基于“濁氣歸心”理論探討升清降濁法在糖尿病心肌病中的應用?

黃 劍，鐘秋喜，余江毅

(1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇省中醫院,南京 210000；2.南京中醫藥大學,南京 210000)

糖尿病心肌病(Diabetes Cardiomyopathy,DCM)是指糖尿病患者發生的特異性心肌結構與功能的異常，且不同時存在冠狀動脈疾病和高血壓等心血管疾病，其發病多是由DM患者血糖控制水平差，導致心肌糖脂代謝紊亂、心臟微血管病變和心肌纖維化，從而造成心室重構、心肌肥厚，舒張期和(或)收縮期功能障礙，最終進展為充血性心力衰竭。目前，有關糖尿病心肌病的發病機制尚未完全清楚，并且缺乏有效的診治手段。中醫藥是我國重要的文化寶庫，雖無古代文獻對該病的直接記載，但該病屬于中醫學“消渴”“心悸”“胸痹”等范疇。筆者嘗試通過從中醫“濁氣歸心”理論出發，探討升清降濁法在該病中的運用，以期為該病的進一步研究提供思路。

1 “濁氣歸心”

1.1 濁氣的本義及內經中含義

1.2 “濁氣歸心”的生理及病理

1.2.1 “濁氣”蒸騰榮養心臟 《素問·經脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛……留于四臟?！鄙衔乃岬降摹皾釟狻笔且环N中醫象性思維，古人蒸飯炊米、釀酒時可以形象地觀察到水汽的蒸騰及氣味由清變濁的變化過程，推知水谷在進入腸胃之后，經過腐熟過程，機體汲取水谷精微的濃稠部分，氣化成“濁氣”熏蒸于心，榮養心臟，再化為營血、衛氣等，通過肺的宣發肅降，布散至全身。《黃帝內經》中“上焦開發，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉”，可以形象地描繪這一過程。在正常生命活動中，脾胃運化的水谷精微是心肌功能活動的物質基礎，從某種意義來說，現代醫學中的血糖、維生素、氨基酸、脂質等營養物質可以對應于后天水谷之精微[3]，心臟自身需要上述水谷精微的榮養，以使心臟搏動有力，血腑充盈，脈道流利。

1.2.2 “濁氣”太過濁毒擾心 《格致余論·澀脈論》中認為：“或因憂郁，或因濃味，或因無汗，或因補劑，氣騰血沸，清化為濁，老痰宿飲，膠固雜糅，脈道阻澀，不能自行，亦見澀狀”[4]。久食膏脂肥膩之品，脾胃虛弱，運化不及，多余的水谷精微則會成為“脂膏濁毒”一類的病理產物[5]。這種病理產物，可以是“痰”“瘀”“濕”“濁”等多種病邪復合而成?！爸酀岫尽笨蓺w于心府，“濁毒擾心”痹阻于心脈，沉積于絡脈，壅塞于局部，使營血不能榮養心府，陽氣不能敷布于胸中。除此之外，“濁毒”可直接浸淫于經絡、肌肉之間，致使心臟直接受損。心肺相貫，肺朝百脈，故這些“脂膏濁毒”也可通過肺的宣散流于百脈，注于全身。從現代醫學來看，“脂膏濁毒”與糖尿病血糖過高合并脂代謝紊亂的病理現象相一致，而“濁毒擾心”則是糖尿病心肌病發病的基礎。研究認為[6]，糖尿病心肌病的發病過程可分為三期，早期表現為因代謝紊亂、心肌細胞肥大、炎細胞浸潤、代謝產物水平升高，中期表現為膠原增生以及心肌纖維化，導致心室的重構以及心臟的肥厚，晚期則出現心力衰竭、心臟彌漫性纖維化，該發病過程與《黃帝內經》中“濁氣歸心”理論相一致。中焦樞機不利，濁毒歸心，使心臟絡脈痹阻，局部氣血壅塞不通。而后“脂膏濁毒”沉積導致心臟的肥厚、心室重構，最終濁毒內盛而陽氣虛衰，導致充血性心衰形成。

