從“肺脾二統”探討癌熱消方治療陰虛型癌性發熱

吳蓓，指導：王昊

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.衡陽市中醫醫院，湖南 衡陽 421001

癌性發熱又稱腫瘤性發熱，是一種排除性診斷，指排除感染因素后腫瘤患者出現發熱，發熱溫度一般在37.8 ℃左右[1]，最常見的伴隨癥狀是發汗和紅腫，較少出現寒戰。據報道，15%～20%不明原因發熱患者是癌性發熱[2]。癌性發熱的發病機制尚不明確，已知導致發熱的腫瘤細胞釋放的主要細胞因子是腫瘤壞死因子-α、白細胞介素（IL）-1、IL-6及干擾素。西醫認為支持性護理是癌性發熱的最佳處理方式[3]，且西醫目前尚未能完全控制癌性發熱，臨床多以對癥處理為主，多采用口服非甾體類抗炎藥及糖皮質激素緩解，并配合物理降溫、增加膳食纖維和液體的攝入等，用藥后部分患者雖體溫下降，但會引起一定的消化道反應，如惡心嘔吐、食欲不振等，過多的液體攝入也會引起水腫等。長期西醫治療還可能出現嚴重的肝腎功能損害或消化道出血等不良反應，加重患者心理負擔，導致依從性下降，影響進一步治療。中醫藥防治癌性發熱具有療效明顯、不良反應小等優勢。

癌性發熱屬中醫學“內傷發熱”范疇[4]，臨床常表現為起病較緩，病程較長，多為低熱，有時也出現高熱，一般發熱而不惡寒，發熱持續，或時發時止，同時伴有頭暈、神疲、汗出，舌質紅或有裂紋，苔少或無，脈細數或弱無力。癌性發熱常發生在惡性腫瘤中晚期。明代醫家汪綺石博采眾長，尤善治虛勞，所著《理虛元鑒》為傳世經典，書中詳細論述了虛勞病證的證治與調護[5]，為后代醫者治療虛勞提供了思路。其中虛勞內熱骨蒸論為虛性內傷發熱的論治，與癌性發熱的臨床表現相符。王昊教授是衡陽市中醫醫院腫瘤二科主任，首席醫學專家，從事腫瘤內科臨床、教學、研究多年，治學嚴謹，醫術精湛，筆者有幸跟師學習，現將其對癌性發熱的認識、癌熱消方配伍及臨床應用介紹如下。

1 內傷發熱理論來源

內傷發熱是指以內傷為病因，臟腑功能失調、氣血水濕郁遏或氣血陰陽虧虛為基本病機，以發熱為主要臨床表現的病證。中醫對內傷發熱有頗具特色的理論認識及治療方藥，且對大多數患者有較好療效。內傷發熱最早記載于《內經》，后多位醫家均對其有論述，如《諸病源候論·虛勞熱候》“虛勞而熱者，是陰氣不足，陽氣有余，故內外生于熱，非邪氣從外來乘也”，《太平圣惠方·第二十九卷》治療虛勞煩熱的柴胡散、生地黃散、地骨皮散等方劑，在處方配伍組成方面為后世治療陰虛發熱提供了借鑒。《理虛元鑒》有“虛勞內熱治以清金、養榮、疏邪、潤燥為主，宜及時調治，毋使滋蔓”。

2 癌性發熱之認識

王昊教授對癌性發熱的病因有獨到見解，他認為腫瘤中晚期患者出現虛勞內熱皆因“虛”而起，以內傷七情致營陰虧虛為本，放療、化療等西醫抗腫瘤治療為“火毒”，為誘因。正氣內虛，邪氣入侵，致使榮衛不和而發熱。

2.1 癌性發熱從“火”立論

《理虛元鑒》對虛勞的病機認識都從“火”立論，認為虛勞發病不外乎“虛火”“伏火”，提出“心腎不交”“心腎不交與勞咳總論”“虛火伏火”三論，其中虛勞內熱乃陰虛火亢所致，即伏火引起。伏火是指先動于氣，久而漸著于形之火，即陽亢，屬于陰虛病變，多由陰虛火動、火盛生風所致。伏火屬火，肺五行屬金，因此伏火易乘肺。且虛勞內熱病因多為七情內傷或房勞傷腎，腎為水，腎水虧虛，水金不生，元陽之火亢盛，進一步煎熬津液，陰虛進一步加重。惡性腫瘤中晚期患者因癌腫消耗致津枯血耗，形體羸弱，且多經西醫放療、化療治療，屬火熱毒邪，外邪侵襲于內，生出內火，各臟失于滋潤、濡養，火邪耗傷津液，陰液虛損太過，陽亢于外出現發熱癥狀。

2.2 治療癌性發熱的“肺脾二統”理論

“肺脾二統”理論出自《理虛元鑒》，“治虛二統，統于肺、脾而已”，其中指出“陰虛之治統于肺”。虛勞辨證多從八綱之陰陽辨證，或為陽虛，或為陰虛。陽虛久及陰，致陰陽兩虛，終是陽虛為本；陰虛久及陽，致陰陽兩虛，終以陰虛為本。凡陽虛為本者，治之統于脾；陰虛為本者，治之統于肺。《理虛元鑒》也提出“治虛三本”論，“治虛有三本，肺、脾、腎是也，肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根。治肺、治脾、治腎，治虛之道畢矣”。指出治肺要以清金保肺為主，無犯中州之脾土；治腎要以治肺為先，金行清化，不覺水自流長，金水才能歸于一致。王昊教授認為癌性發熱是由于癌毒侵襲人體損傷正氣，病程日久消耗致虛，且癌毒為陽邪易化火，火易傷津耗氣，又肺為嬌臟，最易受邪，且肺喜潤惡燥，又最易受燥邪所傷。因此治之以保肺為先，肺體屬金，其質輕清，肺氣通調則三焦津液輸布通透，肺中氣澤下降，如雨露下滋，則五臟六腑皆得潤利。

