甲鈷胺穴位注射聯合面部推拿治療頑固性面癱的療效觀察

陳 君， 李立國

(阜陽市中醫醫院針灸推拿科， 安徽 阜陽 236000)

周圍性面癱是一種急性發作的以單側面頰肌肉弛緩不收為主要表現的臨床常見病，目前大多數學者認為周圍性面癱經規范治療2至3個月仍遺留有口角歪斜、眼瞼閉合不全、鱷魚淚、面肌聯動、面肌痙攣甚至面肌倒錯、面肌攣縮等一系列癥狀的稱之為頑固性面癱[1-4]。目前針對頑固性面癱的西醫采用營養神經、肉毒素、外科手術等手段[5-7]，療效差強人意。中醫多采用針刺、艾灸、拔罐等手段治療，但存在治療時間長、難度大、療效不穩定等劣勢[8-9]。本研究通過中西醫結合治療，在常規針刺基礎上，利用穴位注射和面部推拿方法，研究翳風穴注射甲鈷胺并配合面部推拿對頑固性面癱的臨床療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2019年8月-2021年6月阜陽市中醫醫院針灸推拿科治療的60例頑固性面癱患者,按照隨機數字表法將60例患者分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男性患者15例,女性患者15例；年齡在20～60歲，平均年齡(41.33±11.85)歲；病程2～10個月，平均病程(5.37±2.06)個月，對照組男性患者16例,女性患者14例；年齡(21～60)歲，平均年齡(39.9±10.34)歲；病程3～10個月，平均病程(4.90±1.54)月。西醫診斷標準參照《中國特發性面神經麻痹診治指南》[10]；中醫診斷標準：①參照《針灸治療學》[11]關于周圍性面癱的診斷；②符合頑固性面癱診斷：周圍性面癱經規范治療2～3個月仍遺留有口角歪斜、眼瞼閉合不全、鱷魚淚、面肌聯動、面肌痙攣甚至面肌倒錯、面肌攣縮等一系列癥狀。納入標準：①符合以上診斷標準;②年齡18～60歲且自愿參加本研究；③病程大于2個月；④簽署知情同意書。排除標準：①經診斷為腮腺炎、腮腺腫瘤、腦外傷、顱內腫瘤、腦出血、腦梗死等相關疾病引起的周圍性面癱的患者；②18歲以下及60歲以上；③對本研究不耐受者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤合并有全身嚴重系統性疾病或嚴重的心腦血管疾病。兩組在性別、年齡、病程等差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審核(ZY-2019-08)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 盲法實施由于針刺治療的特點，臨床研究中很難做到完全的雙盲，為了盡可能的盲法實施，試驗研究過程中針灸推拿醫生、臨床療效記錄者和統計員三者相互分離，對針灸推拿醫生和臨床療效記錄者施盲，使針灸推拿醫生及臨床療效評價者均能在不知道分組的情況下進行評分，保證試驗的盲法的實施。

1.3 樣本量估算樣本量的估算參照《醫學統計學》[12]中的相關內容，公式：n=2×{(Zα+Zβ)×σ/δ}2。根據前期預實驗研究、參考相關質量較高的臨床研究[13]及個人的臨床經驗所歸納總結的數據代入公式計算出兩組樣本量為54例。但考慮臨床試驗過程中會有部分病例因某些原因導致終止或脫落，因此增加樣本量，并考慮到人力、物力、財力等的方面限制，最終實際納入60例患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 對照組的常規針刺針灸處方及針刺操作參考《針灸治療學》[11]；本研究中均統一使用華佗牌一次性平柄針直徑0.30 mm×40 mm。取穴：合谷穴(健側)、患側的地倉穴、頰車穴，太陽穴、翳風穴、陽白穴、四白穴、顴髎穴、牽正穴。配穴：味覺減退配足三里；聽覺過敏配陽陵泉；抬眉困難配攢竹；鼻唇溝變淺配迎香；人中溝變淺配水溝；頦唇溝歪斜配承漿；流淚配太沖；操作：治療過程中頰車透刺地倉，陽白穴(向魚腰穴方向)與皮膚角度呈15°平刺進針深度0.5～1.0寸；攢竹穴(向睛明穴方向)與皮膚角度呈45°斜刺進針深度0.5～0.8寸；其余穴位均與皮膚角度呈90°直刺進針深度0.5～1.5寸；足三里用補法，合谷、太沖用瀉法，其余穴位均采用平補平瀉手法，針刺時間為30 min。療程：10次為1療程，共治療個2療程。

