公立醫(yī)院醫(yī)保回款賬務處理及對賬方法分析

閆麗萍

（邯鄲市中醫(yī)院，河北 邯鄲 056001）

從目前情況來說，醫(yī)院和醫(yī)保部門在結算方式上比較多樣，階段體系更加復雜，給醫(yī)院財務工作開展增添難度，怎樣更好地完成資金結算工作，保證資金按照約定期限順利到賬，促進醫(yī)院正常運行，保證群眾合理就醫(yī)，是當前醫(yī)院重點關注的內容。對于醫(yī)院資金回款，國家發(fā)布了相關政策和文件，根據國家醫(yī)保部門發(fā)布的關于醫(yī)療保障經辦政務服務要求，各個定點醫(yī)療部門對其費用結算辦理時間不得大于30天，如果出現逾期狀況，需要面臨相應的處罰。快速回款對于醫(yī)療行業(yè)來說是非常重要的，通過集中結算，保證醫(yī)保資金及時進入到醫(yī)院，減輕醫(yī)院資金壓力，引導醫(yī)院各項工作的有序進行。

一、醫(yī)院醫(yī)保資金回款現狀

（一）醫(yī)療保障政策宣傳力度不強

在我國成立國家醫(yī)療保障局之后，醫(yī)保保障工作邁入新的階段，在專業(yè)醫(yī)療保障部門作用下，發(fā)布了各種和醫(yī)療保障相關的政策，根據國家相關部門在黨的十九大會議中發(fā)布的重要講話和醫(yī)療保障改革實施意見，為了促進群眾醫(yī)療服務水平的提升，緩解群眾就醫(yī)看病壓力，在制定醫(yī)療保障政策過程中，需要從群眾利益角度入手，讓政策內容更加全面和細化。隨著地方醫(yī)療保障部門的成立和運行，根據各個地區(qū)實際情況，對醫(yī)療保險體系改革優(yōu)化。在醫(yī)療政策不斷調整中，給從事醫(yī)療保險收支工作的人員提出新的考驗，如果沒有及時學習最新的政策，不但會給工作的有序進行帶來影響，也會降低群眾對醫(yī)療服務的滿意度。在實際工作中，醫(yī)院科室較多，臨床業(yè)務科室應對最新政策有充分了解，給患者提供更加專業(yè)且經濟性的醫(yī)療方案，醫(yī)保科室應主動學習最新政策，并將最新醫(yī)療保障政策傳遞到各個部門，如果傳遞不到位，可能會給各項工作開展帶來影響，導致工作效率和質量下降。

（二）醫(yī)保資金賬目不規(guī)范

醫(yī)保機構在和醫(yī)院對接過程中，其經辦人員在記賬專業(yè)水平和能力上應滿足醫(yī)保工作要求，但是在實際工作中，部分經辦人員掌握的記賬知識比較片面，還不能滿足醫(yī)保工作標準，再加上醫(yī)保財務專業(yè)人員流動性比較大，給醫(yī)保回款對賬帶來一定影響。在當前銀行互聯網技術快速發(fā)展中，醫(yī)保機構在撥付醫(yī)保資金過程中，一般會利用網絡直接下撥到醫(yī)院，劃定到對應賬戶中，其資金款項比較綜合，沒有對其類型、明細等進行科學劃分[1]。由于資金款項內容和數量不清晰，不利于醫(yī)院對這些資金的劃分與辨別，工作缺少合理性和規(guī)范性，在后期對賬上增加了難度。醫(yī)保回款容易受到人員流動、政策變化、行政因素影響，在回款方面缺少穩(wěn)定性，如醫(yī)保回款拖欠時間比較長，其資金窗口要求醫(yī)院提前墊付，從而影響醫(yī)院正常運行，容易產生風險。醫(yī)保機構在撥付資金過程中，對醫(yī)院墊付費用進行審核，在審核標準和文件上沒有做到高度統一，呆賬壞賬的出現，給對賬工作開展增添難度，造成醫(yī)院資金流失。

（三）醫(yī)保科室與醫(yī)院財務交流不及時

醫(yī)院使用的醫(yī)保資金回款核算要求在醫(yī)保科室和醫(yī)院財務人員的共同合作下進行，但是在實際工作中，如果缺少深入交流，可能會給回款工作的有序進行帶來一定影響。醫(yī)療保障部門通常會設有醫(yī)療保險經辦部門，由其負責和醫(yī)院醫(yī)保及財務部門進行資金核算和處理。在和醫(yī)療保險經辦部門核算過程中，要求各個科室逐項審核，工作量大，消耗時間長，可能會使得部分數據在傳遞中出現遺漏或者偏差。因為醫(yī)保保障類型和數量的增多，尤其是大病保險、慢性病保險、門診統籌等新型保險類型的出現，使得保險資金數量增加，在回款過程中，會計科目更加細化，如果存在各自為政的狀況，各個科室只是負責本職工作，忽略和其他科室的交流，在和醫(yī)院核對賬務過程中，容易出現各種問題，給醫(yī)院醫(yī)保回款賬務處理增添麻煩。

