柳寶詒辨治伏氣溫病經驗淺析?

焦 媛，萬小娟，張若詩，劉舒悅，李志更

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

柳寶詒(1842-1901)，字谷孫，號冠群，又號惜余主人。他奉行古人三余讀書之說，即冬者歲之余，夜者日之余，陰雨者時之余，將其書室題名為“惜余小舍”，以鞭策、勉勵自己[1]。著有《溫熱逢源》《惜余醫案》《柳選四家醫案》等書，并首倡用養陰托邪一法治療伏氣溫病，在溫病學的發展過程中起著重要作用，現將其治療伏氣溫病的經驗加以總結，望對臨床有所裨益。

1 強調“伏邪”為病

1.1 冬傷于寒，冬不藏精

柳氏將伏氣化溫的原因歸于冬傷于寒、冬不藏精兩點。分而言之，前者言邪之實，后者言正之虛；合而言之，則冬不藏精腎氣虛衰，而后寒邪得以傷之。正如《溫熱逢源》所言：“邪之初受，蓋以腎氣先虛，故邪乃湊之，而伏于少陰。”[2]64

1.2 邪伏少陰，寒邪久伏

自古醫家對伏邪部位有較多爭議，如王叔和寒毒藏于肌膚說、喻嘉言三綱鼎立說等，而柳寶詒則指出邪伏少陰，認為“冬時伏邪，郁發至春夏，陽氣內動，化熱外達，此伏氣所發之溫病也”[2]60，并對馮子可章“伏寒不伏別經而必伏少陰”的見解表示贊同。馮氏曰：“邪而曰伏，必伏于幽隱之地，其在陰分可知。厥陰疏泄，太陰運動，邪不能留。惟北方癸水，職主封藏，冬時主令，水寒冰凍，邪易藏匿。寒犯水腑，故成感而即病之傷寒。寒犯水臟，故成伏而后發之溫病也”[3]，這里指明了邪伏少陰而非他經的原因。

此外，柳寶詒亦引《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“岐伯曰：虛邪之中身也，灑淅動形。正邪之中人也微，先見于色，不知于身；若有若無，若亡若存；有形無形，莫知其情”，其指出風從時令王方來者為正邪，從沖后來者為虛邪。冬以寒為正邪，故中于人也令人不覺[2]3，從而解釋了冬季寒邪可久伏之故。

2 多種辨證方式

柳寶詒所處時代，醫家多尊葉、吳三焦之論，廢六經而不論。柳寶詒則認為“人身經絡，有內外淺深之別，而不欲使上下之截然不通”[2]61，并認為張仲景所云：“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病”[2]16，此乃溫病分六經之圣法。傷寒由三陽以內傳于陰，溫病則由少陰而外出于陽，雖一內一外、一寒一熱，但六經之見證均有界限可憑，故臨證時總以張仲景六經辨證為綱，按經施治。

此外，柳寶詒亦結合葉天士所倡衛氣營血，吳又可所論募原伏邪之說等，融合各家之長，而有自己的創見。如《惜余醫案·溫熱門》方案：“溫熱燔灼，半月不解，心肝肺胃，均被其爍。肺有喘汗鼻煽之勢，胃有陰液干涸之慮，心有蒙閉之險，肝有痙厥之變。[4]”本案在辨證上涉及肺、胃、心、肝等臟腑，同時又與六經傳變息息相關。又如《惜余醫案·溫熱門》吳案：“入夜熱甚，譫語，齒縫出血，頭痛偏左，煩躁惡心，汗便兩窒。邪機不從外解，燔灼營分，波涉厥陰。[4]63”柳寶詒指出：“倘再不從氣分而解，即有痙蒙之慮。[4]63”辨證上應用衛氣營血辨證，而六經傳變的規律亦寓于其中。蓋人體各部組織之間都有著內在的相互聯系，所以臟腑受邪則必按病位的深淺層次而波及衛氣營血或募原三焦[5]，故柳寶詒結合多種辨證方式，以察病候之深淺，知病機之進退，醫治所犯之臟腑。

