快速康復外科路徑用于老年股骨轉子間骨折患者的療效

陳 湉， 廖興志 ，喬 燕， 劉宇芳

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院麻醉科， 江蘇 無錫 214044)

股骨近端閉合復位髓內釘內固定術(PFNA)是針對轉子間骨折研制的一種新型微創生物學固定術，因其獨特的主釘設計，使其更容易插入髓腔，填壓骨質，保留骨量，減少對髓腔血運的過度破壞，此種手術切口小，操作簡單，術后恢復快，更適用于骨質疏松的老年患者。隨著我國人口老齡化的局勢，股骨轉子間骨折的發生有上升趨勢[1-2]。醫療技術的發展和骨科器械的研發，PFNA內固定術越來越廣泛地用于老年股骨轉子間骨折。近年來， 快速康復外科(ERAS)理念已逐步應用于醫學領域的多個學科，但對于骨折創傷內固定術尚未制定路徑管理指南。本研究將ERAS管理路徑用于老年PFNA內固定術，以探討其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月-2022年3月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院骨科128例PFNA內固定術老年患者，其中男性68例，女性60例，年齡65～79歲，ASAⅡ～Ⅲ級。納入標準：(1)年齡>65歲；(2)新鮮的股骨轉子間骨折；(3)擬行股骨近端閉合復位髓內釘內固定術患者。排除標準：(1)陳舊性骨折；(2)病理性骨折；(3)開放性骨折；(4)控制不良的基礎性疾病；(5)手術依從性差；(6)合并精神神經疾患。按圍術期管理方式不同，分為ERAS組與對照組，各64例。其中，ERAS組，男性34例，女性30例，平均年齡(71±6)歲，對照組，男性32例，女性32例，平均年齡(69±7)歲。骨折分型：按照Evans-Jensen分型，ERAS組Ⅰ型22例，Ⅱ型21例，Ⅲ型8例，Ⅳ型7例，Ⅴ型6例。對照組Ⅰ型18例，Ⅱ型20例，Ⅲ型14例，Ⅳ型10例，Ⅴ型2例。兩組患者一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法ERAS組采用快速康復外科路徑對術前評估、術前準備、術中管理、麻醉方案、術后鎮痛和功能鍛煉進行優化,對照組采用常規治療路徑。對照組圍術期處理采用常規治療方案：(1)由骨科醫師接診，詢問病史，根據患者是否存在需要調控的系統性疾病，請相應專科醫師會診。根據會診結果對基礎疾病進行對癥處理，待病情平穩由麻醉醫生術前訪視評估手術風險后擇日手術。(2)術前常規禁食8 h，禁水6 h。(3)麻醉方法為單一全身麻醉，術中對裸露皮膚采用傳統棉被保溫，手術方式股骨近端閉合復位髓內釘內固定術。全麻蘇醒后，拔除氣管導管，送至PACU觀察，達到出室標準，送回病房。(4)回至病房后立即給予COX-2抑制劑鎮痛，出現爆發痛，給予曲馬多30 mg肌注治療。(5)術后6 h可飲清水，逐漸半流食。(6)術后24 h皮下注射依諾肝素，康復鍛煉由病房護士進行口頭宣教，囑家屬或陪護人員幫助患者進行關節、肌肉的活動，以患者主觀意愿為主，不做定量要求。ERAS組圍術期處理采用快速康復外科路徑 ：(1)骨科醫師接診后，立刻聯合老年病科、麻醉科，進行團隊干預，進行系統評估，24 h內討論并制定出合理的手術治療方案，常規時間內盡快實施手術。(2)由病區醫護人員進行營養風險篩查，根據個體情況進行營養干預，制定營養治療計劃，為術后準備。(3)術前禁食6 h，術前2 h口服碳水化合物，容量根據患者自身感受，不超過400 mL。(4)麻醉方法選擇全身麻醉聯合區域神經阻滯，全身麻醉為靜吸復合，區域神經阻滯是在超聲引導下于患側髂筋膜間隙注入0.375%羅哌卡因40 mL,手術方式股骨近端閉合復位髓內釘內固定術。全麻蘇醒后，拔除氣管導管送入麻醉后監測治療室(PACU)，達到離室標準，送回病房。(5)鎮痛采用多模式，麻醉誘導前使用長效局麻藥進行神經阻滯，術前由麻醉醫生給予酮咯酸丁三醇30 mg進行超前鎮痛，術畢切口給予浸潤麻醉，回至病房立即靜脈給予COX-2抑制劑，視覺模擬評分法(VAS)評分低于3分。(6)術后2 h可飲清水，根據術前營養風險篩查，決定是否采用腸外營養方案。(7)護理人員每日對腰骶、足跟部進行壓瘡檢查，術后24 h，皮下注射低分子肝素鈣、應用下肢氣壓泵，囑患肢抬高，以消除水腫，患者在床上進行屈伸、直腿抬高、股四頭肌收縮，踝泵功能鍛煉。鼓勵患者循序漸進，每日由護理人員記錄完成情況。

