《敖氏傷寒金鏡錄》對傷寒與火熱舌象特征的闡述?

劉雪嬌，魯明源

(山東中醫藥大學，濟南 250355)

《敖氏傷寒金鏡錄》(以下簡稱《金鏡錄》)[1]成書于元代至正元年(1341年)，該書有兩部分，分別由兩位作者所撰。敖氏撰12幅舌圖，但敖氏的名字、生平、籍貫、編撰年代均不詳，另24幅舌圖為元代清江縣人杜清碧增補，圖下附有文字敘述舌象、病機，輔以脈、癥、治法、方藥以互參，其開創了以圖文形式展現舌象的先篇，強調舌診在診療體系中的重要性，發展了依據舌象、脈、癥用藥體系，因此有人認為其為中醫舌診學奠基之作[2]。但因其對臨床作用遠不局限于舌診方面，《金鏡錄》舌象闡釋病機，以方藥解析治法，形成了舌象-病機-方藥-治法相應完備的體系，對后世具有指導意義。其所涉及理論體系主要為傷寒論和火熱論，沈敏南[3]更有言：“其以傷寒立論補仲景之未逮，以熱證為據補河間之不足”，深刻揭示了《金鏡錄》的思想淵源。基于此，筆者以舌象為中心，闡釋傷寒論病機與火熱論的治法。

《傷寒論》的“傷寒”是因感受風寒邪氣所致，屬狹義傷寒[4]，其以六經辨證為綱；火熱論乃劉完素所創，其反對《傷寒論》關于傷寒病的病因為感受寒邪，主張外感病整個過程都要以清熱為主[5]，二者對疾病病機認識的不同，決定了二者分屬不同辨證體系，故闡述其舌象特征時也應分而論之。

1 以六經為綱論傷寒舌象

《傷寒論》六經辨證包括太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病。六經分類最早起源于《素問·熱論篇》：“傷寒一日，巨陽受之，故頭項痛腰脊強。二日陽明受之……故身熱目疼而鼻干，不得臥也。三日少陽受之……故胸脅痛而耳聾。三陽經絡皆受其病，而未入于臟者，故可汗而已。四日太陰受之……故腹滿而嗌干。五日少陰受之……故口燥舌干而渴。六日厥陰受之……故煩滿而囊縮。”基于經絡學說探討六經病證臨床表現，《傷寒論》在繼承經絡學說基礎上，根據六經的陰陽屬性、六經的性質、部位、表里關系來概括六經病理表現[6]。但《傷寒論》對六經病表現重于脈、癥,對舌象記載稍顯不足，《金鏡錄》則立足臨床對《傷寒論》的舌象進行了補充。

1.1 太陽病舌象

太陽病為外邪侵襲肌表、正氣抗邪趨于表而表現的病理狀態，故太陽病屬表證。根據“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，可知脈浮、頭項強痛惡寒屬太陽證主癥。《金鏡錄》中明確說明表證、加之癥狀(身痛、惡寒)、脈象(脈浮)推測屬太陽證者，相關舌象有黃苔舌、黑心舌、十五舌、十六舌、十九舌、二十舌、二十一舌、二十五舌、二十八舌，綜合分析可知太陽表證者應苔白(舌邊、舌尖、全舌、舌中)微黃(全舌、舌邊)。白應肺主寒故苔白，寒性凝滯易郁而化熱故苔微黃；舌邊、舌尖趨外，上主表和上焦病變。