（四）醫(yī)院壞賬問題比較嚴重

臨床醫(yī)療人員在提供醫(yī)療服務時，通常在給患者開藥或者提供治療以后才把治療信息傳遞到信息平臺，財務管理部門已經接收到相關申請，但是在后期可能會產生變化，如果沒有處理，可能會由于對賬管理不及時而出現呆賬或者壞賬，給財務人員和醫(yī)保經辦部門核對賬務帶來一定影響，不利于醫(yī)保基金回賬工作的有序進行。在這種情況下，會給醫(yī)院運行與發(fā)展帶來負面影響。現階段，我國已經全面實施醫(yī)療保險機制，給群眾看病就醫(yī)提供便利條件，尤其是大額的醫(yī)療救治，提供資金保障，提高大病保障水平[2]。隨著醫(yī)療保險水平的全面提升，群眾在醫(yī)院中產生的醫(yī)療費用逐漸增多，醫(yī)保基金對治療費用報銷比例也隨之升高，群眾都能看得起病、吃得起藥。醫(yī)保基金的出現，有效地緩解群眾的看病壓力，除了少量自付醫(yī)療費用之外，大部分醫(yī)療費用由基金承擔，在基金部門報銷以后，將費用下撥給醫(yī)院，整個周期比較長，如果沒有科學對賬和處理，容易產生壞賬問題。

二、公立醫(yī)院醫(yī)保回款賬務處理及對賬方法

（一）建立醫(yī)院賬目

在建立醫(yī)院賬目中，重點內容有兩個，第一，門診賬目。醫(yī)院門診通常設有不同的應收賬款-應收醫(yī)療款項目，如城鎮(zhèn)職工門診、城鄉(xiāng)居民門診、門診慢特病、離休基金等。第二，住院賬目。住院部設有應收賬款-應收醫(yī)療款賬目，有城鎮(zhèn)職工住院、城鄉(xiāng)居民住院、大病醫(yī)療保險、離休住院明細科目等。

（二）醫(yī)院賬務處理

在業(yè)務實施過程中，利用HIS系統制定門診或者住院收入報表，結合報表內容把當天產生的醫(yī)保統籌數額記錄在應收醫(yī)療掌控項目中。在社保撥付的醫(yī)保統籌金中，定期將醫(yī)保金下發(fā)到醫(yī)院，是醫(yī)保中心采用的付款方式，醫(yī)院在接收到醫(yī)保統籌基金以后，把其存入到銀行存款的借方，同時把其應收醫(yī)療款各個明細科目的貸方融入撥付單對應數額中。

（三）對賬處理方法

在醫(yī)院醫(yī)保回款賬務處理過程中，次月10日之前，要求醫(yī)院把上月產生的醫(yī)保數額制作成報表，將其反饋給醫(yī)保部門，其中，對賬處理的賬目有城鎮(zhèn)職工保險、城鄉(xiāng)居民保險、大額保險、大病保險、生育保險等。在醫(yī)保結算過程中，要求定點醫(yī)療機構在每月10日之前，把上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料上報給醫(yī)療保險經辦機構，在醫(yī)療保險經辦機構審核以后，作為每月預撥及年終決算的依據；醫(yī)療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用，參保人員可以到勞動保障部門指定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥，在此過程中產生的醫(yī)藥費用直接記賬，即時結算。這種對賬方式操作比較簡單，辦理較為便利，但是在對總額預算控制指標確定過程中，可能會和實際產生的成本之間有著明顯偏差，特別是一些病種比較復雜，并且會在醫(yī)院中產出高額醫(yī)療費用的項目，無法提供對應的費用報銷標準。文件扣除也就是醫(yī)保中心在對醫(yī)院病歷審核以后產生的費用，通常情況下不會出現這種狀況。

對于大病保險，指的是對群眾由于患有大病，可能會產生大額的醫(yī)療成本，相關部門提供一定的報銷，其目的就是緩解群眾看病的經濟壓力，不會因為患有疾病而陷入經濟危機中。城鎮(zhèn)職工繳納大病險，單位和個人分別承擔一定的比例，城鄉(xiāng)居民不需個人繳納大病險，經過醫(yī)療保險部門代收以后，集中向商業(yè)保險進行參保，城鄉(xiāng)群眾的大病保險報銷比例通常不會小于50%，職工大額和城鄉(xiāng)居民大病所需的醫(yī)療費用通常由保險公司承擔。

對于離休基金來說，實施員工退休離休統籌的部門，根據相應的計提依據和標準進行定期計提，同時以“其他支出”或“退休離休支出”列賬，計提的賬款上繳統籌部門進行管理，由其按照企業(yè)實際退休開支定期發(fā)放。提取、上交、開支等都包含在“統籌退休基金”或“其他專用基金”賬戶范疇內。

對于生育基金來說，生育保險基金的繳納主要來源于參與統籌的單位，員工個人無須繳納生育保險。生育保險的意義就是保證參保人員在生育過程中的基本生活和醫(yī)療。除了職工總額和居民總額中涉及的相關扣除項目，其他項目的醫(yī)保款項采用的是“產生多少、撥付多少”的醫(yī)保回款方式。所以在核算醫(yī)保回款項目時，除了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需要額外抵扣相關費用之外，其他醫(yī)保款項只要簡單核算即可。

