論《黃帝內經》“精明五色”診法?

王 超，劉寨華，吳 瓊△，徐世杰△

(1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700；2.中國中醫科學院博士后流動站，北京 100700)

“精明五色”一詞首見于《素問·脈要精微論篇》：“精明五色者，氣之華也”，言簡意賅地表明人體的“精明”五色是人體氣血精華狀態的反映。由此可知，觀察人體的“精明五色”狀態對于探尋人體健康疾病狀態以及疾病的發生發展變化過程有著重要的臨床意義。然而關于“精明”的具體位置、“五色”的具體指代以及“精明五色”診法的具體應用方法，在《黃帝內經》中并沒有明確論述，而歷代醫家對此“仁者見仁，智者見智”爭論頗多，尚無統一定論。筆者意欲回歸《黃帝內經》原文語義，探索其真正所指，尋究其具體操作方式，以達到“古為今用”進而指導我們現在臨床應用的目的。

1 精明五色的概念

1.1 精明當指目而言

“精明”一詞于《黃帝內經》中出現5次，分別于《素問·脈要精微論篇》《靈樞·大惑論》兩篇，其出現內容主要為視“精明”“精明”之府、“精明”五色等。歷代醫家對此處“精明”所指各持所見、理解不一，總括有四。一者認為“精明”乃指穴位而言；如王冰在《重廣補注黃帝內經素問》[1]中曰：“精明，穴名也，以近于目，故曰精明”，明確表達此處的“精明”是指足太陽膀胱經的“睛明穴”；二者認為“精明”二字當是“衍文”可不譯，如劉衡如；三者認為“精明”當指精光明亮的約詞，可指代晶亮、光澤明潤等語義，如馬蒔[2]注稱：“夫五色以精明為主，精明由五色見之，故精明五色者，乃吾人之正氣精華也”；四者認為“精明”乃是眼睛所指，如張景岳在《類經》[3]中描述：“精明見于目，五色見于面，皆五氣之精華也”，同時李中梓、吳崑等內經注家多持此言。然而我們仔細品讀《素問·脈要精微論篇》中原文，對于“精明”一詞的解釋：“夫精明者，所以視萬物、別白黑，審短長。以長為短，以白為黑，如是則精衰矣”可知，“精明”當有具體所指代，不可為約詞或不譯，從此處的“視萬物”更可明確“精明”當為目而言而非指穴位言。

知其詞義所指當先知其字義。從字面釋義來看，古之“精”與“睛”同。如朱駿聲《說文通訓定聲》[4]云：“精，字亦作睛”；《正字通》[5]云：“精，目中黑粒有光者，亦曰精”。同時《黃帝內經》的另一版本《太素》在其《邪中》篇明確將“睛”作“精”亦可作為資證，所以“精明”即指“睛明”，亦是指代目或者眼睛而言。其實《黃帝內經》中對此指代早有明述，如《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“其精陽氣上走于目而為睛”；《靈樞·大惑論》：曰“目者，五臟六腑之精也……是故瞳子黑眼法于陰，白眼赤脈法于陽也，故陰陽合傳而精明也”。由上可知此處“精明”當屬指代目而無疑。

1.2 五色當指目診之顏色

“五色”一詞于《黃帝內經》中多次出現，多為指代中醫望診的5種顏色，即青、赤、黃、白、黑。眾所周知，“望而知之謂之神”，中醫望診是中醫診斷中具有獨特屬性的診斷方式。縱觀整部《黃帝內經》，中醫望診的方法與內容頗多，其中包括望面色、望神態、望舌苔、望目色等內容，然而在所有的望診方法中當屬望面色為最多，所以很多醫家認為當原文中出現“望色”“望五色”“觀五色”皆是對望面色的指代。雖然此處“精明”與“五色”同時出現，醫家們對于此處的“五色”依舊多認為指代望面色而言。如張景岳在《類經》中論述：“精明以目言，五色以面言。言目之光彩精明，面之五色各正，乃元氣充足，故精華發見于外也。[3]”因為張景岳為注釋《黃帝內經》的大家，歷史影響作用深遠，所以后代的注釋者多沿用張氏之學說，而并無其他再發揮。如近代秦伯未在其《內經知要淺解》中描述：“精明五色本是二事，精明以目言，五色以顏面色言。[6]”所以現在中醫學教材以及學刊論文中，有關色診的內容都將《素問·脈要精微論篇》中有關“五色”的相關描述：“赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鵝羽，不欲如鹽；青欲如蒼璧之澤，不欲如藍；黃欲如羅裹雄黃，不欲如黃土；黑欲如重漆色，不欲如地蒼”作為望面色的善惡顏色的標準使用。