3 伏邪傳變規律

對于伏邪傳變規律的認識，柳寶詒引《難經》“溫邪行在諸經，不知何經之動也”進行闡發。并指出“故其發也，本無定處，大略乘經氣之虛，或挾別邪而發。[2]66”伏溫外發必從經氣之虛處而出，初無一定路徑，至于何經則取決于各經經氣虛損之虛實。如太陽虛甚則發于太陽經，少陰虛甚則發于少陰經，以此類推。然而柳寶詒亦在其醫論中指出：“既發之后，其變證雖多，或竄于臟，或結于腑，然其熱邪所結聚之處則始終不遷，其原仍不離乎少陰也”[3]224，其指明了少陰在伏邪傳變過程中的重要地位。

根據腎氣的盛衰，柳寶詒將伏邪的傳變方式分為三類，分別為伏溫外達、伏溫內陷和伏溫不傳。伏溫外達指腎氣未至大虛，鼓邪外出發于三陽經，此為順證。如化熱內壅，結于胃腑，為可攻之證。伏溫內陷指腎氣虛甚不能鼓邪外出，而伏邪留戀于陰分，極易出現內陷三陰的危重證。柳寶詒在其醫論中總結到：“厥陰則痙厥昏蒙，太陰則黃浮腹滿，少陰則熱爍干。凡病入三陰者，無非液涸陰乾，以致危殆”[3]226。伏溫不傳指陰損及陽，導致腎陽虛餒，則“邪機冰伏，每有半化半伏，欲達不達之癥”[2]73。柳寶詒認為：“此為伏溫中陽虛之變證，為最難著手之危證，不甚多見。[3]226”

4 治法用藥經驗

伏溫之邪為陽邪，病機可概括為陽盛陰虛，故在治療以泄陽之有余、補陰之不足為主，總以養陰、托邪、化熱為大綱。在治療上，柳寶詒遵《黃帝內經》“熱者寒之”之旨，清泄伏邪。針對未化之邪從陰分達之，已化之熱從胃腑泄之。柳寶詒亦注重清養肺胃之陰，強調當隨人而施治。根據腎氣的盛衰，柳寶詒將伏氣溫病的治療細分為三種。其一，腎氣未至大虛而外發于三陽者，當層層泄熱透邪，如至胃腑，則早下、頻下；其二，腎氣虛甚不能鼓邪外出，致使伏邪留戀于陰分者甚至內陷厥陰者，當養陰補托；其三，陰損及陽，導致腎陽虛餒，見“邪機冰伏，每有半化半伏，欲達不達之癥”，則溫陽扶正，鼓動少陰之沉寒。

4.1 腎氣始虛，養陰泄熱

4.1.1 邪發三陽，泄熱透邪 柳寶詒認為：“伏溫化熱而達，其證由少陰而出三陽者，于法為順。[2]65”用藥上取喻、葉兩家之長，化裁黃芩湯，用黃芩湯清泄里熱，更加豆豉、元參。柳寶詒指出豆豉“為黑豆所造，本入腎經；又蒸罨而成，與伏邪之蒸郁而發相同；且性味和平，無逼汗耗陰之弊”[2]65，故用豆豉宣發少陰伏邪。再加元參以補腎陰，全方且泄且透又兼養陰，結合托、清、養于一爐，充分體現了其治療伏氣溫病的學術主張。

