陳貴珍天癸針法調節女性生殖內分泌疾病臨床經驗擷要?

王唪義,許云祥，喻巧云,陳貴珍△

(1.廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院，廣東 深圳 518133；2.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣州 510405)

天癸是肝腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的關鍵環節。《黃帝內經》記載女子每七年、男子每八年完成一次天癸至-充-盛-衰-竭的機能轉換，構成了天癸在人體一生的年節律周期，但目前尚無以天癸“七”“八”年節律為核心的針刺理論體系。陳貴珍認為天癸至-充-盛-衰-竭的年節律變化闡述了人體生長發育的階段性發展規律，表現了機體生-長-壯-老-已的生命過程，天癸在不同時間層次形成多樣、有序的節律，各節律運轉層層嵌套，使人體成為一個高度有序統一的陰陽和諧整體，靈活運用天癸節律指導針刺療法在女性生殖內分泌疾病方面的應用具有重要價值。陳貴珍師從嶺南飛針名家張家維及“岐黃學者”、廣東省名中醫王小云，臨床擅長運用針灸治療圍絕經期綜合征、不孕、月經不調、多囊卵巢綜合征等婦科疾病，現將其運用天癸針法調節生殖內分泌的經驗分享如下。

1 天癸針法的理論基礎

1.1 天癸的生理特點

1.1.1 陰陽消長，沖和平衡的狀態性 天癸源自易學“天壬地癸者，乃天地之元精元氣也”之說，對應坎卦，其外陰內陽的結構說明天癸具有以精血為物質基礎、內涵升發陽動之氣的特點(體陰而用陽)[1，2]。陳貴珍將天癸劃分為降癸期、沖和期、升壬期3種狀態。以腎中精血為基礎的癸陰不斷蓄積為降癸期，沖和期癸中陰陽二氣在對沖、交感基礎上形成“和”的狀態(以陰陽平衡和諧，易于受孕為特點)。升壬期癸陽升發至極，氣盛血涌，最終推動氣血下至胞宮形成月經。癸陰期陰長的特點與現代醫學卵泡期子宮內膜增生變厚的特征一致；沖和期氤氳化醇、陰陽調和的狀態與排卵期精卵結合易于受孕的特征相符；升壬期陽長的特點與排卵后雌孕激素撤退引起內膜剝脫出血的特點相同。天癸是指某一階段生殖內分泌系統的總體特點和變化趨勢，并不直接等同于某種激素，體現了中醫治療整體性、全局性的思維特點。

1.1.2 層層嵌套，調控有序的節律性 天癸泌至后規律運行發揮功能尚需肝氣疏泄，即劉完素所言：“天癸即行，皆從厥陰論之”。肝腎精血同源，藏泄互用，肝藏血，足厥陰肝經與沖任二脈相通，絡陰器，理血室，肝調控腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的運轉。肝調控天癸在月時間范圍內表現出月經的節律性，天癸在季時間范圍內表現為以3個月為周期的季節律性。天癸量變規律在年時間段里表現為“女七男八”的年節律性，陳貴珍認為天癸年節律是由月節律和季節律經腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸長時間、多系統的層層關聯影響后在人體表現出的整體節律變化，是人體生命過程時間階段的標尺。

1.1.3 脾腎相關，至竭有限的功能性 天癸是人體時間周期密碼的信息載體,其功能具有一定的時間限制[3]。先天腎氣充足是天癸到來的必要條件，后天脾胃衰弱是天癸衰竭的重要原因。先天之精藏于腎中，出生即有。《素問·上古天真論篇》：“五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”天癸之竭受后天脾胃影響。大小腸皆屬于胃，代謝組學研究發現，腸道菌群在圍絕經期綜合征婦女氨基酸、脂肪酸、磷脂、能量代謝以及糖代謝紊亂中具有重要作用[4]。脾腎與天癸至竭的相關性恰如劉完素所言：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰……天癸已絕，乃屬太陰經也。”