2 “濁氣歸心”是升清降濁法治療DCM的理論基礎

《四圣心源》云：“氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也。升則為陽，降則為陰，陰陽異位，兩儀分焉”[7]，陽者升，陰者降，清陽上天，濁陰歸地，升降不息，故人身之小周天可運轉不息?！端貑枴の迮K別論篇》云：“胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府?！睏钌仙?、張志聰認為此處的“濁氣”為“食物糟粕”之意?，F代醫家楊旭認為“濁氣”是五臟的“精微之氣”。《素問·陰陽應象大論篇》云：“清陽出上竅,濁陰出下竅”，在通常情況下，通過六腑的傳化多余的“濁氣”即濁邪也，可通過玄府、二便等途徑進行排泄，而其清者則通過脾氣的升清作用轉輸于心、腦，并通過肺的宣肅作用，布散于全身。此為升清降濁，清濁有分，互不干擾。而DCM的病機核心為飲食不節，脾胃運化不及，濁氣太過，致濁毒內蘊，漸生消渴。正如《格致余論·臌脹論》中所言：“脾土之陰受傷，轉輸之官失職，胃雖受谷不能運化，故陽自升陰自降，而成天地不交之否……清濁相混，隧道壅塞，氣化濁血瘀郁而為熱?！盵4]11這些濁毒上擾心府，致脈道不利，脈府不充，最終心臟受“濁毒”之害，搏動無力，不能行血。因此“升清降濁”之法可使脾胃中樞恢復正常，進而“濁毒”生之無源，心之“濁毒”有所出路，或從二便而走或從玄府而出，最終實現升降調和、生機不息，“濁毒”無以上害心竅。綜上所述，從“濁氣歸心”理論出發，筆者推知“升清降濁法”是治療DCM的重要治療方法。

3 升清降濁在DCM中的應用

3.1 治病求本，升清為本

“升清降濁法”應用廣泛。張仲景認為中焦受困、脾胃升降失調可發為痞滿、嘔吐、下利等疾病，擬“升清降濁”及“辛開苦降”之法，治以半夏瀉心湯。李東垣認為脾胃為一身之中樞，脾以升為健，胃以降為和，如脾胃虛弱，痰濕益盛，則中陽受困，濁氣下流，或內郁發熱，或肢體困倦，治以“升陽散火湯”。如脾陽不升，清竅不養，腦空髓減，腦鳴目昏，治以“益氣聰明湯”以升清降濁。吳又可《溫疫論·妄投破氣藥論》中提到：“但得客氣一除,本氣自然升降”[8]，清代醫家楊栗山由此認為邪毒會擾亂人體自身的氣機升降，導致陽明腑實，疫毒上攻，并自擬“升降散”解毒降濁。方中以僵蠶、蟬蛻升散邪毒，姜黃、大黃通腑降濁。筆者認為在DCM的發病過程中，清陽下陷、濁氣歸心為其病機核心。國醫大師鄧鐵濤提出“五臟相關”理論，認為脾與心在心病病理發展中的關系尤為密切[9]?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩疲骸胺仓尾”厍笃浔荆居陉庩枴?，其清者為陽，其濁者為陰。脾不散精，不能轉輸津液、水谷精微，則不能養心；《圣濟總錄·消渴統論》有云：“消癉者，膏粱之疾也。肥美之過，積為脾癉，癉病既成，乃為消中，皆單陽無陰，邪熱偏勝故也。[10]”膏粱厚味礙脾，脾運失司，脾不散精，清濁不分，濁氣內生，多余之水谷精微化生為脂濁、糖濁等濁邪，加之水液不化，聚而成濕，停而為痰，或水停氣滯，氣滯而生血瘀，繼而“濁邪”與痰濕、血瘀互結，終致“濁毒”內生。胃不降濁，不能通過二便將“濁毒”排出，“濁毒”停滯于體內，上擾于心則發為糖尿病心肌病。因此在治療DCM時，應當以“升清”為本，而調節脾胃則是升清降濁法的臟腑核心。當健運脾胃、升舉脾陽、通腑降逆，佐以行氣理氣、活血化瘀、化痰除濕之法。

