新醫改背景下公立醫院預算管理研究

徐姝燕

（安徽省淮北市人民醫院，安徽 淮北 235000）

新一輪的醫改計劃提出，要使醫療保健的資源得到最大限度的利用，公立醫院必須符合公益原則，重視社會福利，以病人為本，規范和優化醫療服務的流程，“以藥養醫”的現狀也將隨之改變。公立醫院要想取得更大的發展，必須從根本上提高預算管理。在當前的大健康制度的大背景下，我國整體的醫療保障體系面臨著巨大的變化。新的情況給公立醫院財務管理工作提出了新的要求，不僅要完善財務管理制度，而且要嚴格預算管理，有效地調動醫護人員的工作熱情。如何重視和提高公共醫院預算管理，成為醫院積極參與醫療制度變革的重要環節。

一、公立醫院預算管理的重要性

（一）國家政策明確要求

在新醫改意見和具體的實施方案尚未頒布以前，我國的公立醫院仍處于計劃性思維狀態，比如對公立醫院的營利性和虧損性缺乏足夠的重視和敏銳。在原有的醫療制度下，公立醫院缺少市場競爭，導致公立醫院預算管理的不規范，嚴重地影響著公立醫院的健康發展。從2009年深化醫療改革以來，國務院、財政部、衛健委等部門對公立醫院預算提出了新的要求，提出建立健全全面預算管理機制，提高資金資產的使用效率，促進公立醫院從規模擴張型向質量效益型轉換。

（二）醫院加強自身管理的需要

隨著醫療改革的不斷深化，取消藥品價格加成、耗材加成、醫保支付方式改革等政策給公立醫院帶來很大的沖擊，經營壓力越來越大。在醫療改革面臨新的挑戰和激烈競爭的市場環境下，公立醫院必須提高精細化管理水平，加強全面預算管理工作，充分發揮全面預算的作用，優化“人、財、物”等資源配置，以獲得資金和資源的最大化利用，保證醫院的高效運行。

二、公立醫院預算管理的內容

公立醫院的預算管理是指醫院按照其業務發展規劃，將所有收入和支出納入預算管理范圍，實行全面管理，是醫院在制訂年度的工作任務和各科室的發展計劃的基礎上進行的。公立醫院通常可以在預算管理中監督其戰略目標的執行情況，幫助醫院對收入、支出和某一時期的資金流動做出預測。在新醫改背景下，公立醫院面臨著經濟下行的壓力，強化預算管理有著重要意義。公立醫院必須轉變預算管理觀念，進一步強化預算的約束作用，嚴格按照預算對公立醫院的經濟活動進行全面的控制，以提高公立醫院的資金使用效率和資源利用效率。

三、當下公立醫院預算管理中存在的問題

（一）公立醫院預算管理的意識比較薄弱

新醫改對預算管理制度進行了明確的規定，進一步強調了預算管理對公立醫院的重要性。但在實踐中，公立醫院對預算管理并沒有太多的關注，僅僅把預算管理作為一項剛性的工作來執行，沒有把預算管理和醫院的戰略目標、業務發展結合起來。預算編制單純由財務部門負責，臨床科室對預算管理知之甚少、參與度低。公立醫院管理層對預算的編制與實施不夠重視，導致預算工作流于形式，并沒有真正發揮預算在醫院管理中的作用。

（二）各部門之間缺乏有效的協調機制

公立醫院的全面預算編制需要所有科室的配合和參與，并和醫院的戰略目標一致。現行部分公立醫院預算的編制，往往是由財務部門負責，沒有相關業務科室、職能部門和工作人員的參與，缺乏有效的協調溝通，導致內部信息溝通不暢。預算的編制、執行與醫院業務發展脫離，沒有做到“業財融合”，也不利于預算目標的完成。

（三）考核機制與激勵機制尚不健全

目前，國內大多數的公立醫院還沒有形成對預算進行評價和獎勵的機制，雖然也有一些公立醫院已建立了預算激勵和評價機制，但是它們的評價對象卻不是以預算為主導的，而是以經濟為主要的評價對象。新的制度只是簡單的“強化預算的檢查和實施，建立績效評估制度”，但具體的落實和實施還有待討論和實施，現行的激勵和預算評價制度還不健全。

（四）預算編制相關問題

公立醫院的預算編制工作在公立醫院的整體預算中占有舉足輕重的地位，其編制是否準確、全面、科學，直接影響到以后的預算撥款是否能夠順利到位，直接影響到預算的效力和權威。預算的目標職責不明確，許多城市公立醫院在預算中采取了增量式的方式，每年的支出都按一定的比率增長，但這些計算方式沒有考慮到影響預算變動的因素，比如國家的宏觀經濟政策的變化，去年的支出是否合理，預算的增長是否正確。