1.2 天癸的病理特點

1.2.1 當至未至 若遺傳性生殖器官結構異常或畸形，生殖軸環節缺失阻滯天癸下至，可表現為閉經以及生殖道閉鎖梗阻等疾患。若生殖器官結構正常，腎虛天癸乏則表現為功能性異常疾病，腎虛髓不充腦，可見注意力不集中、智力低下；髓不養骨則骨骼發育不良、身材矮小、青少年骨折；髓不化血榮發則發少早白，天癸未至之前已在人體表現出一派生長發育遲緩之狀。及至女子二七，腎中精氣匱乏仍無法激活天癸泌至，天癸主司生殖功能缺失，進一步造成卵巢、子宮、乳房等生殖器發育不良疾患；天癸主持月經功能缺失，無法下至胞宮形成規律月經，則為原發性閉經、月經初潮延后等疾病。天癸虧少作為重要病理基礎，還會增加遠期妊娠困難、子宮肌瘤、圍絕經期綜合征發病率[5-7]。

1.2.2 至而不調 天癸已至，但因肝郁、沖任失調、痰瘀等病理因素存在影響天癸生殖軸的運轉，天癸可表現為低功能或功能不全狀態。若因憂思氣郁使肝失疏泄，氣郁化火熏灼壬陽則以月經先期、量多色紅甚至崩漏不盡為主要表現；氣郁長久不解、耗傷陰血，使癸陰蓄積不足，陰不涵陽，癸陽浮越于上則以月經先期、量少色淡為主要表現；郁久氣滯血瘀，痰瘀交阻，阻滯沖任，天癸無法下至胞宮，則以月經后期、量少色暗、夾有血塊、痛經為經期表現；郁氣積于心胸沖亂不休，擾亂天癸陰陽沖和則致不孕、胚胎停育、先兆流產等危害。天癸不調兼痰瘀日久，沖任通道阻滯則為多囊卵巢綜合征、不孕、異位妊娠、原發性痛經、子宮腺肌癥等諸多育齡期女性疾病病因。

1.2.3 虛損早竭 因體質素虧、多產多勞、大病久病等因素致脾腎先后天俱不足，天癸呈現早竭狀態，在機體以早衰為主要表現。陽明脈衰于上見面色憔悴，皺紋增多，黃褐斑形成，氣血不充于發見脫發、白發增多、發質干枯，脾主肌肉能力不足即見肌肉松軟，四肢倦怠乏力。腎氣虧虛見腰膝酸軟、耳鳴眩暈、牙松齒搖，二便失常。此期天癸在月節律及季節律表現為經量不定或月經周期不定，發為崩漏等異常子宮出血表現，若合并痰瘀病理因素存在則易發子宮肌瘤及婦科惡性疾患。天癸在年節律表現為卵巢子宮等生殖器官逐漸萎縮，孕育機能逐漸消失，癸中陰陽失調導致圍絕經期潮熱、盜汗，髓海失養至失眠、健忘、癡呆、驚恐等一系列逐漸出現和進展的軀體和神經精神癥狀。

2 天癸針法的構成體系

2.1 天癸針法治療原則

天癸以腎中精氣為物質基礎，以肝氣疏泄為調控動力，以沖任二脈為通道，以胞宮經血為外在表現發揮調控人體生長、發育和生殖的功能。而肝腎與沖任的功能正常有賴于脾胃后天氣血的化生和其他臟腑的協調。根據天癸當至未至、至而不調、虛損早竭的病理分期，天癸針法處方原則為益腎調癸、疏肝補脾、調理沖任。取足少陰腎經、足厥陰肝經、足陽明胃經、沖任經穴為主，創立促癸至方、調癸和方、益癸源方，采用飛針補瀉、齊刺、青龍擺尾、導氣同精等操作手法使天癸恢復正常的狀態性、節律性和至竭性。

2.2 天癸針法方穴發微

2.2.1 促癸至方 此期多見于青春期發育延遲、原發性閉經、青春期異常子宮出血等下丘腦-垂體-卵巢軸發育不良性疾病。陳貴珍認為此緣腎中精氣不充，天癸蓄溢乏源,當至不至，治宜以益精培元、補腎促癸為治法，故創立促癸至方，主穴可取關元、命門、百會、腎俞、太溪、水泉。因關元穴為人體元氣之根，可調理肝脾腎，固本培元；命門穴溫陽益腎；百會穴通督脈調髓海，與命門、關元穴相配伍，益精填髓并協調一身陰陽；腎俞穴與太溪穴為俞原配穴，補腎益精；水泉養陰益腎。配穴上，青春期發育延遲配脾俞、足三里補后天以資先天；原發性閉經配頭針生殖區(額角處向上引平行于前后正中線的2 cm長的直線)、卵巢穴上下同治；青春期異常子宮出血配斷紅穴、三陰交止血調經。