3.2 分期論治，各有側重

3.2.1 初期運脾升清為先 糖尿病心肌病的早期以心肌細胞代謝障礙、微循環障礙為主要特征。在疾病的初期，因脾胃虛弱不能運化，漸成脾癉消渴之疾。脾不散精，清氣不能升散，心竅不得濡養，從而累及心臟，以致心氣陰兩虛。因此，在糖尿病心肌病的早期治療中，應以運脾升清為先，從而使氣化有源，心有所養，則心神安寧，心脈通暢，心臟搏動有力。因此早期應以健脾養心、益氣生陰為其治法，當予補中益氣湯合生脈飲加減，取之培補脾土、助脾升清、安養心神之效?，F代研究發現，補中益氣湯可有效改善糖尿病心肌病可能出現的心肌細胞損傷，保護心臟功能[11]。若患者形體肥胖，平素嗜食肥甘，舌苔厚膩，伴有血脂代謝異常者，為脾氣虛而濁毒上泛所致，應“治之以蘭，除其陳氣”，加豆蔻、佩蘭、甘松以芳香醒脾、健運脾氣，取其芳香上升之用。并以澤瀉、山楂、荷葉以獲消脂降濁之功。如伴有心悸、失眠等臨床癥狀則用歸脾湯加減治之，以益氣補血，健脾養心。如中焦郁滯化火，當以“火郁發之”為治法，選用升陽散火湯加減，在升舉陽氣的同時加用石斛、山藥補其陰虛，顧護其陰津，以羌活、獨活、葛根等宣散郁火，以黃連、黃芩、黃柏泄其陰火。

3.2.2 中期升清降濁并重 在糖尿病心肌病發展的中期正氣漸虛，邪氣愈盛，陽氣不升，脾不升清，水谷精微無以濡養心脈；脾不運化，則痰濕濁毒漸生；胃氣不降則濁毒內蘊，漸耗津液，以致濁毒纏綿而陰精耗散、陰不制陽，故生陰火。筆者認為在DCM中期，可以觀察到心肌的纖維化及膠原的增生，此乃陰成形太過、“痰”“瘀”“濁毒”互結之病理體現?！陡裰掠嗾摗て⒓s丸論》云：“脾土清健而營運，精液乃能入胃，則腸潤而通矣”[4]11及《格致余論·倒倉論》：“故謂之倉，若積谷之室也。倒者，傾去積舊而滌”[4]14，又云“脾為之使，胃為之市”。由此可知，脾胃是產生濁毒的關鍵，而去除濁毒的根本在于運脾通腑，因此在治療上當升清降濁并舉、運脾和胃以啟中樞，方劑可選用小柴胡湯、半夏瀉心湯、血府逐瘀湯等加減。降濁即通降腑氣，以利二便，使濁毒從二便而走。可加入黃蜀葵花、澤瀉、茯苓、地龍以利小便，加入大黃、萊菔子、枳實、決明子通利大便以降濁毒。其中黃蜀葵花既可利小便又可降糖化濁，現代研究表明其具有抗炎、減少心腦血管損傷、抑制心肌細胞凋亡以及降低血糖的作用[12]。相關研究表明，大黃能有效改善實驗大鼠的心肌纖維化[13]。若痰濁偏盛，可仿照溫膽湯之意，選用竹茹、陳皮、瓜蔞、半夏、石菖蒲等藥物降氣化痰。如瘀濁明顯則加用川芎、桃仁、牛膝、降香活血化瘀，其中川芎上行清陽，桃仁、牛膝、降香性下趨可降濁也。