與此同時，在編制預算的時候，也常常出現忽視預算收支的問題。當前大部分公立醫院尚未形成一套完整的預算管理體系和管理程序，僅僅依靠財務部門來制定，而在執行過程中，由于缺乏對預算的充分調查和分析，導致了很大程度的主觀隨意，不能有效地進行預算的制定、執行、分析。

（五）執行管理相關問題

預算一般都是根據基礎指標來進行的，如果不能根據各自的實際情況做出相應的分配，往往會導致“貧富差距”的進一步拉大，從而影響到整個行業的正常發展。同時，預算管理的實施方法也不夠嚴謹。根據相關法規，預算案一經核準即具有法定的效力，所以在實施時，如果沒有經過正規的程序許可，就必須嚴格遵守，而且不能隨意修改。然而現實是，許多公立醫院在預算實施過程中存在超預算的情況，出現了有的項目到了最后也沒能啟動的問題。

四、公立醫院預算管理策略分析

（一）選用科學的預算編制方法

全面的預算管理是公立醫院在今后一個時期內運營計劃的一部分，它集中了醫療資金的籌集、調配和具體的利用。并將計劃、考核和控制結合起來，是當前公立醫療資源的最佳統一標準，是當前公立醫院醫療資源配置、整體戰略實施、領導決策支持、實施管理控制的關鍵手段。《公立醫院財務制度》將公立醫院的所有收入和支出都列入預算，制定了預算編制和執行的整個程序和方法，建議在確定公立醫院的預算總體方案的前提下，既要注意與現行的預算制度的聯系，又要保證預算的嚴肅性和完整性。

在公立醫院中，預算的編制方式包括增量預算、零基預算、彈性預算和可能性預算等。強化預算的先決條件是根據不同的經營情況選擇相應的有效的預算，或采取不同的方式（例如：零基礎預算+增量預算）：運用增量預算法編制衛生保健支出；按零基礎預算制定衛生費用。各級醫院要根據自己的具體狀況選擇合適的預算編制方式。在新的醫療改革中，通過分級負責和歸口管理的方法，加強預算管理的科學性。在公立醫院的預算編制過程中，首先，按照醫院發展的發展策略，對各職能部門和各科室的預算進行統籌安排；其次，按照統一的醫院預算管理思想，預測由各職能部門、業務科室應承擔的費用支出；最后，在完成了所有的預算后，將其統一審查、匯總、分析，根據醫院的收入情況和經費狀況，將其擬出一份收支概算，提交院長會議審議批準。

（二）加強部門之間的配合，確保預算管理有效實施

預算是預算部門最重要的工作之一，它的制定和執行需要耗費巨大的人力物力，需要各個科室、職能部門的共同努力，建立起一個良好的信息系統，才能夠保證預算的順利進行。各個部門要緊密合作，也要有三個條件：

第一，各個部門作為預算單位，必須清楚地了解預算的重要意義，盡可能地把預算目標落實到位，以最大限度地發揮預算的作用。第二，預算編制、執行過程中，需要掌握的信息很多，所以，各部門要保證信息的可靠、準確、及時，并盡可能地增強各部門的相互關系，并與預算部門保持良好的溝通，保證預算的順利實施。第三，在醫院中設立一個預算管理小組，該小組的領導是由院長擔任，各相關部門的領導擔任小組組長。該小組的工作主要包括：對公立醫院提出的預算報表進行審閱與分析，并對其進行嚴格的審計，對其收益進行全面的評價。

財政部門根據不同的目的和類型，將年度預算中的各項指標分派給各個部門，各職能部門要嚴格執行預算，不能超出預算范圍。各部門和職能部門的負責人，根據本年度的具體工作要求，合理安排和使用預算資金，并嚴格遵守預算審批的程序和制度，積極配合監督預算的實施。財務部門將定期向各科室、部門提供具體的預算執行情況，以便各部門和部門及時掌握預算的運用。

（三）實施有效的預算管理考核與激勵機制

建立一套完整的績效評價體系，使普通員工和各科室的領導者都能主動地參加到績效評價工作中來。為使醫院更好地激發員工的工作積極性，增強績效考評體系的公平和可操作性，可以根據發展狀況來制定長期和中期評價指標，或根據年度的預算指標設定一個短期評價指標。并根據預算管理與實施效果，將各科室預算、醫院綜合績效與醫院綜合考核結合起來，根據考核的效果，制定相應的獎勵機制。運用此綜合評價體系，可以有效地激發職工加強工作職責、加強職業道德素質，為醫療衛生事業的發展做出貢獻，實行全面的預算管理制度是一項科學的工作。