2.2.2 調癸和方 此期臨床常見于多囊卵巢綜合征、排卵障礙性異常子宮出血、子宮腺肌癥、不孕、痛經、經前期綜合征等下丘腦-垂體-卵巢軸激素水平失調性疾病。陳貴珍認為此多由肝郁不舒、沖任不通，天癸節律不調而發病，治宜疏肝行氣、通經調癸為治法，故創立調癸和方，主穴取膻中、氣海、合谷、太沖、肝俞、子宮、次髎。膻中、氣海可寬胸理氣，調理一身氣機，使肝和血行；合谷與太沖為四關穴，氣血并調；肝俞助肝藏血，太沖擅疏肝行氣,俞原配穴以調肝之體用；子宮穴通胞宮、化瘀滯、理氣機、升下陷，次髎穴化瘀行滯，前后配穴暢達沖任與胞宮氣血。配穴上，子宮腺肌癥、多囊卵巢綜合征患者加用天樞、血海、豐隆以痰瘀同治，氣血并調；痛經患者加用地機、十七椎調經止痛；不孕配太溪、大赫益腎促孕；經前期綜合征配建里、內關寬胸行氣。

2.2.3 益癸源方 此期常見于卵巢功能不全、卵巢早衰、絕經過渡期異常子宮出血、圍絕經期綜合征等卵巢功能衰退性疾病。陳貴珍認為此因脾腎不足、先后天虛損、天癸乏源早竭所致，治以溫陽補腎、健脾運癸為法，故創立益癸源方，主穴取脾俞、胃俞、中脘、神闕八陣、足三里、腎俞、關元。脾俞、胃俞、中脘調理脾胃功能，促進氣血化生；足三里補虛扶正，調理胃腸；以神闕為中宮旁開1寸、2寸、4寸取穴作神闕八卦(小八卦、中八卦、大八卦)，使臟腑調和，陰陽交感，氣血隨太極周流全身，可通陽化氣、祛濕化濁、調和臟腑陰陽平衡；腎俞補腎溫陽，關元先后天并補，溫陽化氣助運。配穴上，卵巢功能不全、卵巢早衰可加配卵巢穴、子宮穴加強局部刺激；絕經過渡期異常出血可用斷紅穴、隱白、大敦補脾止血；圍絕經期綜合征焦慮、失眠、抑郁患者可配百會、神庭、印堂安神定志。

2.3 天癸針法操作精要

2.3.1 進針法 女性較男性對疼痛更為敏感，個體疼痛調節能力在青春期時達到最高，中年階段開始減弱,老年階段明顯降低[8]。陳貴珍師從嶺南飛針名家張家維，擅用靈巧輕快的飛針速刺進針，進針快速、刺激量小，主要激活Ⅰ、Ⅱ類傳入纖維的傳遞從而關閉痛覺閘門，因此飛針速刺可達不痛或少痛效果[9]。《靈樞·官能》言:“用針之要，勿忘其神。”青春期少女嬌弱膽怯，未接觸過針刺療法，可先行言語勸導并調整進針順序，速刺肌肉肥厚處痛感輕微以取得患者信任，最后針刺皮薄肉少穴區；育齡期女性工作、家庭瑣事繁多，焦慮狀態致五羥色胺等疼痛相關神經遞質含量增高，痛覺敏感，進針后穴區肌肉收縮明顯，可在穴旁速刺淺刺配穴以緩解疼痛；圍絕經期女性抑郁、驚恐障礙患者以針刺時恐慌害怕，需要陪伴、懷疑針刺安全為特點，可先予速刺百會、四神聰安神定志，并配合五行音樂療法營造舒適背景音。飛針速刺可使患者凝神得氣，患者神氣平和也為繼續行齊刺法、青龍擺尾等手法操作創造了有利的心理條件。

2.3.2 行針法 導氣針法源自《靈樞·五亂》，是調節人體5個重要部位氣血陰陽逆亂的針法。《靈樞·五亂》曰：“故氣亂于心，則煩心密嘿，俛首靜伏；亂于肺，則俛仰喘喝，接手以呼；亂于腸胃，是為霍亂；亂于臂脛，則為四厥；亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆。”圍絕經期女性多因郁怒致營衛氣血運行逆亂發為全身性自主神經功能紊亂，亂于心則見心悸、潮熱、睡眠障礙；亂于肺則合并胸悶、氣促、氣短表現；亂于胃腸則見腹痛、腹瀉等胃腸功能紊亂狀態；亂于頭則見頭暈、頭痛癥狀；亂于四肢則見四肢畏寒、肢涼或寒熱交作。陳貴珍根據患者癥狀表現明確逆亂部位，選取相應臟腑滎穴、俞穴行導氣針法，徐入徐出的行針手法，可明顯加強針刺的良性、雙向性調節作用，促進機體自穩態調節功能使病情向愈。筆者認為這或與促進機體自調信息載體的傳遞，激活相應的神經內分泌通路機制相關。