3.2.3 后期通利二便，溫腎瀉濁 糖尿病心肌病發展至后期時，心肌僵硬逐漸肥厚進而收縮無力，最終走向充血性心力衰竭的結局。此時，心臟是一種過度肥厚、大而無用的形態。中醫認為心陽虛衰則氣血推動無力。陽氣不足以化濁則濁毒內盛，痰、飲、瘀互結則成陰盛之形。陰濁上泛見頭暈目眩、面部浮腫、胸脹而滿、心悸喘促，甚則全身水腫，二便不利。在治療上，急當治其標，緩則治其本，欲升而先降，以降濁毒為主。如《素問·湯液醪醴論篇》云：“平治于權衡，去宛陳莝……開鬼門，潔凈府……五陽已布，疏滌五臟，故精自生，形自盛?！比缧臍獯瓭M，二便不利，當通利二便為先；如急癥已去，當以益氣溫陽為先，佐之化痰祛瘀，以消其陰盛之形，當予真武湯加減，取益氣健脾、溫陽利水之功；如喘滿明顯可加葶藶子瀉其肺滿，宣肺下氣，兼利小便；如伴紫紺，加益母草、澤蘭等活血化瘀通利小便，以瀉瘀濁之毒。

3.3 立足升清降濁，注重治未病

糖尿病心肌病是糖尿病患者常見并發癥，是血糖長期控制不佳的結果，因此防治的根本在于嚴格自我管理?，F代人工作壓力大，生活節奏快，飲食不節制，使脾胃虛弱，脾虛則濁之不除，最終導致消渴并發諸癥。因此筆者認為，已患消渴者當節欲平心，飲食清淡，固護脾胃，不可過度偏嗜，過食肥甘，反則受其害也。同時，應盡量避免血糖過高或血糖波動過大，以減少對心肌細胞、血管內皮細胞的損傷。另外，如若患者罹患高脂血癥等，應積極使用降脂藥物治療，以減少血脂代謝產物游離脂肪酸造成心肌細胞線粒體能量代謝機制的紊亂等。中醫方面應注意顧護脾胃，脾胃運化正常則“濁毒”無由以生。脾胃為后天之本，消渴日久，耗氣傷陰，累及心臟，故在升清養心的同時，也需要注意補氣養陰。如在日常生活中，患者可根據醫囑食用藥膳，食用五指毛桃、黃芪、蓮子、百合等升清養心之品，固護脾胃，疏利樞機[14]。《靈樞·口問》有云：“悲哀愁憂則心動”，情志調攝在該病發展中同樣重要?！兜は姆āち簟酚性疲骸皻庋獩_和，則百病不生；一有怫郁，諸病生焉”[15]。肝氣郁滯阻礙氣機，氣機不利，清濁無序，濁氣上歸于心則病情愈重，因此,DCM患者更應重視情志調攝，避免過于激動或喜怒哀樂無度。如患者已被確診為糖尿病心肌病，此時需要預防患者進展至充血性心力衰竭，因此在治療上應當注意保護心肌，防止心肌纖維化及心室重構。研究發現，SGLT-2抑制劑類降糖藥在通過腎臟降糖的同時，有明顯的心臟保護作用，可改善糖尿病性心肌病相關心室重構[16]，這與中醫“濁氣歸心”理論下的升清降濁治法不謀而合，因此筆者認為臨床上有適合指征的患者應盡早運用、盡早干預。

4 總結

“濁氣歸心”是臨床診療糖尿病心肌病重要的理論依據，其在生理上，水谷精微化生的“濁氣”，經過脾之轉輸、肺之宣散濡養心臟。在病理上，清陽不升，濁毒過多，不能從六腑而走，上薰于心，則“心脆則善病消癉熱中”，發為糖尿病心肌病(Diabetes Cardiomyopathy,DCM)。因此治療時應重視運用升清降濁之法，并在疾病發展過程中分清階段、分期論治。早期健脾升清，以補中益氣湯合生脈飲加減為主方，中期則升清與降濁并重，以小柴胡湯、半夏瀉心湯、血府逐瘀湯等進行加減，后期降濁化瘀為主，積極改善癥狀。充分發揮中醫藥在治療DCM這類慢病中的特色和優勢。