金實從絡論治銀屑病關節炎經驗

白梅，韓善夯，指導：金實

南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210023

銀屑病關節炎（psoriatic arthritis，PsA）是一種以累及脊柱和（或）外周關節為主的銀屑病相關慢性進展性炎性關節炎。PsA 在我國患病率為0.01%～0.1%，7%～42%的銀屑病可發生PsA，且隨著銀屑病病程延長，PsA患病率逐漸增加，其主要臨床表現為關節及其周圍軟組織疼痛、腫脹、僵硬和活動受限，部分患者可伴有骶髂關節炎和（或）脊柱炎、附著點炎及指（趾）炎等癥狀[1]，在確診2年內即可出現關節破壞致畸、致殘[2]。

金實教授是南京中醫藥大學二級教授，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國名老中醫工作室專家，從事中醫臨床、科研及教學工作數十載，擅長治療多種內科疑難雜病，臨床經驗頗豐，遣方用藥獨具匠心，在診治PsA方面積累了豐富的臨床經驗，提出涼血解毒、蠲痹通絡法治療活動期PsA，取得很好的臨床療效，并創立涼血解毒蠲痹方。現將金實教授辨治PsA的臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

銀屑病屬中醫學“干癬”“白疕”“蛇虱”范疇[3]，《諸病源候論·瘡病諸候》中描述銀屑病表現為“干癬，但有匡郭，皮枯索，癢，搔之白屑出是也”，《醫宗金鑒》又曰：“固由風邪客肌膚，亦由血燥難榮外。”銀屑病多由外感（風、熱、濕、毒）、血熱內燥、毒邪內盛、血虛引起[4]，治療亦多從血熱、血瘀論治，其關節癥狀特點屬中醫學“痹證”“歷節”等范疇，熱毒是其主要致病因素，《素問·痹論篇》曰：“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱。”外感風寒，濕滯經絡，阻氣止血，郁而化熱，可致熱痹，如清代林佩琴《類證治裁》有“風寒濕合而成痹，積邪熱蒸于經絡，肢痹”。

1.1 絡病是銀屑病關節炎發病關鍵

金實教授提出從“絡”論治風濕病[5-6]，并開展絡病學說在風濕免疫疾病中的應用研究已30余年，認為歷代醫籍治絡多從血絡論治，有一定局限。金實教授結合自己多年臨床經驗認為PsA的病理關鍵在于絡病，首先，絡脈既是氣血津液的通道，又是邪氣瘀積的病所。《臨證指南醫案》指出，“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血”，“初為氣結在經，久則血傷入絡”，“病久痛久則入血絡”。當寒、濕、熱等邪氣侵襲，阻滯氣血，日久絡脈滯澀，壅盛痹阻于關節，阻滯不通則出現關節疼痛，日久生痰生瘀，阻滯絡脈，出現關節畸形。PsA主要病機是氣血痹阻脊柱、骨骼、肌腱端，絡脈氣機不宣，痰濁、郁熱、瘀血內生，督脈絡道氣血澀滯，不通則痛。絡病貫穿PsA發展始終。

1.2 血熱內毒壅盛絡脈是銀屑病關節炎主要病機

金實教授認為，血熱內毒壅盛，阻滯絡脈，是活動期PsA發病的病理關鍵，血熱內毒是PsA過程中的主要病理因素。《醫學全書》有“肺毒熱邪……生瘡癬”，《醫學入門》“疥癬皆血分熱燥，以致風毒克于皮膚，浮淺者為疥，深沉者為癬”。PsA初期可因外感風寒，加以濕熱痹阻，或內傷勞損，機體失衡，致使邪氣壅滯于關節經絡，日久關節腫脹疼痛變形。《儒門事親》記載，“痹病以濕熱為源，風寒為兼”，日久邪氣壅滯關節，熱毒漸生；《金匱翼》指出，“熱毒流入四肢，歷節腫痛”；《醫學正傳》有“肢節腫痛，痛屬火”。一方面，血熱郁結可導致血瘀、熱積，使絡脈不通，加重PsA癥狀之進展；另一方面，血瘀、熱積日久易夾氣滯、濕熱、痰濁，陰虧之象，久治不愈，亦可阻滯絡脈，加重關節炎的發生發展。