2.3.3 催氣法 氣至病所是針灸取效的關鍵，青龍擺尾針法為“飛經走氣”四法之一，具有疏通氣血，通關過節，催發經氣之效。太沖、合谷一陰一陽，理氣調血，上疏下導，在婦科疾病中，善調五臟六腑氣血失常[10]。針對肝氣樞機不利的天癸失調性疾病，如痛經、乳腺增生病、子宮肌瘤，可在合谷、太沖行青龍擺尾針法增強通經活血、疏調沖任之效。于印堂、神門、膻中等穴使用青龍擺尾針法治療圍絕經期失眠、抑郁、驚恐障礙患者，可安神定志，開郁調氣。

2.3.4 固氣法 《靈樞·官針》記載：“齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者。或曰三刺，三刺者，治痹氣小深者也”。齊刺法適用于病位較深的疾病。生殖內分泌疾病屬臟腑病，病位較深，關元、氣海、子宮穴組合配伍具有扶正氣、通沖任、祛瘀散滯之效，齊刺上述諸穴可加深作用層次、增強刺激強度、擴大刺激范圍，于氣海、關元旁開0.5寸齊刺可同時刺激任脈及足少陰腎經，于子宮穴旁開1寸齊刺還可刺激足陽明胃經，可補先天腎氣和后天脾胃，調沖任通道，使虛者實，盛者平。

3 結語

天癸的“至、充、盛、衰、竭”主宰著人體生命周期的生長、生育變化過程。以天癸理論立法的方藥如“天癸方”“天癸顆粒”“一至天癸散”“二至天癸散”“天癸散敷臍方”等在不孕癥、圍絕經期綜合征、絕經后骨質疏松癥等防治中皆有廣泛應用。因時制宜理論在針灸治療中自古應用較多，如子午流注、靈龜八法、飛騰八法等，但是主宰人體生命周期的天癸理論在針灸臨床卻未能得到很好的傳承、創新和發展。針灸在天癸相關疾病的防治中具有確切的療效，但迄今卻沒有能夠充分體現天癸理論的一套針法。鑒于此根據多年的臨床實踐，結合天癸的體用、盛衰、至竭出現的生理病理表征，陳貴珍創立了此套符合女性生殖內分泌發育周期規律的“天癸針法”。此針法能夠較好地將中醫的天癸理論與西醫的腦生殖調控理論結合起來，對女性神經、生殖、內分泌、免疫系統的疾病均有一定的防治效應。

4 典型病案

患者莊某，女，39歲，于2018年5月30日因“月經經期紊亂1年，延后3月余”就診：患者1年前無明顯誘因出現經期紊亂，3-6月來潮1次，經量少，色淡紅，無血塊，3日凈。曾于2017年9月就診于某三甲醫院行性激素六項及子宮附件彩超診斷為“卵巢早衰”并予“芬嗎通片”口服，連續服藥3個月，期間月經可每月來潮，因出現頭痛、惡心而停藥后經期再度紊亂。2018年2月10日末次月經，量少，色淡紅，3日凈,至今3個月未潮。為求中醫藥治療來診，刻下癥見精神倦怠，神疲乏力，形體偏胖，面色萎黃，口黏，納呆，小便短少，大便每日2～3行，質稀色暗。舌質淡紅邊有齒痕，苔白膩，脈沉滑無力。月經史：15歲，5～7 d/24～32 d，既往月經周期和經期正常，經色、經量正常。經前偶有腰背酸楚，帶下清稀無異味。2018年2月10日末次月經，量少，色淡，質稀，3日凈，伴腰背酸楚，四肢乏力倦怠。已婚已育，G4P2A2，性生活正常，否認懷孕。既往病史、個人史、家族史無特殊。輔助檢查示尿妊娠試驗陰性。子宮多普勒B超(經陰道)示子宮內膜厚約10 mm,子宮肌瘤(14 mm×10 mm)。根據患者子宮內膜厚度推測月經將至，囑患者月經來潮第3天復診行性激素6項檢查。