臨證所見邪出三陽也并非獨走一經，常常兩經多經合病。對此，柳寶詒參前人之法：偏于太陽，見頭痛、項脊強、脈浮、脈伏者，前方合陽旦湯；偏于陽明，見目痛、鼻干、唇焦、漱水不欲咽、尺寸俱長者，合葛根、知母；偏于少陽，見耳聾、胸滿、脅痛、目眩、口苦、胎滑、脈弦者，合柴胡、梔子等味。如《惜余醫案·溫熱門》吳案：“刻下寒熱往來，頭昏且痛，邪氣有從少陽而出之勢；舌絳苔濁微燥，唇紅而焦，胃中有化燥之象。[4]63”本案是少陽、陽明合病，柳寶詒仿大柴胡湯而減其制，二經合治疏邪泄熱。

4.1.2 熱結胃腑，早下頻下 柳寶詒認為伏邪內發之溫，類多從少陰外達，假道三陽，而出于陽明一經者為多。治療上當分清熱在于經和熱在于腑：在經者癥見煩渴多汗、狂譫脈洪用白虎湯。在腑者，見齒垢唇焦、晡熱、舌苔焦黃、神昏譫語、脈沉實，用承氣湯。

針對熱結腑證，柳寶詒指出：“邪熱蘊蒸，每每乘機入胃。胃為五臟六腑之海，位居中土，最善容納。邪熱入胃，則不復他傳，故熱結于中，而為可攻之證。[2]66”治療上當早投攻下,避免伏溫進一步化熱，以保存津液以防胃陰傷，胃中化燥。對于陰虛質弱之體，則一邊扶正養陰，一邊泄下濁熱，如用調胃承氣合增液法，并急進人參以扶正氣，柳寶詒強調“莫不可震于攻下之虛聲，而謂已下不可再下，因致留邪生變，造成養癰之實禍”[2]67。又如治療病已及旬之熱結旁流者，柳氏認為“刻下一經溏泄，驟用重下，恐不能得力，故用承氣法而小其制”[4]68。方中以大黃為君，大黃滌蕩實熱，寓通因通用之意。又慮正氣不支，故用生甘草與大黃同煎，緩其瀉下之力，以緩下熱結，兼用枳實消積行痞。從而里氣通而表氣順，內郁之邪亦外達而解，此乃通里透邪之法也。

4.1.3 上灼肺金，清泄肺胃 柳寶詒認為伏氣溫病大抵發于下焦，盛于中焦，而后燔及上焦者也。并在《溫熱逢源》中將伏邪發于肺金的原因歸為三點：其一，由于肺腎兩臟關系密切，邪熱由腎上逆于肺而見肺?。黄涠?，熱邪由胃而炎及于肺；其三，由于當時煙草盛行，肺中津液熏灼成痰，與熱邪相合，痰得熱而痰更膠黏，熱附痰而熱愈留戀。治療上，柳寶詒以清泄肺胃為主，并認為“清肺而不先清胃，則熱之來路不清，非釜底抽薪之道也”[2]69，用藥多葦莖湯加鮮石斛、鮮沙參等味。如《惜余醫案·溫熱門》李案：“春間發熱咳嗽，經夏不愈。痰色或稀、或黃……左脈不和，漸覺內熱，舌苔根剝……刻當燥金司令”[4]72。該病由外感與痰涎蒸結于肺，久而不化，熬煉熏灼，肺液被傷而胃液亦傷。柳寶詒屬龍砂醫學流派，崇尚五運六氣學說，關注時令對人體的影響。當時為燥金司令，肺金被灼，故擬方以南沙參為君。南沙參味甘性微寒，歸肺胃二經，可以養陰清肺、益胃生津、化痰益氣，治療肺熱燥咳、陰虛勞咳、干咳痰黏、胃陰不足者恰合。此外，兼用大量化痰平喘藥物，如冬瓜仁、蛤殼、海浮石、瓜蔞皮、前胡等清熱化痰，旋覆花、橘紅、半夏等溫化寒痰，紫菀、桑白皮、枇杷葉等止咳平喘等。佐以茯苓、薏苡仁利水滲濕，桑葉發散風熱，全方清泄伏邪，望其肺氣清調為吉。