1.4.2 觀察組 在對照組的基礎上，使用1 mL一次性使用無菌注射器帶針(蓮花醫療用品有限公司生產)，抽取甲鈷胺注射液[衛材(中國)藥業有限公司制造，國藥準字H20174048，生產批號：190314A，規格1 mL：0.5 mg] 1 mL，翳風穴用75%乙醇消毒，直刺進入穴位1.5 cm，為防止刺入血管，注射器應先回抽無血液后，緩慢注入1 mL，注入后患者可感覺到翳風穴酸脹感，注射完畢拔出針，立即用無菌棉簽進行按壓3 min。推拿治療：患者取仰臥位，醫者位于患者頭側，使用紅花油均勻涂抹在患側面部，醫者用拇指的指腹緊貼患者皮膚，稍用力左右或上下往返，從患者印堂與神庭的前正中線抹至患側鬢角，并從眉毛向上抹至前發際線，頻率為100～120次/min，時間為5 min；醫者用拇指的偏峰施術于眼周，沉肩垂肘，以腕關節懸屈，運用腕間的擺動帶動拇指關節屈伸，輕重交替，持續不斷的作用在患者眼周攢竹、魚腰、太陽、球后、四白穴，頻率為120～160次/min，時間為3 min；次使用拇指橈側緣從顴髎、四白、頰車、上迎香穴向地倉做單一的直線方向推動，頻率為200～220次/分，時間為5 min；再次以雙手大魚際在患側口輪匝肌、咬肌、顴大肌、顴小肌、頸闊肌按揉，以患者適宜為度，約5 min。療程：10次為1療程，共治療2個療程。

1.4.3 觀察指標 采用Sunnybrook面神經評分[14]：多倫多評價系統面神經評定系統包含隨意運動評分、靜態評分和聯動評分。最后得分為隨意運動得分-靜態評分-聯動評分。多倫多評價系統面神經評分從0～100分，0分表示面癱程度最嚴重，100分表示正常。面部殘疾指數(Facial disability index，FDI)量表[15]：FDI量表包含軀體功能(FDIP)評分及社會生活功能(FDIS)評分。軀體功能評分為正向評分，分值越高表示效果越好，社會功能評分為負向評分，分值越低表示效果越好。

1.4.4 療效評價標準 參照周圍性面神經麻痹的中西醫結合評定及療效標準(草案)[16]進行判定。將患側抬額、皺眉、閉眼、聳鼻、患側面肌肌力等10個功能進行評分，每個功能評分分為5個等級，分別為10分、7.5分、5分、2.5分、0分。總分0～100分，分值越高功能越好?？偡止卜譃?個等級：Ⅰ級為正常 (100分) ；Ⅱ級為輕度功能障礙 (大于75分，小于100分) ；Ⅲ級為中度功能障礙 (大于50分, 小于75分) ；Ⅳ級為較嚴重功能障礙 (大于25分, 小于50分) ；Ⅴ級為嚴重功能障礙 (小于25分, 未到0分) ；Ⅵ級為完全麻痹 (0分) 。痊愈：評分滿分；顯效：評分達到II級；好轉：由Ⅳ～Ⅵ級經治療后改善為Ⅲ級；無效：經3 個月治療(本研究治療20 d)仍停留在Ⅳ級以上(小于50分)。

2 結果

2.1 兩組患者臨床有效率比較兩組治療后，觀察組總有效率(76.7%)高于對照組總有效率(33.3%)，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者臨床有效率比較

2.2 兩組患者Sunnybrook面神經評分比較治療前，兩組患者Sunnybrook面神經評分比較差異無統計學意義；治療后，觀察組Sunnybrook面神經評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者Sunnybrook面神經評分比較分)