2018年6月6日復診：患者訴已于2018年6月2日行經，經量少，色淡質稀，3日凈。經期倦怠乏力、腰背酸楚明顯，無痛經。性激素6項檢查示，卵泡刺激素(FSH)54.75 IU/L，促黃體生成素(LH)37.11 IU/L，雌二醇(E2)34 ng/L。中醫診斷天癸早竭，癸陽虧虛，痰濁內蘊，西醫診斷卵巢早衰。

處置意見：俯臥位，腎俞、命門穴直刺1寸得氣，每穴左右旁開1寸處針刺2針，針尖向主穴，進針深度等同主穴，針刺得氣以向小腹部傳導為佳，針后給予艾灸燈照射；脾俞穴針刺0.5-0.8寸得氣后緩慢提插捻轉，注意針刺操作安全，上述穴位留針30 min后出針。仰臥位：肓俞、水分、陰交針刺1寸許，針尖朝向神闕；針刺關元、子宮、氣海穴直刺1～1.5寸得氣，再于每穴左右旁開1寸處針刺2針，針尖向主穴，進針深度等同主穴，針刺得氣以向腰背部傳導為佳，針后給予艾灸燈照射。太沖、合谷、足三里、豐隆穴進針1-1.2寸，得氣后使針尖朝向病所，以右手拇指、食指將針體調整到45°角，左右慢慢搖動，反復搖動9次或18次使針感傳向腹部。內庭穴直刺0.5寸得氣后緩慢提插捻轉。經前經后10 d各針刺5次，經前可加用血海、地機，經后加用太溪、水泉。以3個月為1個療程順應天癸季節律周期，以治療后天癸連續2個季節律的月節律規律為有效。

患者經治療1個療程后月經可月至，但周期仍不規律(治療期間患者月經來潮日期分別為2018年6月30日，2018年7月15日，2018年8月17日)，量少，色淡紅，3～4日凈，經期腰酸乏力明顯減輕。精神較前好轉，便溏、畏寒、口黏癥狀緩解，胃納可。2018年7月19日復查性激素6項示E2 49 ng/L，FSH、LH在卵泡生長期參考值范圍內。治療2個療程后患者周期基本穩定在25～32 d(2018年9月20日，2018年10月22日，2018年11月25日，2018年12月21日)。經期3～5日，經量較前增多，色紅，伴輕微腰酸乏力。2018年10月26日復查性激素6項示E281 ng/L，FSH、LH在卵泡生長期參考值范圍內。現患者月經周期穩定,經量增多，經色變紅，全身不適明顯改善。

按語：卵巢早衰是臨床常見生殖內分泌疾病，其病因具有高度異質性，卵泡發育各階段的異常均有可能導致疾病的發生，現代醫學治療手段有限。陳貴珍認為該患者產育較多，耗傷腎中精氣，腎虛天癸早竭表現為月經后期甚至閉經；腎陽不足，先天不溫后天，水濕不化，痰濕血瘀隨沖任下聚胞宮而發為子宮肌瘤。該患者在天癸年節律表現為虛損不足，然非陰血不足實為癸陽虧虛難以運化陰血、濁瘀等陰性物質難以化歸形成子宮肌瘤即是明證，補腎陰當在腎陽能溫化的基礎上進行。本例患者治療中，腎俞及命門溫針齊刺可溫腎助癸陽；肓俞、水分、陰交組成神闕小八陣滲濕瀉濁；足三里、豐隆穴行青龍擺尾手法、脾俞和內庭行導氣同精手法可調節脾胃功能；關元、子宮、氣海溫針加齊刺法以補氣活血，引導天癸下至胞宮。經前加用血海、地機活血通經；經后加用太溪、水泉補益陰血并陰中求陽。經前、經后針刺順應天癸月節律陰陽消長變化，3個月為1個療程，應天癸季節律更新周期。月節律與季節律的恢復將使天癸繼續維持年節律的運轉，延緩患者圍絕經期綜合征各癥狀發病進程。九層高臺起于壘土，月節律與季節律的紊亂是導致年節律紊亂的前期環節，治療當從天癸在不同層次狀態著手，以調天癸-月節律-季節律-年節律為思辨路徑。綜合運用多種治療方式，飛針、溫針、齊刺法、導氣同精等手法各有特色與優點，如何抓住疾病病機，選取適宜的穴位與手法是天癸針法治療生殖內分泌疾病發揮四兩撥千斤功效的關鍵所在。