基于《黃帝內經》“晝夜節律”及現代醫學辨治糖尿病失眠

王琳，韓煦，陳清光，陸灝

上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海中醫藥大學附屬曙光醫院糖尿病研究所，上海 201203

失眠是經常不能獲得正常睡眠的一類病癥，可以是急性，也可表現為間歇性或慢性，臨床可見入睡困難、睡眠障礙、早醒、睡眠質量下降和睡眠時間減少等[1]。統計顯示，全球睡眠障礙發病率為9%～15%，我國約31.2%人存在嚴重睡眠問題[2]。在糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者中，睡眠障礙更加普遍。研究發現，近25%的2型糖尿病（T2DM）患者有失眠癥狀，其中超過75%的患者出現至少1種如入睡困難或早醒等癥狀[3]。失眠可影響胰島素敏感性，進而影響血糖代謝，改善睡眠有助于DM的治療。

生物節律可幫助機體調節睡眠、攝食、激素水平、體溫等，與睡眠的調節最為密切。中醫學雖未明確提出生物節律概念，但是早在《黃帝內經》中就出現了對于時間和人體生命健康的相關認識，如“天人相應”理論即蘊含生物節律的內涵，五運六氣、子午流注更是中醫理論對時間認識的延伸。因此，基于《黃帝內經》“晝夜節律”探討T2DM患者失眠病機對于指導臨床治療具有重要的現實意義。

1 《黃帝內經》“晝夜節律”關于睡眠的認識

1.1 生理認識

陰陽是自然界萬事萬物變化的根本，自然界的陰陽變化存在著晝夜節律，人體陰陽消長與之相適應，也存在著晝夜節律。《素問·金匱真言論篇》有“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。故人亦應之”。人體陰陽隨自然界晝夜消長動態變化，白天陽氣旺盛，主動，夜間陰氣旺盛，主靜，因此睡眠也對應晝夜的生理節奏與自然界相應，如《靈樞·邪客》云：“天有晝夜，人有臥起……此人與天地相應者也?！?/p>

此外，人體營衛之氣的循行也呈現晝夜循環的周期性變化，《靈樞·營衛生會》載“營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環無端”，并詳細描述了衛氣“晝日行于陽，夜半則行于陰”的晝夜節律，以及衛氣對機體睡眠調控的重要生理意義?！瓣幷咧饕梗拐吲P……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”，生理情況下，衛氣晝行于體表，人體處于覺醒和活躍狀態，夜間行于陰，陰氣偏盛，人體進入睡眠狀態，營衛之氣有規律運行決定了人類睡眠具有與自然界晝夜節律一致的規律。

1.2 病理認識

《黃帝內經》中稱失眠為“不得臥”“不得眠”“目不瞑”，如《靈樞·邪客》“今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑”。邪氣侵犯機體，影響衛氣循行，衛氣不能入于陰分，導致陽氣盛而表現為精神亢奮，所以“不得眠”。

《靈樞·營衛生會》“營衛者精氣也，血者神氣也”，“壯者之氣血盛……老者之氣血衰”。隨著年齡增長，老年人氣血逐漸衰減，表現為衛強營弱，臟腑功能逐漸減退；精氣逐漸衰減，表現為神機失用，機體節律的自我調節功能也逐漸減弱，睡眠質量變差，睡眠時間變短，發生睡眠障礙或失眠[4]。

各種因素影響衛氣運行，或營衛失和，運行逆亂，使衛氣不能入于陰而陽偏盛，就會出現失眠。在此基礎上，對于不寐的治療，《黃帝內經》中論述為“飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至”。張錫純認為半夏作用為使心中之陽潛藏于陰[5]。

2 現代醫學對糖尿病與失眠的認識

調查發現，T2DM患者失眠的原因主要包括生活方式、工作或居住環境、疾病本身因素及治療狀況等。不規則的晝夜節律和低質量的睡眠已被證實會增加患T2DM和其他代謝疾病的風險，并可能誘發DM并發癥[6-7]。另外，DM并發癥，如肥胖、夜間低血糖、交感神經活動增加，神經性疼痛和夜間多尿癥等也會導致睡眠障礙的發生[8]。因此，積極治療DM失眠在預防DM病情進展中發揮重要作用。