三、做好醫(yī)保資金回款對賬工作的相關對策

（一）做好醫(yī)保政策宣傳工作

醫(yī)保管理部門需要對對賬崗位人員安排相應培訓工作，利用學習平臺、公眾號等方式，加強對醫(yī)保政策宣傳，不管是醫(yī)院還是醫(yī)保部門，或者是上級管理部門，需要及時獲得相關信息，對國家最新發(fā)布的醫(yī)療政策有所了解。在報銷比例和報銷科目類型上，及時和患者交流，防止由于對政策了解不到位而引發(fā)不必要的糾紛。醫(yī)院對財務人員進行培訓過程中，需要采用多元化的培訓方式，有條件的醫(yī)院可以定期安排知識講座，把財務知識融入其中，通過網絡等方式學習更多的知識。在制定政策過程中，相關部門可以結合公立醫(yī)院運營特點和實際情況，根據當地財務發(fā)展狀況制定相應的政策，將醫(yī)保政策保障價值充分發(fā)揮[4]。

（二）建立醫(yī)保核算系統

在公立醫(yī)院內部成立醫(yī)保核算部門，安排專業(yè)人員，把職能和職責細化處理，便于將信息和政策落實到位。在專業(yè)部門的領導和監(jiān)管下進行，完善相應的工作體系，建立醫(yī)保核算系統，保證將其落實到位，在醫(yī)保部門和財務部門之間形成閉環(huán)管理的格局。在制定報表中，保證表格報送的統一性和連續(xù)性，在和醫(yī)保回款銀行對接過程中，及時處理賬務和對賬，真正做到工作留痕，保證回款的實時性和有效性，防止在人員組織方面出現問題，加強資料統計與管理，對于各項憑證妥善保管。針對拒付款項，認真記錄，追溯原因，保證醫(yī)保資金回款對賬工作的標準化和系統化。

（三）加強醫(yī)保資金回款精細化管理

公立醫(yī)院在對醫(yī)保基金回款對賬處理中，應該給予高度重視，成立專業(yè)的領導團隊，由醫(yī)院領導帶頭，分管領導主抓，選擇業(yè)務水平高的人員成立審核科室，設有對應的工作崗位，對回賬資金專項管理。定期對資金支出情況進行核實，做好和醫(yī)療保險經辦部門的工作對接，及時對賬，真正做到賬實相符。在核對賬目中，如果發(fā)現問題，及時找到問題產生原因并處理。如果發(fā)現回單缺失，應該主動和保險經辦部門溝通，保證雙方數據統一，保留原始憑證。針對一些不能回款的資金，應該及時查明問題產生原因，和相關科室交流配合，責任科室把責任落實到具體人員身上，做到專人專責。通過優(yōu)化醫(yī)保基金回款工作流程，保證回款和會計核算有序進行，有據可依。不管產生哪種問題，都應及時反饋，由分管部門領導協調各個部門，查明資金在使用中存在的問題，防止問題的再次出現[5]。在信息登記上，財務部門需要保證賬目清晰合理，特別是在應收賬款方面，收支明細清晰準確。在核算過程中，根據墊付醫(yī)療費用具體數額，加強資金出入控制，醫(yī)保工作中涉及了諸多部門，各個部門和地區(qū)有所不同，其政策應用也會有所偏差，在不同區(qū)域關系單位之間，列舉具體明細科目。在財務會計核算方面，數據由出院部門和醫(yī)保部門一同核查，經過核查以后統一處理，便于對醫(yī)保回款賬務處理。

（四）科學設定醫(yī)院醫(yī)保賬目

要想提高真實、準確的會計信息，財務部門需要在應收賬款、應收醫(yī)療款設置對應的明細科目，在產生醫(yī)療業(yè)務以后，醫(yī)院應根據墊付醫(yī)療數額進行核算，和醫(yī)院產生業(yè)務的各個單位結合醫(yī)保類型設置對應明細賬，財務會計定期結合出院部門和醫(yī)保科核對后的出院匯總報表，根據醫(yī)保類型完成醫(yī)保回款賬務處理，及時和醫(yī)保部門回款對賬和核銷，保證醫(yī)院資產的完整性和安全性[6]。如果醫(yī)療保險部門存在預留保證金，建立醫(yī)保保證金科目。在需要使用預留保證金來核銷應收醫(yī)療保險賬目時，實際扣除保證金需要由醫(yī)療保險部門從往來賬目中結算。

四、結束語

總而言之，對賬工作作為醫(yī)保工作順利進行的基礎，特別是在公立醫(yī)院承擔保證群眾身體健康職責的情況下，在醫(yī)保對賬過程中，需要提高相關人員專業(yè)水平和素養(yǎng)，對最新發(fā)布的醫(yī)保政策有所了解，在政策范疇內明確工作職責，保證醫(yī)院資金管理的規(guī)范性和有效性，給醫(yī)保工作順利進行奠定基礎。