落實“超聲危急值10分鐘內通報完成率”質控目標及改進策略

陳夏珊 陳江華

【關鍵詞】 超聲醫學;超聲危急值;危急值通報;質量控制

危急值報告制度是降低醫療風險、保障醫療安全的重要措施[1]。超聲檢查具有經濟、便捷、安全等特點，被廣泛應用于醫學診斷或治療領域[2]。隨著醫療技術的不斷發展，超聲科不再僅是輔助科室，在臨床診斷中也發揮著重要作用，尤其是關系到患者生命安全的超聲檢查危急診斷結果。將超聲檢查危急診斷結果納入危急值報告制度進行規范化管理，可切實保障醫療安全[1]。2022年3月，國家衛生健康委辦公廳發布了《2022年國家醫療質量安全改進目標》及各專業2022年質控工作改進目標，“提高超聲危急值10分鐘內通報完成率”為2022年度超聲診斷專業質控工作改進目標[3]。2022年5月，國家衛生健康委辦公廳印發《超聲診斷專業醫療質量控制指標（2022 年版）》，明確了危急值的定義和通報要求[4]。“超聲危急值10分鐘內通報完成率”是指單位時間內，10分鐘內完成通報的超聲危急值例數占同期超聲危急值總例數的比例[4]。為貫徹落實國家衛生健康委要求，廈門市超聲醫學質量控制中心在國家超聲醫學質量控制中心和福建省超聲醫學質量控制中心的引領下[5-6]，于2022年開展了“超聲危急值10 分鐘內通報完成率”專項督導工作，旨在促進超聲質控目標的落實與改進，實現超聲危急值上報的科學化和精細化管理。

1 資料與方法

1.1 調查對象

在廈門市衛生健康委注冊的廈門市42家公立醫院，包括16 家三級醫院、8 家二級醫院、18 家一級醫院。

1.2 方法

1.2.1 調查內容 根據國家超聲醫學質量控制中心和福建省超聲醫學質量控制中心工作目標，廈門市超聲醫學質量控制中心制定了督導內容，包括超聲危急值報告制度建立與全員培訓、超聲危急值報告流程優化、標準化超聲危急值登記、超聲危急值信息化管理系統建立、超聲危急值病例隨訪率與診斷符合率、超聲危急值通報率、超聲危急值10分鐘內通報完成率等。

1.2.2 調查方法 廈門市超聲醫學質量控制中心組織專家于2022年7月-10月對42家公立醫院進行專項督導，現場收集數據。2022年第二季度與第三季度廈門市公立醫院超聲危急值病例數分別為543例、432例，均為三級公立醫院與二級公立醫院通報，其中三級公立醫院分別為512 例、403 例，二級公立醫院分別為31例、29例，一級醫院無超聲危急值病例。督導評價標準見表1。

1.3 統計學分析

使用SPSS26.0 軟件對數據進行統計分析。本研究數據均為計數資料，采用頻數和率進行統計描述，采用χ2 檢驗比較公立醫院第二季度與第三季度的超聲危急值指標數據差異。以P <0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲危急值報告制度建立與全員培訓情況

總體來看，超聲危急值報告制度覆蓋率從第二季度的78.6%（33/42）增加至第三季度的97.6%（41/42），差異有統計學意義（χ2 =7.265，P =0.007）;超聲危急值報告制度全員培訓率從第二季度的66.7%（28/42）增加至第三季度的85.7%（36/42），差異有統計學意義（χ2=4.200，P =0.04）。

從醫療機構級別來看，各級醫院第三季度超聲危急值報告制度覆蓋率均較第二季度有所提高，且三級公立醫院和二級公立醫院覆蓋率達到100%;各級醫院第三季度超聲危急值報告制度全員培訓率均較第二季度有所提高，且三級公立醫院實施率達到100%。見表2。

2.2 超聲危急值報告流程優化與標準化登記完成情況

總體來看，超聲危急值報告流程優化率從第二季度的73.8%（31/42）增加至第三季度的100%（42/42），差異有統計學意義（χ2=12.658，P <0.001）;超聲危急值標準化登記完成率從第二季度的64.3%（27/42）增加至第三季度的90.5%（38/42），差異有統計學意義（χ2=8.230，P =0.004）。

從醫療機構級別來看，各級醫院第三季度超聲危急值報告流程優化率均較第二季度提高，且均達到100%;各級醫院第三季度超聲危急值標準化登記完成率均較第二季度提高，且二級公立醫院完成率達到100%。見表3。

2.3 超聲危急值信息化管理系統建立情況

第三季度和第二季度均僅有12家（28.6%）醫院建立了超聲危急值信息化管理系統，均為三級公立醫院，二級和一級公立醫院均未建立超聲危急值信息化管理系統。

2.4 超聲危急值病例隨訪率與診斷符合率情況

總體來看，超聲危急值病例隨訪率從第二季度的96.1%（522/543）增加至第三季度的100%（432/432），差異有統計學意義（χ2 =17.075，P <0.001）;超聲危急值病例超聲診斷符合率從第二季度的93.6%（508/543）增加至第三季度的99.5% （430/432），差異有統計學意義（χ2 =7.058，P=0.004）。

從醫療機構級別來看，三級公立醫院第二季度和第三季度超聲危急值病例隨訪率均為100%，二級公立醫院超聲危急值病例隨訪率從第二季度的32.3%（10/31）增加至第三季度的100%（29/29）;三級公立醫院超聲危急值病例超聲診斷符合率從第二季度的97.3%（498/512）增加至第三季度的99.5%（401/403），二級公立醫院第二季度和第三季度超聲危急值病例超聲診斷符合率均為100%。