1.2 陽明病舌象

足陽明胃經和手陽明大腸經同屬陽明，故陽明者胃與腸是也。凡見病邪客于胃腸或邪源于胃腸的里實證均為陽明病范疇[7]。“陽明之為病，胃家實是也”，胃家實包括無形之邪熱和有形之燥結[8]，即陽明熱證與陽明實證。陽明熱證以白虎湯之類清熱透熱護陰，陽明實證則以承氣湯類攻積以導熱下行，故《金鏡錄》中以胃熱、白虎湯類、承氣湯類以及下法指代陽明病。相關舌象有中焙舌、生斑舌、黑尖舌、黑圈舌、黑心舌、十五舌、十六舌、二十一舌、二十二舌、二十七舌、三十舌、三十二舌、三十三舌、三十四舌、三十六舌共15舌，占總舌圖的40%，可見其對陽明病或者說清法、下法的重視。綜合分析陽明病舌象特點應為舌質紅、舌形黑點刺(全舌、舌中、舌尖)、苔黃(舌尖、全舌)/(灰)黑(舌尖、舌中、舌中至根、舌根、舌根至尖)/白(舌左、舌中)、質燥。陽明病本質為熱郁于胃腸，熱郁于氣則舌質紅，郁而入血則舌形有黑點刺，胃腸屬土有熱故苔黃，根據熱邪輕重的不同舌苔表現出黃、灰、黑。白主氣，陽明實證腑氣不降，氣機阻滯不下則苔白；苔聚之處為邪存之地，胃腸屬中下焦故苔聚于舌中、舌根，熱為火之漸，火歸心性主炎上故苔聚于舌尖，人體之氣升于左降于右，陽明右降不及則左升不利故苔聚于左，熱盛耗津故舌質燥。

1.3 少陽病舌象

少陽主樞，病屬半表半里[9]，其本證主方大小柴胡湯可調樞機和表里。《傷寒論·辨陽明病脈證并治》有關于少陽病舌象最早記載：“脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯”，可見少陽樞機不利舌呈白苔。《金鏡錄》在此基礎上進行發揮，根據其半表半里之病位以及大小柴胡之主方，少陽舌象包括白苔舌、二十舌、二十三舌。綜合分析其苔白(舌右、全舌)微黃、質滑。少陽主樞掌一身陽氣升發，陽氣不升則寒故舌苔白，陽氣郁則熱故苔微黃；少陽升氣機于左，氣機升發不利則降之不及，故舌苔偏聚右側，少陽通于三焦，三焦乃水之通道，三焦氣機不暢則水液運化不及故舌質滑。

1.4 太陰病舌象

太陰屬陰分，由其提綱“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”可知，其病機為脾陽虛寒濕內盛證。《金鏡錄》未直言太陰病，也未從其主癥角度探討其舌象特征。但在二十四舌有述臟結舌象，而臟結病機為五臟陽氣虛衰、氣血痰飲等病理產物凝結而成[10]，故臟結可認為包含太陰病，故太陰病舌象當為苔白(舌左)、質滑。寒濕邪屬陰故苔白、質滑，脾陽虛則少陽升之無源故苔聚于左。

1.5 少陰病舌象

少陰病本證辨證的核心內容為辨少陰心或少陰腎[11]，少陰本證包括少陰寒化證、少陰熱化證。少陰熱化證病機為心腎不交，心火旺于上腎水虧于下，造成心腎不交機理可為太陽表邪不解郁而化熱入于陽明，煎熬陰液，腎陰又為一身陰之本，熱久損及腎陰，腎陰虧無以上濟心火，故心火浮于上。《金鏡錄》中少陰熱化舌象包括紅星舌、人裂舌、蟲碎舌、三十三舌，而少陰寒化證病機為心腎陽虛。陰陽具有互化性，少陽熱化證日久耗陽氣可變為少陰寒化證，其主要通過熱迫津出、氣隨津脫或心火無根浮上日久則陽氣散于外的途徑而實現；陽氣有溫煦之功，陽氣不足時會出現惡寒,因此惡寒為少陰寒化證癥狀之一[12]。經分析《金鏡錄》中的三十舌若出現惡寒表現，則為少陰熱化傷陰損陽轉變的少陰寒化證。因寒化證可由熱化證轉變而來，故可將二者舌象特點合并作為少陰病舌象。綜上所述，少陰病舌象特點應為舌質紅、舌形黑點/紅星/裂紋/蟲蝕、苔黃(全舌)/黑(舌中至舌尖)。熱盛則舌質紅、苔黃，黑點、紅星、蟲蝕乃熱入陰血分之象，苔黑主熱極又主病重入腎；病源于陽明熱邪不解日久入于少陰，病本在中下焦，故舌苔集中于舌中至舌根。