2.3 兩組患者FDIP和FDIS評分比較治療前，兩組患者FDIP和FDIS評分比較差異無統計學意義；治療后，與對照組比較，觀察組FDIP和FDIS評分均顯著降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 觀察組和對照組治療前后FDIP和FDIS評分比較分)

3 討論

周圍性面癱屬于祖國醫學中所述“口僻”等范疇，發病原因多為正氣虧虛，感受外邪，營衛失和，而致經脈、經筋失養，進而導致面部肌肉弛緩不收，發為本病。頑固性面癱多因失治、誤治或面神經損傷嚴重，遷延日久，久病必虛，久病必瘀，虛實夾雜導致面癱后期的復雜癥狀。穴位注射療法是在經絡、腧穴或阿是穴的基礎上, 注射一定量的藥物,從而用來治療疾病的療法[17]，是針刺技術與藥物相結合的一種技術，臨床應用十分廣泛。研究表明穴位注射藥物具有一定的放大作用，療效高于肌肉注射且起效更迅速，在一些臨床研究中得到證實[18-19]。翳風穴為手少陽三焦經腧穴，經脈循行：“其支者……至目銳眥”?！夺樉募滓医洝罚骸翱谄Р徽?，翳風主之”。翳風穴又為手足少陽之會，膽經循行過目銳眥及耳后，通過針刺對該穴進行刺激，可通調少陽經氣，調和氣血，使經脈、經筋得以濡養，加快面部肌肉功能的恢復。西醫認為周圍性面癱的發生多因發育異常、病毒或細菌感染、面神經及鄰近腫瘤等原因導致面神經的水腫，且面神經在狹窄的骨性管道中，因此更容易加重面神經的局部缺氧、炎癥反應及神經的脫髓鞘[20]。有研究表明針刺翳風穴能夠改善面神經的血液循環，幫助面神經的恢復[21-23]。甲鈷胺作為臨床中常用到的營養神經藥物，能夠改善神經的脫髓鞘過程，也有研究顯示甲鈷胺能夠改善局部的血液循環[24]。本研究通過甲鈷胺注射直刺翳風穴，使針尖精準抵達莖乳孔附近, 然后將藥液注入翳風穴周圍, 讓面神經主干持續浸于藥物之中,另在藥液的壓力下，使穴位能夠得到持續的刺激，不僅可更持久的發揮腧穴特性，同時甲鈷胺能更好的發揮并參與到受損神經纖維細胞修復的過程中，改善局部組織的血液循環，加快面神經的恢復，從而有效的改善面神經功能。

推拿在面癱疾病中的治療中具有廣泛的應用能夠改善面神經的血液循環，促進面神經的修復，改善面神經功能[25-28]。有研究表明，面癱病的經筋結聚多于面部顴部和下頜部[29]。本研究通過按揉顴大肌、顴小肌及應用一指禪偏鋒推法從顴髎、四白、頰車、上迎香推至地倉，放松患側面部的筋結點，從而改善患側面肌痙攣、攣縮，緩解患者面部板滯不舒。本研究發現在患者的降下唇肌、降口角肌、頦肌與頸闊肌在頦部的肌肉附著點亦多出現筋結點，此處在臨床中易被忽視，按揉此處放松筋結點，能夠進一步改善患者口角歪斜的癥狀。

本研究結果顯示，在常規針刺的基礎上，予以患者甲鈷胺穴位注射聯合面部推拿，總有效率優于常規針刺。提示：甲鈷胺穴位注射聯合面部推拿能夠有效地減輕頑固性面癱患者的抬額、皺眉、閉眼、聳鼻、患側面肌肌力等功能。甲鈷胺穴位注射聯合面部推拿后，能夠有效地改善患者的Sunnybrook面神經評分、FDIP評分及FDIS評分。提示：甲鈷胺穴位注射聯合面部推拿后，能夠改善患者的面部表情肌功能，并提高患者的社會生活質量，改善患者的軀體化障礙，能夠一定程度上緩解頑固性面癱帶給患者的焦慮、抑郁。

綜上所述，甲鈷胺穴位注射聯合面部推拿能夠有效的改善頑固性面癱癥狀，減輕軀體化障礙，提高社會生活質量。