2.3 癌熱消方論治陰虛型癌性發熱

癌熱消方由西洋參、生地黃、魚腥草、青蒿、白薇、白術、三七、白茅根、連翹及甘草組成。其中以生地黃、西洋參為君，生地黃甘寒，為清金養營之品，《理虛元鑒》指出，“清金必兼養營，使邪自降而火自平”，營者，陰血也；陰者，水也，水之潤下；水者，制火也，沾濡彌漫，煙氣永息。虛勞劑中加生地黃則肺部喜其潤，脾部喜其甘緩，腎部喜其滋，肝部喜其和。虛勞內熱用生地黃則清潤以滋養化源，杜生機之絕；西洋參甘、微苦，性涼，補陰不助陽，言之“三焦并治，五臟咸調”。魚腥草、連翹清肺解熱解癌毒；青蒿、白薇入陰分透伏熱而疏邪；白術實脾養榮，取“治脾要培土調中，不損至高之氣”之義；白茅根甘寒、三七甘微苦均入血分，可養營；甘草藥性和緩，調和百藥。全方共奏清金、養榮、疏邪、潤燥之功。

3 典型病例

患者，男，48歲。2021年3月22日初診。主訴：確診肺黏膜相關B細胞淋巴瘤4月余，反復發熱1個月。2020年12月因“間斷咳嗽、咳痰2年”于南華大學附屬第一醫院就診，查胸部CT示：左肺上葉舌段及右中肺內段實變影，性質待定，淋巴結增殖性病變，淋巴瘤待排，建議必要時活檢。隨后于中南大學湘雅醫院行經皮肺穿刺活檢術，術后病理示：（肺穿刺組織）黏膜相關B 細胞淋巴瘤。免疫組化：CD（++）、PAX-5（+）、Ki67（10%+）、Vimentin（+）。2021年2月中旬無明顯誘因出現發熱，反復發作，常表現為低熱，再次于南華大學附屬第一醫院就診，排除各種原因引起的肺炎或其他感染，囑其物理降溫，未予特殊處理。刻下：間歇發熱，最高體溫38.2 ℃，無惡寒，口干咽燥，夜間盜汗，大便偏干，小便正常，舌紅苔薄黃，脈細數。西醫診斷：淋巴瘤。中醫診斷：癌性發熱。辨證：陰虛內熱證。方用癌熱消方加減：生地黃21 g，西洋參9 g，魚腥草12 g，青蒿12 g，白薇12 g，白術18 g，白茅根9 g，甘草6 g。7劑，日1劑，分早晚2次溫服。

2021年3月29日二診：患者訴大便質稀，次數增多，納欠佳，夜間盜汗較前好轉，仍有間歇發熱，最高體溫38.1 ℃，舌紅苔少，脈細數。上方加茯苓15 g、炒稻芽12 g，生地黃減量至18 g。14劑，日1劑，分早晚2次溫服。

2021年4月20日三診：患者無明顯夜間盜汗，發熱間歇時間長，最高體溫37.7 ℃，口干咽燥好轉，二便調，納寐可，舌紅苔薄，脈細數。患者癥狀較前好轉，去炒稻芽，繼續服用14劑后無間歇發熱。隨訪1個月，未發熱。

按：癌熱消方具有良好的臨床療效，茯苓既能培土益金，又能為諸陰藥之佐，而去其滯；為諸陽藥之使，而宣其道，補而不滯，泄不峻利，金氣清降，自能開水之源；土氣平調，自然益氣之母。炒稻芽可消食健脾，助消化而不傷胃氣，顧護中州之土。本案患者病程日久，因病致虛，癌瘤存于體內與正氣相爭，不斷傷津耗氣，耗傷氣血，使正氣愈虛損，正氣不足則邪愈盛，形成惡性循環，本虛致津液生成缺少激發，火毒致陰液虛損太過，陰虛陽亢出現反復發熱。處方以癌熱消方加減，滋陰養營，清金保肺，達到見病知源、治病求本的目的。

4 小結

《理虛元鑒》從五臟整體關系出發，認為腎中真水次第而上生脾土，脾土上生肺金，肺金為腎中真水之上源。治勞之肺、脾、腎三本，宜先切究。癌性發熱總不離陰虛之本，治虛三本中，又以論肺獨詳。陰虛引起諸癥的治療，統于肺治，以清金保肺為法。對于癌性發熱的治療雖均從“滋陰清熱”出發，但多以滋腎養陰為主，而王昊教授以清金保肺為基本原則，具有獨到見解及創新性，金為水之母，治虛先補其母，使金水相生，得以源源不斷，水自流長。王昊教授常教導中醫藥之靈魂在于“辨”與“變”，根據中醫四診收集的資料綜合，準確辨證，隨后需根據患者用藥情況及時調整處方，方能達到“治病求本”的原則。