1.6 厥陰病舌象

手厥陰心包經與足厥陰肝經屬厥陰，但厥陰病核心在于厥陰肝[13]。厥陰為三陰之末，陰氣最盛，陰極生陽，厥陰亦為陽氣初生，故陽氣相對不足，因“邪之所湊，其氣必虛(《素問·評熱論篇》)”，因此陰寒邪氣侵襲人體時易損厥陰肝陽。《金鏡錄》中明確提出，厥陰舌象特點為舌色紅內有黑紋如絲，并闡釋其病機為陰毒厥于肝經，治用理中合四逆湯，主張溫先后天之本以除陰毒。厥陰屬陰主肝筋，筋形似絲，故舌黑紋如絲。

由此可見，《金鏡錄》是一部關于傷寒的舌診學著作，其創制助于完善《傷寒論》的辨治體系。因該書的作者之一杜清碧為元代清江(今江西省)人，元代整體氣候偏于溫熱[14]。江西省又屬亞熱帶氣候，故受當時當地氣候影響，疾病性質應為火熱居多，而前代醫家劉完素主張“六氣皆從火化”，創立火熱論，一定程度契合了杜清碧的臨床診治需求，故其所著的《金鏡錄》中詳以火熱論舌象以尋治法。

2 以治法為要論火熱病舌象

《金鏡錄》中闡述熱性舌象有33種，其中紅舌12種，黃苔14種，黑苔16種，故《金鏡錄》意義在于以舌診圖來證明體內火熱的存在，并論證劉完素火熱學說[4]。火熱學說為溫病學的形成奠定了基礎[15]，溫病以衛氣營血與三焦辨證為核心，《金鏡錄》成書時期溫病雖未成體系，但其舌圖后的方藥及治法中卻可見衛氣營血與三焦辨證的雛形，對以治法為出發點闡釋火熱舌象具有重要意義。

劉完素對于火熱病的治療按表里病位不同進行了劃分，汗法適用于表證初起，表里雙解法適用于表里合病[16]，清熱解毒、瀉熱通腑、養陰退熱三法則適用于里證治療[17]。《金鏡錄》對火熱病舌象治法在承襲劉完素思想基礎上又有所創新，為溫病衛氣營血及三焦辨證體系形成提供了借鑒。

2.1 汗法舌象

汗法源自《素問·陰陽應象大論篇》“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發之”，汗法為祛邪之法，單用時適用于邪在表者。據邪氣性質不同，表證又分風寒表證、風熱表證，在火熱病中的表證性應屬風熱，《金鏡錄》中并未發現單用汗法治療風熱表證的方劑，故不涉及僅適用汗法之舌象。

2.2 清法舌象

里證乃因病機復雜、病證病位各有所異涉及到臟腑氣血的一類證候[18]，火熱病中的里證指熱盛于里的疾病。里證治療三法中清熱解毒之法即清熱瀉火、涼血解毒屬清法。清法源于《素問·至真要大論篇》中的“熱者寒之，溫者清之”，主張用寒涼藥物以清熱，適用于凡熱性病，無論熱邪在氣在營在血，只要表邪已解進而里熱熾盛又無實結者[19]。清法除清熱解毒苦寒直折法之外，還包括散而清、潤而清、清而清、補而清、辛涼而清、甘涼而清、化痰而清等法[20]，故廣義清法實則是汗法、下法、消法合用。制法組方是由藥物配伍而成，藥物配伍又有君臣佐使之別，故清法組方原則應以性寒之藥為君以直折其勢，或輔以味辛、味苦、味淡、味甘之品為臣為佐或散熱于外，或攻積于下，或滲熱于下，或養陰制熱。然里熱據病位不同，又有氣營血分、上中下三焦之別。《金鏡錄》中使用清熱解毒之法方劑主屬氣分，病涉三焦。具體而言，上焦為梔子豉湯(白苔舌)，中焦包括白虎湯(十五舌、二十三舌)、竹葉石膏湯(黑尖舌)、化斑湯(生斑舌)、玄參升麻葛根湯(生斑舌)、茵陳五苓散(紅星舌)、大黃黃連瀉心湯(三十六舌)、茵陳蒿湯(三十六舌)、大陷胸湯(三十六舌)；上中二焦者為涼膈散(中焙舌、人裂舌、死現舌、黃苔舌、十六舌、二十八舌、三十一舌、三十二舌)，下焦包括益元散(黃苔舌、二十五舌)、天水散(二十舌、二十八舌)；三焦者為解毒湯(十五舌、十七舌、十九舌、三十五舌)，故適用清上焦法舌象應為舌苔白質滑，適用清中焦法舌象為舌質紅，舌形有黑點(全舌)/紅點(全舌)、苔白(舌尖/舌左)/黑(舌根/舌尖)/黃(全舌)，舌質燥；適用清上中二焦法舌象為舌質紅，舌形有黑紋、苔(灰)、黑(舌中至根/全舌/舌根)/白(舌尖/全舌)/黃(舌中后/舌尖/舌根)；適用清下焦法舌象為舌苔黃(舌中后/舌中)、白(舌尖)、微黃(全舌)；適用清三焦法舌象為舌苔(灰)黑(舌根/舌中/全舌)、苔黃(舌尖)。