4.1.4 內燔營血，涼陰泄熱 柳寶詒治療溫邪化熱外出、燔灼于營分者，總以涼陰泄熱為主，而根據血虛、邪重而在治療中各有側重。其中血虛者，宜養血清熱，用藥地、芍、梔、丹、阿膠、元參之類；邪重者，宜涼血泄邪，用藥犀、地、梔、丹、銀花、連翹、茅根、側柏之類[2]70。如《惜余醫案·溫熱門》郁案：“痰涎出于廉泉，舌謇不和，痰熱內郁于包絡。神思不清，語言譫錯，痰與伏熱在里。[4]61”柳寶詒認為：“邪傳心包之證，皆因伏溫蘊熱過重，有熱壅肺胃，由肺胃熏蒸而陷入者；有熱不外達，徑由陰經陷入者，是乃伏溫中至重之證。[3]224”該伏邪本蘊于營。營者，心所主。熱蒙于心，故神思不清，語言譫錯。用藥鮮生地(薄荷同打)、丹皮、丹參、郁金、陳膽星、川貝、玄參、連翹、梔子仁、牡蠣、橘紅、菖蒲根、犀角、帶心竹葉，另服萬氏牛黃清心丸。全方以鮮生地為君，清營泄熱。邪重則用豆豉同打，輕則用薄荷葉同打，寓疏散之意。更搭配清血中伏熱之丹皮，行氣解郁、清心涼血之郁金等味，從包絡宣泄伏邪外出。

4.2 腎氣虛甚，養陰托邪

柳寶詒指出如其人陰氣素虛，或醫家治不如法，伏邪已動，不外達反竄入厥陰，而見神昏譫語、抽搐蒙痙等手、足厥陰兇證，在治療上以祛邪扶正為提綱。首先為熱邪尋出路，“如在經者，從斑汗解，在腑者，從二便出是也”[2]75。然后再扶正，而扶正即養陰。“蓋氣竭則脫，陰涸則死，皆因熱邪燔劫而然。用藥于祛邪中，參以扶正養陰，必使邪退，而正氣乃能立腳”[2]75。柳寶詒認為養陰之劑，類多滑潤，絕不致有留邪之弊。因陰氣一充，則邪之己化熱者，自能鼓之外達。多用甘涼咸寒之西洋參、石斛、沙參、阿膠、元參等物。如《惜余醫案·溫熱門》許案：“伏溫發于少陰，在腎氣先虛之人，不能托邪外達；病發之初，不見三陽熱象，其邪留滯陽分，每乘臟氣之慮，竄陷厥陽，即成險證……里伏之熱已竄陽明、厥陰之界。蓋腎陰虧不能鼓邪，肝火旺則易引入里，熱勢潰而郁蒸于少陰，陷于厥陰，則危殆迭出，即難措手。”[4]64治療上，柳寶詒借鑒喻嘉言《尚論后篇》溫經托邪與養陰托邪之法，針對該邪正相搏、熱邪已化未化之證，認為當溫經養陰二者兼用。又慮邪熱燔灼少陰，肝腎陰虛甚，故于救陰托邪之中，宜兼泄熱存陰之意。依喻氏托邪為主，以生地為君，切片，用附片煎汁，制好后去附，養陰扶正同時鼓動陰分之沉寒。搭配鮮石斛、西洋參須等養陰，使正氣乃能立腳。制大黃、姜竹茹、丹皮、黑山梔等清肝泄熱。此外兼用豆豉托邪外達，枳實、陳皮舒暢氣機，使得邪熱外達三陽。