1.3 觀察指標(1)圍術期情況：比較兩組患者等待手術時間、手術時間、術中出血量、術中舒芬太尼用量、蘇醒時間、PACU停留時間、住院時間、和住院費用。(2)圍術期血糖、C反應蛋白水平：術日清晨空腹，術后1 、3 、5 d,清晨空腹，抽取外周靜脈血5 mL,分別測血糖、C反應蛋白。(3)圍術期血清IL-6、TNF-α情況：術日清晨空腹，術后1、3、5 d清晨空腹，抽取外周靜脈血5 mL分離血清靜置，低溫保存，采用 ELISA 法檢測IL-6、TNF-α水平。(4)術后恢復情況：比較兩組患者術后24 h VAS評分，惡心嘔吐、寒顫情況，患者及家屬滿意度。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況比較ERAS組患者等待手術時間短于對照組，術中舒芬太尼用量少，蘇醒時間、PACU停留時間、住院時間均短于對照組，住院費用少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術期情況比較

2.2 兩組患者圍術期血糖、C反應蛋白水平比較兩組患者術前血糖、C反應蛋白水平相當，術后不同時點均較術前有所升高，組內比較差異有統計學意義(P<0.05)。ERAS組血糖水平術后3 d已開始回落，并于術后5 d恢復至術前水平，C反應蛋白術后5 d雖未恢復至術前水平，但升高幅度低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者圍術期血糖和C反應蛋白水平比較

2.3 兩組患者圍術期免疫炎性指標比較兩組患者術前IL-6、TNF-α水平相當，術后不同時點均較術前有所升高，組內比較差異有統計學意義(P<0.05)。ERAS組血清IL-6、TNF-α均于術后3 d開始回落，且術后5天已較術前水平低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者術后恢復情況比較與對照組比較，ERAS組術后24hVAS評分低，惡心嘔吐、寒顫發生率低，滿意度高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者圍術期血清IL-6、TNF-α水平比較

表4 兩組患者術后恢復情況比較

3 討論

股骨轉子間骨折是髖部骨折的常見類型，好發于老年人，研究表明手術治療優于保守治療[3]，PFNA可以作為首選治療方案[4]，如能在入院后48 h內完成手術，則明顯降低并發癥，提升治療效果[5-6]。在ERAS的優化環節中，雖然沒有明確規定具體的手術方式，但是精細微創的術式才是其核心，才能從根本加速患者康復，減少術中出血，縮短手術時間。PFNA能明顯降低手術創傷[7-8]。本研究結果顯示，ERAS組手術時間與對照組手術時間差異不明顯，未見因手術操作不當引起的骨折失效情況。提示PFNA適用于老年股骨轉子間骨折，這與已有相關研究結論一致[9-10]。

本研究中，首先為患者提供個體化治療方案，避免會診、轉診造成的延長治療及等待手術時間。老年人多合并心腦血管及呼吸系統等基礎疾病[11]，多學科聯合及時進行干預，能夠減少等待時間，提高手術效率。已有研究顯示，團隊合作模式能夠縮短手術準備時間，提升手術安全性[12]。本研究得出相同的結論，充分顯示團隊合作模式的優勢。