2.5 超聲危急值通報率與超聲危急值10分鐘內通報完成率情況

總體來看，超聲危急值通報率從第二季度的95.4%（518/543）增加至第三季度的98.8%（427/432），差異有統計學意義（χ2=9.584，P =0.002）;超聲危急值10分鐘內通報完成率從第二季度的95.4%（518/543）增加至第三季度的100%（432/432），差異有統計學意義（χ2=20.413，P <0.001）。

從醫療機構級別來看，三級公立醫院第三季度超聲危急值通報率較第二季度略有下降，二級公立醫院明顯提升且第三季度通報率達到100%;各級醫院第三季度超聲危急值10分鐘內通報完成率均較第二季度提高，且均達到100%。見表4。

3 討論

3.1 建立并完善超聲危急值報告制度，實施全員培訓

廈門市超聲醫學質量控制中心通過開展“超聲危急值10分鐘內通報完成率”專項督導工作，依托廈門市衛生健康委將督導檢查結果反饋至各家醫院，從而督促全市42家公立醫院超聲科將“超聲危急值10分鐘內通報完成率”納入科室質量與安全管理指標，建立超聲危急值報告制度，并根據臨床需求定期更新超聲危急值項目、內容，建立并不斷優化超聲危急值報告流程，標準化超聲危急值記錄內容，同時組織醫師進行學習。本研究結果顯示，相比2022年第二季度，第三季度的超聲危急值報告制度覆蓋率、全員培訓率、危急值報告流程優化率、危急值標準化登記完成率均明顯提升，分別提高至97.6%、85.7%、100%、90.5%。但從表2和表3可知，仍有部分一級或二級公立醫院未建立超聲危急值報告制度，未開展超聲危急值報告制度全員培訓，未標準化記錄超聲危急值。這與一級或二級公立醫院的超聲危急值病例較少、超聲醫師對危急值通報的重要性認識不足以及院科兩級監管力度不夠等有關，這也是二級公立醫院第二季度出現23例超聲危急值病例未完成通報的原因。對此，一級和二級公立醫院應建立適合自身的超聲危急值報告制度[7]，不斷標準化超聲危急值病例登記內容，加強對超聲醫師超聲危急值報告制度的培訓。

3.2 搭建超聲危急值信息化管理平臺

本研究結果顯示，2022 年第三季度和第二季度廈門市公立醫院超聲危急值信息化管理系統配置率僅為28.6%，均為三級公立醫院配備，二級和一級公立醫院均為人工管理系統，包括電話上報和手工記錄。這可能導致超聲危急值漏報、病例不可追溯甚至延誤患者診治等醫療質量安全問題。全市各級醫院應加強超聲危急值信息系統建設，建立全流程可追溯的超聲危急值信息化管理系統。同時，對醫院信息系統和醫學影像存儲與傳輸系統進行功能整合，將經過復核的超聲危急值結果通過信息系統平臺實時發送至醫生或護士工作站，并通過“警示視窗”提醒臨床醫師，醫師處置后將意見反饋至超聲科。這不僅能夠提高超聲危急值病例通報效率，而且有助于超聲危急值病例的追溯[8]，從而持續提升超聲危急值報送質量。

3.3 完善超聲科質量管理制度，開展質控評價

通過專項督導、結果反饋及整改建議，廈門市各級公立醫院不斷完善超聲危急值報告制度并將制度納入全院危急值管理體系，每月監測超聲危急值通報率及超聲危急值10分鐘內通報完成率，分析影響超聲危急值通報落實的各環節因素，不斷優化超聲危急值報告流程[9]。本研究結果顯示，2022年第三季度廈門市公立醫院超聲危急值10 分鐘內通報完成率從95.4% 提高至100%，完成質控改進目標;超聲危急值通報率從95.4% 提高至98.8%。2022年第三季度三級公立醫院存在5例超聲危急值病例未上報的情況。究其原因：一方面，三級公立醫院危重癥患者較多;另一方面，部分超聲醫師對危急值項目的認識不足，尤其是根據臨床需求更新的危急值內容。對此，超聲科應加強與臨床科室溝通，明確超聲危急值項目與內容，加強對超聲醫師的規范化培訓，持續改進超聲危急值通報流程，增強超聲危急值通報的實效性。

通過指定專人負責危急值管理工作，2022年第三季度廈門市超聲危急值病例隨訪率達到100%。對超聲危急值病例進行隨訪不僅能夠加深超聲醫師對危急值病例的認識、提高超聲診斷符合率[10]，而且能夠輔助臨床醫師快速做出決策。本研究結果顯示，2022 年第三季度，廈門市二級與三級公立醫院超聲危急值病例診斷符合率達到99.5%。醫院應分析超聲危急值誤診及漏診病例，同時針對危急值病例診斷開展業務培訓，以進一步提升危急值病例通報的準確性。

4 小結

2022年，廈門市超聲醫學質量控制中心通過對全市42 家公立醫院進行“超聲危急值10分鐘內通報完成率”專項督導，督促各級公立醫院將“超聲危急值10分鐘內通報完成率”納入科室質量與安全管理指標，并建立超聲危急值報告制度和流程，使得超聲危急值10分鐘內通報完成率達到100%，實現質控改進目標。但是，部分質控指標采取自主填報形式，數據的真實性和可靠性需要不斷提高。對此，各級公立醫院應進一步加強超聲危急值信息化管理系統建設，切實落實超聲危急值病例隨訪，持續提升超聲危急值通報的實效性及準確性。