4.3 腎陽虛衰，溫托寒邪

柳寶詒指出伏氣溫病中最難著手之證：“寒邪潛伏少陰，寒必傷陽；腎陽既弱，則不能蒸化而鼓動之。每見有溫邪初發，而腎陽先餒，因之邪機冰伏，欲達不達，展轉之間，邪即內陷，不可挽救。[2]64”治療上柳寶詒靈活運用《傷寒論》少陰篇之麻附細辛等法，針對伏氣溫病中溫邪引起的邪熱蒙陷、痙厥等證象，巧用炮制，用麻黃汁制豆豉，附子汁制生地，以鼓動少陰沉寒，從而“鼓蕩陽氣”，達到助陰溫陽托邪之目的。如《惜余醫案·溫熱門》趙案：“伏溫之邪，由少陰而發，邪機已動，不能外達，總由少陰陰陽兩虧，不能鼓邪所致。脈象左手細弱不應指，腰脊酸板，耳聾不聰，發熱夜盛，神情不爽。病經五六日，汗泄未暢，大便日解，或溏或泄，而病勢依然不增不減。[4]55”柳寶詒認為此病的關鍵非大便溏泄之表象，而是腎氣已虛、陰陽兩虧之內因。如單純補陰不顧其陽，則致邪機深伏不出，乃至邪氣內陷成為不治之證。故仿張仲景治傷寒所用助陽托邪之麻黃附子細辛湯意，鼓動其陰中之陽，以托深伏于少陰之邪。用藥以生地、白薇、玄參、淡芩、茅根等養陰泄熱，以導赤散疏腑的同時，用桂枝溫經祛寒，歸芍養血，與童便相伍,更是陰陽相濟，助腎氣實現溫陽托邪。

4.4 兼夾同治，尤重預后

柳寶詒治療伏氣溫病，重視兼夾疾病的治療，如素有氣郁、痰飲內停、食滯中宮、瘀血在絡等。柳寶詒認為：“伏溫而兼挾外感者，則以新邪而引動伏氣為病；若伏溫而兼內傷，則因內傷而留滯伏溫，不得爽達。治之不得其法，每有因此淹纏，致成壞證者。[2]80”以食滯為例，柳寶詒認為：“中宮先有食滯，或因病而積，為熱邪所燔，阻結于胃，劫爍胃津，此可攻之證也。須得大便通行，積去而熱邪乃隨之而解也。[2]80”口臭唇焦多系挾食，上唇屬陽明大腸，食在上焦，唇焦而燥，消渴；下唇屬脾胃，食在下焦，唇焦不燥渴，脈滑不數，汗出熱不解。治療當遵先賢用保和丸，且多加竹瀝、萊菔汁等鮮靈之品，隨癥加減。柳寶詒強調：“若未細審明察，輒進寒涼，遂致膠結不化，則病人之死，未必死于六淫之邪，而死于挾食者為多。[3]239”

柳寶詒治療伏氣溫病亦關注預后，一來溫病陰傷養陰，二來余熱未盡仍需滋陰清熱。如“熱病愈后，氣液兩虧，滋藥防其生痰”[4]62，于清養中合二陳之意；又如“當此大病之后，正氣已耗，尤須注意。然驟進滋補之品亦非所宜，預后之法當虛實兼顧，緩緩圖之”[4]73。此外，柳寶詒還取《黃帝內經》中“病熱少愈，食肉則復，多食則遺，此其禁也”之意，指出“熱邪初愈，余熱留而未凈，得谷食助氣，則兩熱相合而復熾。觀其食肉則復，多食則遺，故病后必須謹調口腹，只可以清淡稀粥，漸為調養”[2]13。

5 結語

柳寶詒所生活的時代，葉、吳溫病學說盛行，然柳寶詒廣泛吸收諸醫家之長，結合自身臨床思考，形成了自身鮮明的治療特色，主張從伏氣發溫的角度治療溫病。他不僅在《溫熱逢源》中對伏溫的病因病機、辨證論治予以詳細論述，且在《惜余醫案》中收錄了其具體的臨床經驗，為后世醫家治療伏氣發溫中的繁雜見證、重險之候，提供了更為直觀、詳細的治法及用藥指導，為后世中醫研究溫病做出了巨大貢獻。