2 病證結合，從絡論治

2.1 祛風除濕以通絡

《諸病源候論》“風濕邪氣，客于腠理，復值寒濕與氣血相搏所生。若其風毒氣多，濕氣少，則風沈入深，為干癬也”。金實教授認為，在PsA初期，風寒濕熱外邪之因素占據主導地位，因此初期應針對病因病機以祛風散寒、清熱除濕為主，兼以調理機體陰陽平衡，常用經驗方痹痛方加減，用藥有威靈仙、防風、白芷、桂枝、焙蜈蚣、白芍、雷公藤等祛風除濕、蠲痹通絡；風盛則癢，常配伍防風、白芷、白鮮皮、白蒺藜以祛風通絡止癢。

2.2 清熱涼血以和絡

中期活動期PsA常出現關節腫痛灼熱，抬舉不利，活動受限，皮疹加重，疹紅癢重，鱗屑下時有出血，多兼口干、發熱、口渴、尿黃、便干、煩悶不安等全身癥狀，舌苔黃膩，脈滑數，伴有發熱或紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）升高等。此期主要病機特點為血熱內毒壅滯關節，熱入血絡，常用生地黃、牡丹皮、赤芍、紫草、黃芩、知母等清熱涼血以通絡，同時配伍通絡止痛及涼血止癢之藥物。

2.3 蟲類走竄以剔絡

《臨證指南醫案》有“風濕客于經絡，且數十年之久，豈區區湯散可效”，“邪留經絡，須以搜剔動藥”，“借蟲蟻搜剔以攻通邪結”。金實教授善用蟲類藥治療風濕免疫類疾病，蟲性走竄，善治久病久痛久瘀入絡，祛除絡中凝痰敗瘀，非草木藥物之攻逐可以奏效[7]。蜈蚣咸溫，長于通絡鎮痛，且有暖腎助陽作用；全蝎辛平，長于通絡止痙，肢體麻木、活動不利尤宜，二者常合并使用。地龍味咸性寒，能清熱止痙、祛風通絡，常用于治療熱痹、行痹、脈痹和頑痹；僵蠶咸甘平，能祛風清熱、祛痰止痙，可用于行痹、熱痹、筋痹，二者配伍使用可增強療效[6]。活動期PsA血熱內毒壅盛，發展至中后期常有熱結血瘀痰凝之象，因此在治療時常予全蝎、蜈蚣、地龍等蠲痹通絡、祛風止痛。

2.4 藤類通經以入絡

《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡。”在治療PsA活動期時，基于取類比象原則，對于久病不愈、邪氣入絡、絡脈瘀阻的PsA患者，常加以藤類藥以散結通絡、祛風止痛。藤類其形如人體之脈絡，其性蔓延，無所不至，《證治準繩》載“熱痹者，臟府移熱……肌肉熱極，皮膚色變”。因此，在治療熱痹時常應用藥性寒涼之藤類藥物，如雷公藤，其苦、寒，有大毒，對生殖系統、血液系統、肝腎功能等有一定毒副作用，臨床應用應少量遞增，多從10 g起用，常用5～30 g，劑量較大時需先煎久煎，以減少其毒性，臨床常與白芍、雞血藤相伍以養血和絡，減輕血液系統不良反應；與砂仁、陳皮相配健脾和胃，減少胃腸刺激。常應用絡石藤10～15 g、雷公藤5～20 g、忍冬藤10～30 g，配伍發揮清熱消腫、通絡除痹之功[8]。因此，對于出現關節腫痛及活動受限明顯等癥狀，常加藤類藥有雷公藤、雞血藤、大血藤、青風藤等。

金實教授結合自身多年診療經驗，基于活動期PsA病因病機創立涼血解毒蠲痹方，適用于活動期辨證屬熱毒痹阻證，治以涼血解毒、蠲痹通絡。藥物組成：生地黃、牡丹皮、赤芍、紫草、蜈蚣、防風、甘草，其中以生地黃為君藥，清熱涼血；牡丹皮、赤芍、紫草為臣藥，涼血活血解毒；蜈蚣、防風為佐使藥，祛風濕，通絡止痛；甘草調和諸藥。全方共奏涼血解毒蠲痹之功。加減：關節腫痛甚，無生育需要者加雷公藤、雞血藤、絡石藤、忍冬藤、全蝎、地龍、威靈仙等；熱毒明顯者加金銀花、黃芩、水牛角、土茯苓等；瘙癢皮疹明顯者加白鮮皮、白蒺藜、蟬蛻等共奏涼血止癢之功。在綜合配伍時，金實教授特別注重固護脾胃功能，常應用砂仁、陳皮、廣木香等健脾和胃。

