態、邊界、密度等征象來診斷，如分葉形、鋸齒狀及星芒狀邊緣為常見惡性征象，大多數乳腺癌呈高或等密度影，鉬靶的一個重要作用是能夠發現無癥狀或臨床不能觸及腫塊的乳腺癌，比如部分早期乳腺癌往往不能觸及明顯腫塊，以簇狀鈣化為主要表現，鈣化的分辨恰恰是乳腺鉬靶X 線檢查的優勢。

◆超聲是乳腺疾病的一種較常用的輔助檢查，通過超聲影像下對腫塊的性質進行描述，如回聲情況、與周圍組織的關系、血供情況等，對于腫塊性病變性質（囊、實性）有檢出優勢，適用于鉬靶檢查顯示困難的致密型乳腺病變檢出，且適用于妊娠、哺乳期女性。乳腺結節的后方回聲衰減是將該結節判定為乳腺癌的重要依據之一，對于40 歲以上女性，特別是50 歲以上女性來講，乳腺實性結節的后方回聲增強大多與乳腺癌相關。如乳頭狀癌，好發于老年女性，結節多為較高回聲，邊界清晰，結界內血流豐富，其預后良好，如果能通過超聲早期發現，有助于臨床醫生選擇合適的治療方案。超聲檢查一般建議從30歲開始，每年做一次。適宜早期乳腺癌的檢查。

◆乳腺MRI 檢查沒有電離輻射危害，且具有良好的軟組織分辨力，準確性高且適合任何年齡女性檢查，已成為臨床乳腺癌高危人群篩查的輔助檢查手段。乳腺增強后強化表現對定性診斷非常重要，包括早期強化程度和動態增強掃描的圖像測量信號強度并生成時間-信號曲線（TIC），部分病灶在增強前無特殊發現，增強后可見灶點強化，直徑＜5 毫米，呈細小點狀，不具有明顯的占位效應，難以對其形狀及邊緣加以描述。對于出現以下征象者：T2WI信號無明顯升高、無淋巴結脂肪門、流出型TIC、較前明顯增大或新出現灶點強化，則考慮可疑惡性，建議活檢。當病變可疑良性但又不能確定時，TIC 對定性診斷尤其有幫助；只有持續型強化曲線的病變才可考慮短期隨訪觀察，平臺型和廓清型均需考慮活檢。乳腺MRI 檢查結合多種序列來描述、分析、判斷病灶的特征，其中，DWI 是目前能觀察活體水分子微觀擴散運動的功能磁共振影像學方法，特別是在DWI 序列上，可通過對病變測量區的ADC 值進行量化分析，從而對病變性質進行評價。根據ADC值判斷水分子是否擴散受限，ADC 值越低惡性可能越大。據此評價乳腺腫瘤的性質，準確率為88%—97%。DWI 作為功能成像方法，可對動態增強掃描中表現不典型的病變降低漏診率。

◆乳腺鉬靶X 線攝影和超聲兩種方法互補聯合應用，是乳腺病變臨床診斷的“黃金組合”。除30—35 歲以下的青年、妊娠、哺乳期女性的乳腺病變首選超聲外，其余診斷性影像檢查均建議行乳腺X 線攝影和超聲兩種檢查進行評估。兩種檢查聯合應用可以提高早期乳腺癌診斷的敏感度和陰性預測值。首先臨床乳腺檢查異常者：＜35 歲者首選乳腺超聲檢查，根據病變可疑程度決定是否需要行乳腺X線攝影，根據乳腺影像報告與數據系統（BI-RADS）評估分類決定處理方案；≥35 歲者，行乳腺鉬靶X線攝影聯合乳腺超聲檢查。其次，臨床乳腺檢查無異常者：乳腺X 線攝影發現包括腫塊、鈣化、結構扭曲、不對稱致密等異常時，需首先與既往乳腺X 線攝影結果進行對比，明確是否為新出現的異常；對于微小鈣化病灶，可加照局部加壓放大像，進一步觀察病灶形態；若表現為腫塊，則可行超聲進一步觀察。

由于乳腺MRI 較常規影像檢查方法敏感度高，其最大空間分辨率在乳腺癌的早期診斷和篩查中具有較大的應用前景。對于乳腺組織比較致密或復雜的患者，以及解剖結構成像技術（如乳腺X 線攝影和超聲）探查困難或難以定性的患者，可以提供較大幫助。

乳腺癌病死率在我國逐年攀升，根據中醫辨證、臨床診斷及影像檢查，對早期乳腺癌的檢出及診斷具有重要意義。其中影像檢查方法如乳腺鉬靶X線、超聲、MRI 檢查已廣泛應用于臨床，它們的成像原理不同，對于乳腺正常結構及病灶的顯示各有優劣，呈互補關系，需結合使用來提高早期乳腺腫瘤的診斷率。