2.3 下法舌象

瀉熱通腑法即下法，《素問·陰陽應象大論篇》中“其下者，引而竭之”“中滿者，瀉之于內”，首先提出了下法的原則[21]。溫病中的下法適用于溫病邪熱與有形實邪，如燥屎、濕滯、瘀血等互結于胃腸及下焦引起的陽明腑實、大便內結、津虧便結等證候，具有調暢氣機、祛除邪熱、瀉下存陰、化瘀破結之功[22]。《金鏡錄》中涉及下法方劑主要為《傷寒論》中的三承氣湯即調胃承氣湯(黑圈舌、里黑舌、黑心舌、十六舌、二十一舌、二十七舌、三十舌)、小承氣湯(蟲碎舌)和大承氣湯(三十一舌、三十二舌、三十三舌、三十四舌、三十六舌)，三承氣湯雖同屬下法但病機各異。調胃承氣湯為陽明腑實燥熱至胃，胃氣不和，腸燥初結；小承氣湯為陽明腑實燥熱至小腸，腸中津液受損而燥熱內結大便成硬；大承氣湯為陽明腑實燥熱至大腸，有耗損腎陰之弊[23]，實則反映陽明腑實證病機演變的三個階段[24]。故張仲景在闡述承氣湯的癥狀時，根據病機按照熱勢、神躁、腹脹、便艱、脈勢逐漸加重的特點，對三承氣湯進行了區分：調胃承氣湯主蒸蒸發熱、心煩、腹脹滿、不大便，脈調和或陰脈微；小承氣湯主潮熱、譫語微煩、腹大滿不通、大便硬、小便數、下利、脈滑而疾；大承氣湯主潮熱、譫語不能食、心中懊憹煩不解、喘冒不得臥、目中不了了、循衣摸床惕而不安，腹滿不減減不足言，大便秘結小便數或小便不利大便乍難乍易、自利清水色純青(少陰病)，脈沉遲或實大。通過對比可知，《金鏡錄》在繼承張仲景三承氣湯脈癥機理基礎上，將舌診作為三承氣湯獨立的診斷方法[25]。其中調胃承氣湯舌象特點為舌質紅，舌形有黑點刺，苔黑(舌邊/舌中至舌尖/舌心)/黃(全舌)/白(舌邊/全舌)，舌質燥。小承氣湯主舌質紅伴舌形有蟲蝕瘡。大承氣湯則應為舌質紅，舌形有黑紋/黑點，苔灰黑(全舌/舌中/舌根)/黃(舌尖/全舌)，舌質燥。

2.4 清補法舌象

火熱疾病中的養陰退熱法屬清法與補法合用。清法的起源在清熱解毒法中已有敘述，在此不再贅言。補法源于《素問·至真要大論篇》中的“勞者溫之”“損者溫之”。《金鏡錄》中清補法的方劑為元參升麻葛根湯(生斑舌)、化斑湯(生斑舌)、竹葉石膏湯(黑尖舌)，概括而言其舌象特征為舌質紅、舌形有黑點(全舌)、舌苔黑(舌尖)。