然而筆者認為，我們不應該被某一醫家或者論著以及某些約定俗成的學術觀點而禁錮，可以帶著探索懷疑的眼光回歸原文仔細思考。因為《黃帝內經》本身就記載著大量的望目色內容，而目診也作為中醫診法中的一種獨特診斷方式，在《黃帝內經》中被廣泛應用。如《靈樞·邪客》：“因視目之五色，以知五臟，而決死生。”而《黃帝內經》中更是明確記載了目診與面診相結合來判斷疾病的預后生死，如《素問·五臟生成篇》中曰：“凡相五色之奇脈，面黃目青，面黃目赤，面黃目白，面黃目黑者，皆不死也。面青目赤，面赤目白，面青目黑，面黑目白，面赤目青，皆死也”，可知面診的五色當與目診的五色有著各自的特點，尚不可一概而論，認為其完全相同。結合上文中已經明確的“精明”當屬目而無疑，所以筆者推測此處的“五色”當為望目診的判斷顏色，而《素問·脈要精微論篇》中有關“五色”的相關論述當實指望目診的善惡顏色標準而非望面診的標準。

1.3 精明五色診法確為望目診法

既已明確“精明”與“五色”的具體含義，我們便知《黃帝內經》中“精明五色”診法當屬望目診法而言。所以筆者認為，《素問·脈要精微論篇》“切脈動靜而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分”應作如下句讀：“切脈動靜而視精明察五色，觀五臟有余不足”，將“切脈動靜”與“視察精明五色”并列表達正符合《黃帝內經》中“能合色脈，可以萬全”的色脈合參診斷思維。

2 精明五色診法的理論基礎

目診與人體臟腑經絡氣血之間關系密切，如《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣、皆上注于目而為之精”，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛”。精氣能量是人體所有生命活動的物質基礎，人體匯集五臟六腑之精氣能量，以十二經脈為運輸通道，上注于目而視萬物，所以《素問·宣明論方篇》云：“夫人之眼目者，似天地之日月也。若人無雙目，豈能辨別賢愚，天無日月，萬物安得照耀。是故眼通五臟，氣貫五輪。”詳讀中醫典籍著作，觀察人體生理結構基礎，目與人體五臟六腑皆有密切聯系，而其中尤與心、肝、腎關系更為密切。

2.1 目為肝之外候

《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈……連目系。”足厥陰肝經連接于目系，為十二經脈中唯一一條可以與目系直接相連的經脈，而《素問·金匱真言論篇》又曰：“肝開竅于目”，所以我們將目稱之為肝之外候。目是肝與外界溝通的孔竅，又能夠反映出肝在人體內的健康狀態，所以我們可以發現，人體很多肝膽系統疾病最先都會通過眼睛表達出來。如很多肝炎患者在早期就會表現出黃疸(目精發黃)的癥狀。同時，肝臟也為自己的外候“竅道”提供著營養，所以《靈樞·脈度》云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色。”

2.2 目為心之使

《靈樞·大惑論》指出：“目者，心之使也，心者，神之舍也。”心為人體的君主之官，主宰神明，所以眼睛的視物功能受心神的支配；同時眼睛之所見的信息也會反饋于心，以方便心神更好地支配全身功能。《素問·解精微論篇》曰：“夫心者，五臟之專精也，目者其竅也。”人體五臟功能中以心主血脈，經脈循行的精血能量在心氣的推動作用下上達于目，以維持其正常的視物功能。

2.3 目為腎之外視

《素問·脈要精微論篇》：“頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣。”腦是眼睛的府庫，如果頭抬舉無力，看東西要低頭貼在紙上而又視物不清，這是人體精神衰敗的跡象。《素問·痿論篇》曰：“腎主身之骨髓”，《靈樞·海論》云：“腦為髓之海”，人體的腎精化生骨髓而藏于腦，當人體腎精虧耗必定會導致腦髓空虛，眼睛失去大腦府庫的充養而視物不清。《素問·上古天真論篇》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，所以腎精的盛衰可以直接影響眼睛視物功能的維持。

3 精明五色診法的內容

3.1 望精明之色

《靈樞·四時氣》曰：“睹其色，察其目，知其散復者，視其目色，以知病之存亡也”，可見古人對于望目色澤的重視，通過其顏色的判斷可測知疾病的預后與死生狀態。對于《素問·脈要精微論篇》中望目色之善惡已于上文明確論述，其概括而言還是類似于《黃帝內經》中脈診與望面診的論述，主要判斷眼睛顏色有無“胃氣”而做進一步的疾病危重判斷。“有胃氣則生，無胃氣則死”，顏色鮮亮明潤代表有胃氣的“善色”，表示人體不病或者病情輕微；顏色晦暗枯槁代表無胃氣的“惡色”，表示人體病重或者病危。