加速康復外科方案推薦術前2 h口服碳水化合物的飲品≤400 mL對全麻患者安全[13]，術前2 h口服碳水化合物，有利于維持內環境，促進患者康復[14-15]。本研究納入的患者，年齡均大于65歲，鑒于老年人胃腸動力原因，且沒有床旁超聲進行實時監測，故術前2 h單次飲用量不宜過多，以緩解口渴感為宜。術后血糖監測，發現ERAS組雖較術前有所升高，但與對照組比較升高幅度小，且很快恢復至術前水平。

疼痛不僅是術后的早期并發癥，對于骨折患者，疼痛貫穿于始終，如不能對其進行及時有效的控制，會導致患者應激狀態延長，嚴重限制術后功能鍛煉，增加術后并發癥，甚至誘發老年患者瞻望發生[16]。本研究采用多模式鎮痛的方法，術前區域神經阻滯，長效局麻藥能夠阻斷痛覺傳導至術后24 h，麻醉前采取超前鎮痛，術畢時切口浸潤麻醉，術后及時給予COX-2抑制劑，ERAS組能明顯降低術后VAS評分，提高患者滿意度。適度的炎性應激反應，對機體具有保護作用，過度應激，不利于患者康復,IL-6和TNF-α參與機體的炎癥反應和免疫應答，是兩種經典的炎性指標，其絕對值在一定程度上反映了創傷的程度，不同時期的變化預示了術后恢復情況。有研究結果顯示老年髖部骨折后血液中IL-6持續升高，甚至可達到1年[17]，這種升高的炎性因子可導致高死亡率和嚴重的并發癥[18]。本研究ERAS組術后血糖、C反應蛋白水平、IL-6和TNF-α較術前有所增高，但與對照組比較增高不明顯，且于術后3 d至5 d逐漸降低，這與汪春良等[19]研究結果一致。

術中管理方面， ERAS指南明確建議應盡可能采用區域神經阻滯技術代替阿片類鎮痛藥物[20-21],目前神經阻滯技術已經廣泛應用于臨床麻醉。本研究中，ERAS組采用全身麻醉聯合區域神經阻滯的方法明顯優于對照組，減少術中阿片藥物用量，提高蘇醒期質量，減少術后惡心嘔吐發生率。體溫保護對老年患者十分必要，患者核心溫度低于36℃，被定義為低體溫[22]。在外科手術中，會有不同程度的低體溫發生[23]。老年人自身對體溫的調控能力低[24]，術中更容易出現低體溫現[25]。本研究中，ERAS組采用綜合性體溫保護，與對照組比較明顯降低患者術后寒顫，減少患者在PACU的停留時間。有研究表明，低體溫是手術并發癥的獨立危險因素[26]。由圍術期低體溫造成的不良事件越來越受到廣大學者的關注[27-28]，包括術中出血量增加[29], 凝血功能障礙等。有研究指出，體溫保護能減少術中出血[30]。本研究兩組患者術中出血量比較無明顯差異，可能與患者術前狀態，骨折分型與復位情況有關。

ERAS理念旨在優化圍術期的各個環節，降低患者應激性，促進患者快速康復。有研究證實，此種臨床路徑用于老年髖部骨折手術，具有明顯優勢[31-32]。本研究通過術前多學科聯合干預，減少禁食水的時間，術中優化麻醉管理方案，綜合性體溫保護，多模式鎮痛等方法，降低患者應激狀態，為快速康復提供了有效方案。同時也存在不足和局限性，如缺少康復科醫生的指導，沒有一個完善的康復方案。

綜上所述, ERAS用于老年股骨轉子間骨折患者能夠明顯縮短手術等待時間，提高患者舒適度及滿意度，減少術后并發癥，促進患者康復，減輕患者及家屬的心理及經濟負擔，緩解社會壓力，臨床應用及推廣價值較高。