2.5 表里雙解法舌象

表里雙解法是《傷寒論》提出的治法[26]，劉完素將該治法進一步發展并創制出雙解散、防風通圣散等表里雙解之劑[27]。表里雙解屬廣義和法[28]，和法來源于《靈樞·終始》中“和氣之方，必通陰陽。五臟為陰，六腑為陽”，具有調和臟腑陰陽之功，火熱者為陽亢陰衰狀態，故和之可除熱。《傷寒論》和解表里退熱之法的代表方劑為大小柴胡湯[29]。故《金鏡錄》中涉及表里雙解方劑為小柴胡湯(白苔舌、二十舌、二十三舌)、大柴胡湯(中焙舌、二十舌)、雙解散加解毒湯即防風通圣散(十八舌、二十六舌、二十八舌、二十九舌)。大小柴胡湯病機不同，分主半表半里證和少陽兼陽明里實證，二者程度有別，少陽兼陽明里實證是少陽半表半里證的進一步發展[30]，故敘述舌象特征時應分而論之，其中適用于和解表里之法的舌象為舌苔白(全舌/舌右)/微黃，舌質滑；和解少陽與陽明的舌象為舌質紅，苔黑(舌中至根)/微黃。防風通圣散主治風熱壅盛表里三焦俱實者，而柴胡劑位偏少陽，因病位有異，故舌象有別。分析《金鏡錄》可知，和解表里三焦者舌象特征應為舌質淡紅，舌苔(微)黃(全舌、舌中后、舌尖)/(淡)黑/灰(舌心、舌中后)。

2.6 取嚏法舌象

值得注意的是，《金鏡錄》涉及火熱病的治法除上述之外還有取嚏法。取嚏法最早見于《靈樞·雜病》中:“噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已。”當時取嚏手段主要是借助異物刺激，如草；晉代《肘后備急方》中運用皂角、蔥白、薤汁等藥物吹鼻、滴鼻、灌鼻、塞鼻等方式取嚏，拓寬取嚏途徑；到唐宋時期，《千金要方》《外臺秘要》《太平惠民合劑局方》《圣濟總錄》等著作極大地豐富了取嚏藥物，在繼承前人經驗基礎上，《金鏡錄》用豬牙皂角、細辛、白芷、當歸組成透頂清神散取嚏。

取嚏機理早在《靈樞·口問》有載:“陽氣和利，滿于心，出于鼻，故為嚏。”陽氣盛則為嚏，取嚏可興奮陽氣；清代吳尚先在《理瀹駢文》中說：“連嚏數十次則腠理自松，即解肌也；涕淚痰涎并出，胸中悶惡亦寬，即吐也。蓋一嚏實兼汗吐二法……前賢治傷寒、中風、時疫、溫病、喉風、赤眼、牙痛等證皆有口畜藥。”因取嚏可使汗從肌表出，涕淚痰涎從眼鼻出，故取嚏實為汗吐二法結合，綜上取嚏治病機理實乃通過興奮陽氣以達祛邪之功。《金鏡錄》使用皂角、細辛、白芷、當歸一派辛溫發散之品，以取嚏開竅治療溫病熱入營血分的將瘟舌，給邪熱以出路，故取嚏法適用舌象特點為舌質純紅。

綜上所述，《金鏡錄》中關于火熱病的治法在繼承《黃帝內經》和傷寒治法理論基礎上有所發揮，為后世八法的確立奠定了基礎。

3 結語

《傷寒論》從癥脈角度闡述六經病臨床表現，《金鏡錄》基于對傷寒病機理解基礎上，著重從舌象角度豐富其辨證體系；火熱論為溫病學說形成奠定基礎[15]，《金鏡錄》從治法角度闡述火熱病舌象，為溫病辨證體系的形成提供借鑒。可見《金鏡錄》在傷寒、溫病辨證體系中具有承前啟后的重要意義。