3.2 定精明之位

《靈樞·大惑論》：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為精。精之窠為眼,骨之精為瞳子,筋之精為黑眼,血之精為絡,其窠氣之精為白眼,肌肉之精為約束,裹擷筋骨血氣之精，而與脈并為上。”此處不僅解釋了眼睛與五臟精氣之間的關系，而且確定了眼睛的分部及其與人體五臟的對應關系，也為現代《中醫診斷學》教材上記載的五輪學說“目內眥與目外眥為血輪，屬心；眼瞼為肉輪，屬脾；白睛為氣輪，屬肺；黑睛為風輪，屬肝；瞳仁為水輪，屬腎”[7]奠定了基礎，同時也確定了對于眼睛分部位診斷的臨床指導。

同時，《黃帝內經》中明確記載了對目之赤脈的診斷，通過對眼睛赤脈出現的位置不同判斷疾病的預后狀況。如《靈樞·論疾診尺》曰：“診寒熱，赤脈上下至瞳子，見一脈一歲死；見一脈半一歲半死；見二脈二歲死；見二脈半二歲半死；見三脈三歲死。”

3.3 判精明之態

《黃帝內經》在目態表現中對戴眼論述頗為詳實，如《素問·三部九候論篇》中：“戴眼者，太陽已絕，此決死生之要”“足太陽氣絕者，其足不可屈伸，死必戴眼”，說明戴眼癥狀的出現是人體太陽經氣衰敗的危重表現，多為預后不良的死癥。《靈樞·經脈》曰：“五陰氣俱絕，則目系轉，轉則目運；目運者，為志先死；志先死，則遠一日半死矣。”此指當五臟精氣衰敗的時候，會出現目轉而不能視，黑睛上翻、神志昏迷等表現，如果出現此危險之征象，說明人很快就會死亡。

4 精明五色診法的臨床意義

4.1 定病位，判五臟，辨六經

《靈樞·論疾診尺》中記載：“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黃在脾，黑在腎。黃色不可名者，病在胸中。”可見我們通過眼睛的顏色變化便可判斷人體五臟的病變部位。如《素問·風論篇》云：“肝風之狀……診在目下，其色青”，《靈樞·五閱五使》云：“肝病者，眥青”，以此可驗證眼睛發青其病位多責之于肝，而因其所受病邪不同，所以青色出現在眼睛的具體部位不同。

《靈樞·論疾診尺》曰：“診目痛，赤脈從上下者，太陽病；從下上者，陽明病；從外走內者，少陽病。”我們通過眼睛中赤脈的行走方向、起始部位以及其發展趨勢來判斷人體經脈病位，從而確定人體處于六經病中的何種病態。

4.2 辨病性，定寒熱虛實狀態

《靈樞·論疾診尺》云“：視人之目窠上，微癰……風水膚脹也。”我們通過目窠上腫(即眼瞼浮腫)，可知其為風邪襲表，風邪阻遏水液的正常循環而導致的水腫。《素問·皮部篇》：“黃赤則熱，多白則寒，五色皆見則寒熱也”，以目澤的顏色判斷疾病的寒熱虛實狀態。《靈樞·寒熱病》：“陽氣盛則瞋目，陰氣盛則暝目。”由此可知，陽氣盛、陰氣虛的時候會出現目不暝的失眠狀態，陰氣盛、陽氣虛的時候會出現喜閉目的昏睡狀態。《靈樞·決氣》：“氣脫者，目不明”，以眼睛視物不清的功能狀態判斷人體氣虛。

4.3 推病勢，判斷疾病的預后狀態

《素問·脈要精微論篇》：“以長為短，以白為黑，如是則精衰矣”，指眼睛的視物功能出現混亂導致黑白分辨不清、長短顛倒不明，多為人體精氣衰敗的征象。《素問·三部九候論篇》：“目內陷者死”以及《素問·玉機真臟論篇》：“目眶陷，真藏見”即是指雙目內陷、目無神色，表明臟腑精氣衰竭即將死亡。《靈樞·玉版》曰：“白睛青，黑眼小，是一逆也。”當患者出現白睛發青、瞳孔縮小的表現時，提示我們此為病情危篤的逆證。所以望目診法不僅能夠診察身體的局部病變，而且能夠診察人體全身疾病狀態，對于人體的預后狀態及推測疾病的吉兇安危具有重要的臨床意義。

綜上所述，“精明五色”診法作為《黃帝內經》中望診的重要組成部分，對于指導臨床診斷具有重要的意義。《靈樞·根結》曰：“太陽根于至陰，結于命門，命門者，目也”，古人將目稱之為“命門”，說明古代先賢們早就認識到目的重要性，并將其命名為生命健康之門，人體的臟腑經絡氣血津液的變化都會通過其顯現出來。所以我們通過“精明五色”診法便可觀察人體的精神狀態改變以及身體盛衰變化。所以，探究“精明五色”診法的真正含義，不論對于岐黃上古時期還是我們今天都有著重要的理論價值，熟練掌握應用“精明五色”診法對于指導現代臨床更是具有深遠的臨床意義。