在評價目標時，要盡可能地選擇有代表性價值的評價指數，以確保業績評價的正確性和有效性。根據醫院各科室的特點，建立相應的績效考評體系。定期的檢查和監控，確保預算的有效實施，在預算的實施中，要建立一個評估團隊，定期的檢查、考核和分析，評估各項項目的支出，預算的執行，以及公立醫院的總體計劃，以及預算的實施，都要進行嚴格的核查，確保預算的落實。對經營預算的調整是否符合有關法規，對財務報表的編制也有一定的要求。全面實施預算管理，是實現全面預算管理的重要環節，以保證預算績效與醫院的戰略目標相協調。此外，還應該建立一套與預算有關的激勵機制，在預算實施的時候，要對預算的實現和指標進行評估，這樣才能更好地實現對預算的控制和激勵。

（四）提升預算管理意識

加深全體員工預算管理的認識，創造良好的學習氛圍，以此為基礎，在潛移默化中強化全院預算管理意識。在組織架構和管理方法上，可以參照和借鑒國外的先進管理方法，并結合國內優秀公立醫院的典型案例分析，在實事求是的基礎上勇于創新，用優良的預算管理組織機構為人民群眾服務。

對預算管理過程中收入、支出預算的編寫能全面的認識和理解，為建立一個行之有效的預算管理體制做好準備。預算協調機制也不能完全依賴于某一部門，而應以整個公共醫療體系的整體利益為起點，積極參與到協調中來。要確保預算管理委員會、預算監督機構和協調機構的職能發揮，必須建立健全的預算管理反饋機制，確保預算管理信息的及時傳達，提高預算管理的效率。因為公立醫院是一種公共事業，一旦決定了每年的財政支出，就不能隨便變更。

然而，公立醫院在一定程度上會受到政策的調整和其他因素的影響，在預算管理目標發生重大變化時，需要對現有的財政預算進行相應的調整。若各科室的病患及業務增加，則應對其進行細致的計算，制定一份收入預算調整表格，對其原因作詳盡的解釋，并對各部門預算進行調整。同時，根據業務的變動，對成本和費用的預算作相應的調整，并將其提交給管理層，說明其變動的理由和時間。

（五）優化預算管理的信息化路徑支持

目前，我國公立醫院的預算信息系統還存在著控制功能不完善、流程不完善、系統功能不完善等問題，所以，積極探索建立健全的預算信息系統的途徑顯得尤為必要。

在大數據時代，建立基于大數據的預算系統，使其在預算管理中的應用更加廣泛。從預算體制改革的角度出發，結合醫院的實際情況，建立完善的現代預算管理體系。根據醫院的經營模式特點，結合醫院資金、人員等基礎設施的情況，建立一個準確、可靠、高效的、實用性強的預算信息支撐系統，對預算數據進行全面的采集和整理。

同時，通過合理選用財務軟件，運用云技術和財務大數據促進預算的有效運用。當前國內的公立醫院的信息化程度還比較低下，管理信息主要還是以門診、住院、醫囑管理為主。但是，在醫院的運營管理方面，如資產、人員、工資、財務、成本、績效、預算等方面，信息系統很少涉及，信息化技術并沒有在醫院的經營管理中發揮深層的作用。

在政府、患者的雙重壓力下，醫院管理科學化、精細化、規范化地要求日益提高，特別是在大醫院中，急需運用各種資源和手段進行管理。并通過強化對設備、資產、藥品和耗材的管理，提高預算管理、績效管理和成本管理的能力。所以，要想在實現“后勤，資產，工資，財務，預算，成本，效益等各個層面”的綜合掌握，在推動醫院的信息化的基礎上，采用與現代科學技術相適應的先進的信息技術，使醫療保健的資源得到最有效地使用，從而為醫院的綜合預算管理奠定堅實的基礎。

五、結束語

綜上所述，在新醫改的大環境下，如何加強和改進公立醫院的預算管理，是當前我國公立醫院亟待解決的一個難題。在“業財融合”理念指導下，要靈活運用預算管理整合架構。在新醫改的大背景下，公立醫院必須及時發現問題，采取科學、合理的措施，以增強公立醫院的整體競爭力，跟上時代發展的步伐。