研究發現，失眠患者T2DM的患病率為21.13%，并發現其患T2DM的主要危險因素為性別（男性）、高血壓、高血脂、超重及肥胖、睡眠時間＜6.5 h等[9]。睡眠不足可能通過促進體質量增加及胰島素抵抗間接影響葡萄糖代謝。晝夜節律生理學的突出特點是基于時間的眾多生物功能調節的穩定性，人類葡萄糖和膳食耐受的晝夜節律變化被認為是血糖穩定的標志性特征，葡萄糖刺激胰島素分泌的晝夜節律在體外培養的人胰島及純化的胰島細胞中也持續存在[10]。這些都為基于晝夜節律預防和治療T2DM 及代謝合并癥提供理論依據。

3 典型病例

患者，女，45歲，2020年3月12日以間斷性入睡困難、多夢、易驚醒2年，加重2周就診。T2DM病史5年余，2年前因工作變動出現入睡困難，伴有多夢，睡眠淺，易驚醒，間斷性服用甜夢膠囊、酸棗仁膠囊、佐匹克?。ㄇ酄桚R）膠囊等藥物治療，癥狀可短暫緩解，夜間睡眠時間4～5 h。2周前因工作任務未完成，入睡困難癥狀加重，伴有心煩、焦慮、易動怒，納可，小便正常，大便偏稀，月經量少、周期正常，舌質淡，苔薄膩，左脈弦略數，右脈沉滑。平素工作緊張，睡眠不佳時血糖波動明顯，壓力大時易發口腔潰瘍；慢性胃炎病史，偶有反酸、胃中嘈雜。西醫診斷：失眠、2型糖尿病。中醫診斷：失眠，屬心腎不交、脾虛痰凝；消渴。治法：交通心腎，健脾化痰。處方：黃連12 g，肉桂6 g，炮姜6 g，制半夏12 g，秫米30 g，煅牡蠣30 g，浮小麥30 g，白術15 g，香附15 g，竹茹12 g。7劑，日1劑，濃煎，睡前2 h服用。

2020年3月19日二診：入睡較快，心煩、多夢癥狀改善，仍有早醒，舌質淡，苔薄白，左脈微弦，右脈沉，原方基礎上加柏子仁30 g、當歸15 g。繼服7劑。

2020年3月26日三診：睡眠時間延長，夜間醒來仍可繼續入睡，守方繼服7劑。后囑患者隔日服1劑，服用1個月，后改為1周服用3次，服用1個月后停服?；颊咚哒?，口腔潰瘍及反酸、嘈雜癥狀亦改善，舌質淡，苔薄白，脈沉。

按：陰陽失衡，衛氣不得入于陰是失眠的重要機理。該患者長期入睡困難，致心陽亢盛，夜不能入于陰，陰陽不交，影響睡眠的晝夜節律，所以表現為入睡困難；陰不能制約亢奮之陽，內擾心神，故表現為多夢、心煩、焦慮、易動怒，左脈弦略數為心陽亢盛之象，右脈沉滑為脾腎陽虛之象，苔薄膩，慢性胃炎病史，大便質稀，偶有反酸、胃中嘈雜，此為脾胃不和之象，遂予交泰丸合半夏秫米湯加減。心火下沉溫煦腎中相火，則腎水上濟心陰，以制約亢盛之心陽，心腎相交，水火既濟。交泰丸源自明代《韓氏醫通》，名取自《周易》泰卦，僅黃連、肉桂2味，黃連味苦性寒，善清中上焦之熱，肉桂味辛性溫，溫煦腎陽、引火歸元，二者一陰一陽，水火相交，使陽入于陰。反酸、嘈雜，苔薄膩，此為胃氣上逆，亦可影響衛氣運行，不能入于陰，影響睡眠，故應和胃降逆，恢復衛氣正常運行。半夏秫米湯即《靈樞》卷十之半夏湯，是《黃帝內經》僅有的十方之一，專為“不寐”而設，可補虛泄實、交通陰陽、調和營衛。半夏味辛性溫，《本草綱目》言半夏能除“目不得瞑”，其生于當夏之半，四季陰長陽消之時，是引陽入陰的代表。秫米甘涼能養營，益陰而通利大腸，患者大便質稀，予白術、炮姜以溫陽健脾。在交泰陰陽、調和營衛治則下進行失眠的調治，臨床可取效。二診時仍有早醒，予柏子仁、當歸濡養心血、心神安定。

4 小結

《黃帝內經》基于五運六氣時間節律，對睡眠的生理病理機制、養生調理及治則治法等內容進行了詳盡論述：以“天人相應”理論為指導，與“陰陽消長平衡”“營衛運行協調”及“衛氣循行”的晝夜節律有密切關系，“衛氣不得入于陰”“營衛失調”致陰陽不交是失眠的重要機理，對于臨床預防和治療失眠具有指導意義和實踐價值。