3 典型病例

患者，女，70歲，2021年4月6日初診，全身關節腫痛，主要累及雙腕關節、手指關節、髖關節及踝關節，伴背部皮疹及瘙癢，于金實教授處就診。患者10年前無明顯誘因出現背部散在皮疹，伴瘙癢，使用外用藥膏后好轉，但易復發，后逐漸出現關節腫痛，未予正規系統治療，2021年3月12日于南京中醫藥大學第一臨床醫學院就診，診斷為銀屑病關節炎，既往高血壓、膽囊結石，予美洛昔康、甲氨蝶呤等中西醫結合治療，未見明顯改善。刻下：雙腕關節、手指關節、髖關節及踝關節腫痛，伴背部皮疹及瘙癢，雙上肢抬舉困難，不思飲食，二便調，舌紅，苔薄黃膩，脈細弦數（120次/min）。西醫診斷：銀屑病關節炎；中醫診斷：痹證，辨證：熱毒濕阻證。治法：涼血解毒、祛風除濕、蠲痹通絡。處方：生地黃30 g，黃芩15 g，知母10 g，威靈仙20 g，白芷12 g，焙蜈蚣3 g，全蝎6 g，防風15 g，桂枝10 g，炒白芍30 g，白鮮皮15 g，玄胡15 g，陳皮8 g，砂仁4 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，鹿銜草30 g，煅龍骨30 g，甘草5 g。共7劑，日1劑，水煎分2次服。并囑其定期復查血常規、ESR、CRP及肝、腎功能。

2021年4月16日二診，服藥后關節疼痛減輕、有腫脹，皮疹及瘙癢不顯，上肢抬舉明顯改善，不思飲食，舌脈同前。4月7日查肝、腎功能未見明顯異常，ESR 110 mm/h，CRP 34.47 mg/L，白細胞計數3.24×109/L。患者服藥1 周后查肝、腎功能未見明顯異常，ESR 95 mm/h，CRP 50.6 mg/L，白細胞計數3.32×109/L。患者皮疹瘙癢不顯，上方去白鮮皮，加山楂10 g、神曲12 g健脾和胃，共28劑，日1劑，水煎分2次服。

2021年5月14日三診，關節腫脹疼痛已明顯緩解，僅活動時痛，上肢抬舉正常，納欠佳，舌淡紅，苔薄白，脈細弦。予2021年4月16日方加雷公藤15 g、雞血藤30 g，加強舒筋通絡作用，山楂增至12 g健胃消食，共28劑，日1劑，水煎分2次服。

2021年6月11日四診，關節腫脹疼痛已不明顯，抬舉活動基本正常，晨僵不明顯，皮疹不顯，納食尚可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈細弦。予初診方去焙蜈蚣，繼服28劑，控制病情，囑其定期查血常規、肝腎功能、ESR、CRP。

后患者定期復診，2022年3月11日來診時關節腫痛不顯，抬舉正常，皮疹皮損不顯，納寐可，二便調，舌脈同前。肝、腎功能未見異常，白細胞計數3.82×109/L，ESR 31 mm/L，CRP 5.02 mg/L，病情控制平穩。

按：此PsA患者初診時關節癥狀明顯，全身多關節腫痛，且活動受限，兼見皮疹及瘙癢，根據患者舌紅，苔薄黃膩，脈細弦數，可知血熱內毒壅盛明顯，其病機主要為血熱內盛在里，邪氣日久，血熱壅滯侵襲關節，經絡痹阻不通，腫脹及活動受阻明顯，治療上予生地黃、知母滋陰清熱、涼血解毒；威靈仙、白芷、防風、白芍祛風除濕，白鮮皮祛風止癢，全蝎、蜈蚣剔絡活絡。二診患者皮疹及瘙癢不顯，故著重調理食欲。三診加雷公藤、雞血藤加強其舒筋通絡之功，鞏固療效，同時患者平素脾胃功能欠佳，予神曲、山楂、炒谷芽、炒麥芽以調理脾胃功能。四診去蜈蚣，癥輕藥減，藥到癥減。